FORMULARIO N° 04

INFORME DE INSPECCIÓN PLANEADA

(Detección de Peligros)
DATOS DE IDENTIFICACIÓN
1. Empresa: Ready Mix Norte S.A. 2. Planta: ESCONDIDA
3. Lugar Inspeccionado
4. Equipo o Elemento Inspeccionado:
6. Hora
7. PELIGROS DETECTADOS
Item N°1 Clase de Peligro: A B C
Peligro Detectado:

Acciones Tomadas o Recomendadas:

Nombre y Firma del responsable de tomar medidas correctivas:

Fecha ejecución de medidas correctivas:
Item N°2 Clase de Peligro: A B C
Peligro Detectado:

Acciones Tomadas o Recomendadas:

Nombre y Firma del responsable de tomar medidas correctivas:

Fecha ejecución de medidas correctivas:
Item N°3 Clase de Peligro: A B C

Peligro Detectado:

Acciones Tomadas o Recomendadas:

Nombre y Firma del responsable de tomar medidas correctivas:

Fecha ejecución de medidas correctivas:
Item N°4 Clase de Peligro: A B C
Peligro Detectado:

Acciones Tomadas o Recomendadas:

Nombre y Firma del responsable de tomar medidas correctivas:

Fecha ejecución de medidas correctivas:
Item N°5 Clase de Peligro: A B C
Peligro Detectado:

Acciones Tomadas o Recomendadas:

Nombre y Firma del responsable de tomar medidas correctivas:

Fecha ejecución de medidas correctivas:
Peligro Clase "A" : Condición con potencial de muerte, incapacidad permanente o daño importante a la propiedad de UF 300 ó más.
Peligro Clase "B" : Condición con potencial pe incapacidad temporal, o daño significativo a la propiedad (entre UF 30 y UF 299).
Peligro Clase "C" : Condición con potencial de 1º auxilios a las personas, o daño a la Propiedad menor a UF 30.
Nombre y firma de quien realizó la inspección:

Fecha de la Inspección:
8. REVISIÓN Y CONTROL
Se envió copia de este documento al Jefe de Área responsable del sector/equipo inspeccionado?
Se incorporaron las acciones correctivas al programa de prevención de riesgos?
Nombre y firma del Encargado de Prevención de Riesgos que revisó este informe:
Jorge Maldonado Álvarez
Fecha de revisión del informe: