Formulario 3: Informe de Investigación de Accidente o Incidente - --' (del Jefe de Grupo o

del Profesional de Seguridad Industrial)

12 Cargo:
1.6 Grupo de Trabajo:
1.3 Labor que realizaba al producirse el accidente:
1.7 Fecha en que ocurrió el accidente:
1.4 Tiempo de Servicio:
Hora:
108 Fecha de recepción de informe:
En la inst I En el Aro de Trab I En la Ocup Act
2.1 Parte del cuerpo lesionada:
2.5 Parte de la propiedad dañada:
202 Naturaleza de la lesión:
2.6 Naturaleza del daño:
203 Objeto, sustancia, fluido, herramienta, etc., que
causó la lesión:
2.3 Persona, ente, sustancia, fluido, etc., que
causó el daño de la propiedad:
2.4 Persona con más control sobre 2.3 :
2.4 Persona con más control sobre ,2.7 :
,;).
Muerte O
302 Atención suministrada:
Primeros auxilios O Enfermeria O Clinica O
3.5 La propiedad debió ser:
Reparada O Sustituída O
3.3 Tiempo que dejó de trabajar el accidentado:
306 Tiempo de paralización del proceso industrial:
,;)0

e repencJOn:
Ocasional O
Frecuente O
Si es necesario use otra hoja
uyeron mas
Si le hace falta espacio. utilice otra hoja
''')(1
'.
PREVENCION y SEGUIMIENTO

6.1 ¿Qué medidas correctivas se han tomado o se tomarán para evitar su repetición?

Si le hace falta espacio. utilice otra hoja

6.2 Para hacer el seguimiento de la ejecución de las medidas correctivas. utilice el formulario 4 que se
encuentra en esta misma página.
7.1 Investigado por: 7.2 La investigación
Firma: se inició el
Nombre
finalizó el
:
 7.3 DISTRIBUCION:
Original: Profesional de seguridad
Copia: Jefe de Trabajo
Copia: Organismo Laboral
Formulario 4: Informe del seguimiento de la ejecución de las medidas correctivas.
A B I C D 'I E F
MEDIDA CORRECTIV A Persona que Plazo para ejecutar la medida
ejecutará la medida correctiva Fecha final de
No. Fecha que se correctiva, o sea el ejecución de la
la detectó responsable Días Hábiles Fecha Tope medida
correcti va

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