DECLARACIÓN JURADA DE SALUD

Apellidos y nombres GONZALES MOROCCO JOSE LUIS

DNI/CE/Pasaporte 42434578 Edad 37

Teléfono de contacto 958155945

Domicilio Jr. TIAHUANACO Nº 606

Institución Educativa IEP ANDRES BELLO Código 1581370

Modular

Por medio de la presente, DECLARO BAJO JURAMENTO, encontrarme dentro del grupo de servidores con riesgo
vulnerable por tener:

Marque lo
Aspecto a evaluar correspondiente Observaciones:
tratado y/o controlado
SI NO

1 Hipertensión arterial refractaria X

2 Enfermedades cardiovasculares graves X

3 Diabetes mellitus X

4 Obesidad con IMC de 40 a más (*) X

5 Cáncer X

6 Asma moderada o grave X

7 Enfermedad pulmonar crónica X

8 Insuficiencia renal crónica en tratamiento con X

hemodiálisis

9 Enfermedad o tratamiento inmunosupresor X

10 Edad mayor a 65 años X

11 Me encargo de cuidar a una persona con X

factores de riesgo por el COVID-19

12 Gestación X

13 Otros (indicar) X

La información brindada en la presente Declaración Jurada es verdadera, en consecuencia, asumo la responsabilidad

que pudiera venir de la comprobación de su falsedad o inexactitud, así como la presentación de los documentos que
acrediten tal condición a solicitud del Ministerio de Salud.

Huella

Puno, 02 de diciembre del 2021 Firma ___________________________

 Ficha de sintomatología COVID-19 para el reinicio gradual de labores y/o actividades.

He recibido explicación del objetivo de esta evaluación y me comprometo a responder con la verdad.

Apellidos y nombres: GONZALES MOROCCO JOSE LUIS

DNI/CE/Pasaporte: 42434578 Número (celular): 958155945

Dirección: Jr. TIAHUANACO Nº 606

Institución Educativa: IEP ANDRES BELLO Código Modular: 1581370

En los últimos 14 días calendario ha tenido alguno de los síntomas siguientes: SI NO

1. Sensación de alza térmica o fiebre. X

2. Tos, estornudos o dificultad para respirar. X

3. Expectoración o flema amarilla o verdosa. X

4. Contacto con persona(s) con un caso confirmado de COVID-19 X

5. Está tomando alguna medicación (detallar cuál o cuáles)

X

6. ¿Ha sido diagnosticado con COVID-19 con prueba de laboratorio? X

Todos los datos expresados en esta ficha constituyen la Declaración Jurada de mi parte. He sido informado que de
omitir o falsear información, puedo perjudicar la salud de mis compañeros, y la mía propia, lo cual de constituir
una falta grave a la salud pública, asumo sus consecuencias.

Puno, 02 de diciembre del 2021 Firma: _____________________________