HEMATOLOGÍA

Pero, ¿Qué es una desviación típica?. Es una medida que sirve para indicarnos cuánto de homogénea es una
población. Cuanto mayor es el valor de la desviación típica, más dispersa es la población. 

De nuevo, ¿Que significa eso?. Quizá lo entendemos mejor trasladando el ejemplo a la medida de la altura. La media
de estatura española actual (hombres y mujeres) esta en 173 cm. Si asumimos que la desviación típica para la altura
también fuera de 15 (que no lo es), una desviación típica por encima de esta media, estaría en una altura 188 cm.
¿No te parece alto?. No es suficiente, para ser considerado “alto” intelectualmente, debes medir 2,03 cm. (dos
desviaciones típicas por encima de la media). Desde luego, este valor es bastante menos frecuente.

Y os hago un apunte. Paseando por cualquier calle todos podemos observar que nos encontramos con personas de
muy diferente altura. Pues bien, la desviación típica del valor “altura” en la población española es de 6,8% – 7% (he
encontrado versiones diferentes según el año que se tome de referencia, puesto que son valores evolutivos). Es
decir, la población es mucho más homogénea (el doble de homogénea), respecto de la altura, que respecto de la
inteligencia.

La desviación estándar (en inglés “standard deviation”; SD) es una medida de la dispersión de los datos, cuanto mayor sea la
dispersión mayor es la desviación estándar, si no hubiera ninguna variación en los datos, es decir, si fueran todos iguales, la desviación
estándar sería cero. La desviación estándar cuantifica la dispersión alrededor de la media aritmética. Informa de la media de distancias que
tienen los datos respecto de su media aritmética.

Es una medida del grado de dispersión de datos con respecto al valor promedio

 ANEMIAS:

OMS: Un paciente tiene anemia cuando su nivel de HB se ubica por debajo de 2 desviaciones estándar con
respecto a lo que le correspondería para su edad, sexo y ubicación geográfica.
Sexo en la etapa adulta: Los hombres no están sujetos a las pérdidas de HB por la menstruación, por lo tanto,
manejan de 10-15% más de HB que las mujeres.
Ubicación geográfica: tiene que ver con la presión parcial ambiental del oxígeno. Ejemplo: una persona que
vive en Mucuchies, por una caída de PO2 ambiental, ellos tiene una respuesta fisiológica, normal, y liberan sus
riñones más eritropoyetina y producen más HB.

CLÍNICA DEL PACIENTE ANÉMICO: Palidez cutáneo-mucosa acentuada, astenia, anorexia, hipoxemia,
somnolencia, ictericia si son hemolíticas, esplenomegalia si es una anemia hemolítica hereditaria, cefalea,
taquicardias (el paciente llega diciendo que tiene palpitaciones), disnea de esfuerzo, lipotimia, hiporexia.

¿QUÉ SE DEBE HACER CON UN PACIENTE ANÉMICO?

Winarobe  padre de la hematología.
- Los pacientes anémicos no son todos iguales: hay que ver en qué contexto se está presentando la anemia.
- Se hace un extendido de sangre periférica y se revisa.
- En todo paciente anémico se debe observar la clínica con la que viene acompañada la anemia.
NOTA: Existe una relación entre la morfología del glóbulo rojo y la condición con la que el paciente anémico
llega a la consulta (la clínica).
-Todo paciente anémico cuando llegue se debe observar el cortejo clínico con el cual acompaña la anemia en el
paciente, porque los pacientes anémicos no todos son iguales y por lo tanto no se deben tratar igual.
-3 parámetros de laboratorio:
1) HB VCM: Tamaño del eritrocito y es en fL
2) Hematocrito HCM: Cantidad de HB en el interior del INDICES HEMATIMÉTRICOS
3) Número de GR GR y es en pg (picogramos)
CHCM: es en %
VCM (Volumen Corpuscular Medio): Hto/Hematíes. Valor Normal: 76-96 fL
Microcítica/Normocítica/Macrocítica.
HCM (Hemoglobina Corpuscular Media): Hb/Hematíes. Valor Normal: 27-32 pg. No tiene mayor indicación
clínica.
CHCM (Concentración de Hemoglobina Corpuscular Media): Hb/Hto. Valor Normal: 32-36%
Hipocrómica/Normocrómica

HEMATOLOGÍA COMPLETA: Se divide en 3 componentes:

-GB
-GR (Número de GR, Hto, HB, VCM, HCM, CHCM)
-Plaquetas

 NOTA TALASEMIAS Y FERROPÉNICOS: En la clasificación del Dr. Winarobe, estas anemias son
microcíticas e hipocrómicas. A las anemias ferropénicas se le da hierro y se cura pero si se le da hierro al
paciente talasémico mata al paciente porque lleva a hemosiderosis y eso lleva a IC refractaria.
3% de los venezolanos son portadores de talasemia (hace 15años)

¿De qué manera con el laboratorio se puede abordar a un paciente anémico?

RDW  Amplitud de desviación eritrocitaria

Índice de anisocitosis: variabilidad de tamaño de los GR y se expresa en porcentaje. Ejemplo: 20%: de cada
100 GR que reportó la maquina se salieron del tamaño normal de los GR. VALOR NORMAL: 13%

Dependiendo del tamaño y la composición de la partícula de la sangre sobre la cual choque en ese momento el
haz de luz choque, ese haz de luz va a ser desviado y se va a reflejar sobre una pantalla que dependiendo
hacia donde lo dirige, el aparato computarizado puede discriminar que quien lo desvíe sea una plaqueta, un GR
o un GB. Los GR siempre van a caer del lado de los GR, pero habrán unos que se desvíen un poco pero no
sale de la porción de los GR y esto es el RDW.

¿De dónde sale la variabilidad de tamaño?

Médula ósea

CMP

el proceso oncogénico está coordinado por un grupo de genes  oncogenes

1) Diferenciación
2) Proliferación Funciones de los oncogenes, cumplen estas funciones de forma coordinada
3) Maduración celular

-Cuando cualquiera de ellos se lesiona aparece cáncer en cualquiera de sus expresiones

-A mayor división celular menor es el tamaño del eritrocito.

-Los oncogenes se pueden afectar por 2 cosas:

-Lesiones genéticas –> GR grandes

-Lesiones no genéticas  GR de diferentes tamaños. Lo externo que modifica la replicación celular se debe a
los cofactores que tienen que ver con la división celular (Vitamina B12, Acido Fólico)

-Si un día comes mal al otro bien tendrás GR grandes y otros pequeños y habrá un RDW alto.
-Para que se frene el aparato mitótico, se debe tener una HB intracelular guardada y por retroalimentación
negativa se frena la replicación, pero, en los pacientes por ejemplo ferropénicos y talasémicos como no tienen
una HB adecuada, esto no se frena y habrá más replicación que llevarán a tener GR más pequeños, por lo
tanto, estos pacientes tienen anemias microcíticas e hipocrómicas.

-En los ferropénicos hay un RDW muy alto (ya que la concentración de HB para frenar el aparato mitótico se
alcanza más tardíamente al no tener hierro y por lo tanto, habrá más tiempo para replicar GR)

- Talasémicos  RDW normal. Hay un desbalance en la hemoglobina que conlleva a lo mismo que en el
aparato mitótico se frene tardíamente al no alcanzar los niveles adecuados de HB para saturar este proceso.

CLASIFICACIÓN ACTUAL DE LAS ANEMIAS (1ERA)

RDW\VCM Microcítica Normocítica Macrocítica

Normal Talasemia Pérdida aguda y no ha Síndrome mielodisplásico
dado chance de que se y de las hipoplasias
pongan de manifiesto los medulares
mecanismos
fisiopatológicos de
readaptación
Aumentado Ferropénico Anemia de enfermedades Megaloblástica
crónicas
NOTA: El paciente se refiere: paciente con anemia de tales características, probable tal cosa.

CLASIFICACIÓN FUNCIONAL

-Se basa en cómo está funcionando la médula ósea:

No produzco

Produciendo y aun así hay algo que destruye los GR después que salen de la médula ósea

- Valor NORMAL de reticulocitos: 3%

-Las anemias según esta clasificación se van a basar en el número de reticulocitos y pueden ser:

1) ANEMIAS ARREGENERATIVAS:

- < 3% de reticulocitos

- La afectación es medular (si no tiene insuficiencia renal)

2) ANEMIAS REGENERATIVAS:

- > 3% de reticulocitos

-La afectación es extramedular y son de 2 tipos:

1) Inmunes

2) No inmunes: hemoglobinopatías, membranopatías, enzimas…

-Para saber si una anemia regenerativa es inmune o no se usa la prueba de Coombs:

Es una prueba inmuno-hematológica

El reactivo en la prueba de Coombs es una IgM, ésta tiene la porción Fc (fracción que se une al Ag) y la Fab
(Cada fracción Fab tiene especificidad con la porción Fc de otra Ig). Dependiendo de lo que se vaya a buscar
puede ser 2 Coombs:

1) Coombs Directo: Permite detectar Acs sensibilizando a los GR, se toma una suspensión donde se
presume está el GR sensibilizado en su superficie por una Ig, se mezcla con el reactivo de Coombs, se
incuba a 37°C para promover la reacción Ag-Ac, y donde si el GR está sensibilizado por el Ac en cada
porción Fab se va a pegar la porción Fc de la Ig y como tenía un GR hay hemoaglutinación. Es positivo
en el portador de anemias hemolíticas auntoinmunes.
2) Coombs Indirecto: Mismo principio molecular. Detecta Ac irregulares (son Acs circulantes que tiene
especficidad con un Ag eritrocitario del cual yo carezco, que no me va a causar daño pero al otro si.
Ejemplo: en las madres que son D- y el feto es D+, cuando ocurre el plazo trabnsplacentario de sangre
que es bidireccional como la mama es D- cuandos e pone en contacto con los GR del bebé desarrolla un
AntiD que circula en la sangre de la madre pero a ella no le causa problema porque sus GR son D-, pero
cuando pasa a la circulación del bebé a él si le produce daño porque sus GR son +, por lo tanto habrá
destrucción de los GR.

¿Cómo refiero a un paciente?

Refiero a paciente con anemia macrocítica e hipocrómica, RDW tal, con Coombs directo – y Coombs indirecto
-

1 ANEMIA FERROPÉNICA:

- LA HB para que cumpla su función necesita tener una estructura compleja, que está dada por 4 cadenas
polipeptídicas (2α y 2β), cada una de estas cadenas tiene un anillo tetrapirrólico que estabiliza un átomo de
hierro en la forma ferrosa (Fe+2) que es la forma metabólicamente activa, que le permite entonces
transportar el O2. La valencia del O2 es -2 y la del Hierro es +2 por lo tanto, esto le confiere neutralidad.
Todo lo que se interponga en esta estructura, llevará al paciente a tener anemia.
- La médula ósea no tiene la materia prima (Fe+2) en cantidad suficiente para producir la HB suficiente que
necesita el organismo.
- La anemia ferropénica no es una enfermedad, es un estado carencial.
- La forma Fe+2 es altamente irritativa en la mucosa.
- El déficit de él (hierro) no va a venir expresado por el descenso en los niveles de HB sino también
alteraciones en todo el organismo (por su falta en otros sistemas) porque el hierro se encuentra no sólo
formando parte de la HB.
- No hay mecanismos para eliminar el hierro absorbido, lo que hay es mecanismos para regularlo en más o
en menos.
- En la naturaleza se encuentra Fe+2/Fe+3
- El Hierro entra al organismo en forma de Fe+2 y gracias a los H+ libres en el estómago, el hierro es
transformado de Fe+2 Fe+3 y así pasa a los intestinos, una vez en el intestino se cambia otra vez de
Fe+3  Fe+2 y pasa a la sangre.
- La transferrina es la que transporta el hierro a los lugares donde se necesita.
- Una vez que ya no se necesita la Ferritina lo guarda (miocardio, hígado, musculatura estriada, bazo)
- El hierro relacionado con la producción de HB es el hierro libre (Fe+2)
Feritina  Transferrina  Fe+2
-Cuando hay déficit o carencia de Fe+2 por cesar el aporte de hierro por la dieta, la ecuación se desplaza a
la derecha
-La clínica del paciente con anemia ferropénica comienza cuando los depósitos de ferritina se agotan
(3meses) (10-12semanas).
-CLÍNICA DEL PACIENTE CON ANEMIA FERROPÉNICA: -Triada de Plummer-Vinson: anemia
ferropénica, disfagia y membranas esofágicas. Cefalea, fatiga, palpitaciones, disnea, palidez cutáneo-
mucosa, lengua lisa y pica, uñas quebradizas, mareo, heces oscuras o con sangre, coiloniquia, estomatitis
del ángulo de la boca, glositis, hipermenorrea en mujeres, dolor abdominal en la parte superior (por
ulceras), anorexia (en personas con cáncer)

MÉDULA ÓSEA: hiperplasia normoblástica.

-LABORATORIO:
1) Hierro sérico bajo
2) Ferritina baja

¿CÓMO DIAGNOSTICARLA?
1) Clínica
2) Hematología: HB , Hto VCM , HCM , RDW , Plaquetas
3) Laboratorio: Ferritina , Fe+2 sérico , proncetaje de saturación de la transferrina

NOTA: EL paciente tiene un [eritropoyetina ] y los megacariocitos en su superficie tienen receptores para la
eritropoyetina y producen más plaquetas y el paciente tendrá trombocitosis.

-¿CÓMO TRATARLO?

Sales de hierro elemental 5-6 mEq/Kg/día x 3 meses y se administra una hora antes de la comida y tratar
la causa desencadenante.

2 ANEMIA DREPANOCÍTICA:

-Anemia hemolítica crónica que cursa con características clínicas (palidez e ictérico) y de laboratorio de
anemia hemolítica.

Laboratorio: HB y Hto bajo, incremento de bilirrubina indirecta, LDH (lactato deshidrogenasa) alto,
reticulocitos alto.

-Es una anemia regenerativa

-Se hereda con carácter de codominancia: la persona que herede el gen en cualquier momento de su vida
empezará la clínica.

-2% de la población venezolana es portadora del gen drepanocítico.

-CLÍNICA: aparición de eventos isquémicos que pueden ser:

1) Agudos: Crisis drepanocíticas (crisis dolorosas, priapismo en el hombre, crisis hiper-hemolíticas, IAM,
secuestro esplénico, ECV isquémicos)

2) Crónicos: Retardo en el crecimiento y desarrollo, disfunción inmunológica (inmunosupresión).

-Desde el punto de vista fisiopatológico es desencadenada por un gen en la cadena β en la posición 6 (Glut
 Val), cambia la estructura primaria de la cadena de β globina.

-Se denomina S (HB S), cadena S

-HB 2α y 2S
-A cambios de PO2, pH y temperatura la HbS se polimeriza.

-La obstrucción en las crisis no son sólo globular sino también por depósitos de fibrina y plaquetas.

-FISIOPATOLOGÍA:

La membrana del eritrocito es exactamente igual a las membrana celular de otras células, tiene la bicapa
de fosfolípidos con las porciones hidrofilicas hacia el interior y exterior, y las hidrofóbicas en el medio, con
proteínas de transmembrana. El GR que tenga su forma de disco bicóncavo no es casualidad, eso
depende de un grupo de moléculas que están hacia la cara interior del GR que son moléculas de carácter
proteico y que constituyen el citoesqueleto, y esas moléculas van a tener la particularidad que ellas van a
interaccionar con las porciones hidrofilicas de algunos fosfolípidos de la membrana y con algunas proteínas
de transmembrana que tienen función de intercambio iónico, se pegan allí y se traen la membrana, y van a
ser las responsables de que la membrana celular se pliegue y que el GR adopte la forma de disco
bicóncavo. El mantenimiento de esa estructura molecular de la médula ósea es fundamental para que la
membrana celular pueda cumplir su función. ¿Qué es lo que pasa cuando se forman los polímeros de
la HbS? Se disrrumpen todas esas interacciones que hay entre la molécula del citoesqueleto y la
membrana celular, por eso es que cambia la forma de lo bicóncavo a forma de cambur, pero la cosa va
aún más allá, si se rompe la estructura del GR esa membrana celular ya no va a funcionar adecuadamente
tampoco. Normalmente existe un mecanismo de intercambio de fosfolípidos de la membrana de la cara
externa hacia la interna y viceversa (flip-flop) y es normal, pero al alterarse esa estructura, ese mecanismo
de flip-flop se altera, entonces, cosas que debería estar adentro comienzan a estar afuera. Se necesita que
se mantenga la indemnidad estructural para que estas proteínas de intercambio iónico puedan cumplir su
función, entonces ellas comienzan a trabajar mal, comienza a alterarse los equilibrios de iones que deben
haber entre el IC y el EC y comienza haber un flujo de H2O hacia el exterior y el GR se hace más
hipertónico en su interior, por lo tanto se incrementa las concentraciones de HbS dentro del GR, se
incrementa la probabilidad de la falciformación y se va a inducir más la disfunción de la membrana celular,
mayor deterioro iónico del GR, más presencia afuera de cosas que tenían que estar adentro. ¿Y qué
desencadena la activación de la cascada de la coagulación? Los fosfolípidos.

Lo que se induce es un estado de membranopatía inducida del GR que desencadena la aparición de otros
eventos moleculares que van a llevar al paciente a un estado de hipercoaguabilidad y por esto ellos hacen
estados trombóticos en cualquier lado del organismo y estos pacientes fallecen de esto o sino fallecen los
otros síntomas estás asociados a esto.

-¿CÓMO DIAGNOSTICARLA?

1) Clínica

2) Laboratorio (es de síndrome hemolítico)

3) Electroforesis de Hb  para confirmar la sospecha clínica.

NOTA: A nivel genético ya viene expresado el tipo de Hb que va a tener la persona después de salir del
útero de la madre.

AS: se comporta clínicamente silencioso hasta que hay factores desencadenantes.

SC: generan esplenomegalia y hacen crisis agudas de secuestro esplénico en las infecciones, necesitan
transfusiones porque se comportan como hipovolemia.

Sβ+: mueren de hemosiderosis, tienen esplenomegalia. Fallecen a temprana edad, y por IC refractaria.

SF: aumento de Hb fetal en etapa extrauterina y se comporta como AS

 SM y SN: se comportan como AS

SS: mucha morbilidad, el diagnóstico casi siempre se hace en el primer año de vida, a partir del 6to mes se
comienza a presentar la clínica. Debutan con crisis hemolíticas, anemias crónicas, ictericia y crisis
dolorosas, en los niños se ven los síndromes mano-pie (dactilitis de la articulación del hueso de la mano y
de los pies por infartos en ese punto).

SD

-¿QUÉ HACER CON UN PACIENTE DREPANOCÍTICO?

1) Hospitalizarlo

2) Colocar O2 6L por minuto: para que la HbS tenga menos chance de formar polímeros.

3) Hidratación parenteral con 0,30% ó 0,45%

4) Si viene en crisis dolorosas dar acetaminofén 20 mg/kg/día y si no responde al acetaminofén colocar

morfina.

5) Antibióticos: penicilina cristalina 100.000 U/Kg/dosis o eritromicina 30-50 mg/Kg/día.

 ¿QUÉ HACER CON UN PACIENTE QUE SANGRA?

-Para que la sangre se mantenga circulando necesita de la interacción continua de 3 factores:

1) Células Endoteliales

2) Factores de la coagulación

3) Plaquetas

De la interacción continua de estos 3 elementos entre sí, es que la sangre se va a mantener cumpliendo su
función en toda la circulación, cuando comienzan a aparecer problemas en cualquiera de ellos, aparecen los
trastornos de la hemostasia como la trombosis.

Cuando llega un paciente sangrando, lo primero que se debe observar es cómo está sangrando, no todos los
pacientes están sangrando igual, y esto tiene que ver porque:

-Los sangrados se dividen en 2 grupos:

1) SUPERFICIALES: Origen muco-cutáneo y forman parte del síndrome purpúrico y en estos están también:
petequias, equimosis, hematomas, epistaxis, metrorragia. Estos van aparecer cuando hay problemas
cuantitativos o cualitativos de las plaquetas.

2) PROFUNDOS: hemartrosis, hemorragia digestiva, hematoma, casi siempre viene de un problema

cuantitativo o cualitativo de los factores de la coagulación.

3) SANGRADOS MIXTOS: endotelio  vasculitis, que casi siempre son inmunomediadas.

1) SUPERFICIALES:
-Lo primero que se hace es pedir hematología completa

-Síndrome purpúrico aparece cuando tiene las plaquetas <20.000mm3 (problema cuantitativo)

Síndrome purpúrico con plaquetas a 180.000mm3, puede ser un problema cualitativo de las plaquetas
(tiempo de sangría)

¿Cómo se hace para saber si el problema es cualitativo? Se usa el tiempo de sangría

Tiempo de sangría: propiedad que tienen las plaquetas de formar parte de la hemostasia primaria.

Cada vez que hay una solución de continuidad a cualquier nivel del cuerpo, la primera unidad de defensa para
el cuerpo que se activan son las plaquetas, que se activan y esto es la hemostasia primaria.

¿CÓMO SE HACE EL TIEMPO DE SANGRÍA?

-Se agarra el manguito del tensiómetro, se coloca en el antebrazo del paciente, se sube a 40mmHg, se limpia el
antebrazo o el brazo, se limpia el lugar y se coloca el simplate, se hace la incisión, y en el momento que se
dispara el simplate, es el primer segundo, en el momento es que termina el sangrado, allí es el tiempo de
sangría total, el papel de filtro es para limpiar la sangre.

-SIMPLATE se usa para el tiempo de sangría. Es un dispositivo que tiene una hojilla y cuando se aprieta
tiene 2 disparadores, se dispara de forma súbita la hojilla, coloca el dispositivo sobre la piel, hace una incisión
pequeña de longitud y profundidad determinada para generar una solución de continuidad

El tiempo de sangría debe oscilar entre los 3-6 minutos

>6 minutos  las plaquetas no están funcionando bien. Y puede ser por:

1) Eventos Adquiridos  fármacos: AINES, fármacos que usan las personas que hacen ejercicio (ya que
inhiben la agregación plaquetaria). Si no hay nada de esto, se debe referir a la consulta hematológica.

2) Congénitas  hereditario

2.a) Síndrome de la plaqueta gris  Sucre

2.b) Enfermedad de Bernad Souliet  Monagas

2.c) Tromboastenia de Glamsba  Trujillo, Bocono, los Andes.

2) PROFUNDOS

-Problemas en los factores de la coagulación, ya sea cualitativo o cuantitativo.

Factor XII  XI  IX  VIII y por el factor Von Willebrang  X  responsable del paso de protrombina a
trombina y la trombina es el responsable del paso del fibrinógeno a fibrina. A su vez el factor X puede
ser activado por el factor V y el factor VII

-3 pruebas pero se solicitan 2:

1) PT: evalúa la vía más corta

2) PTT: evalúa la vía más larga

3) TT: tiempo de trombina pero no se solicita y evalúa es del X para abajo

PTT PT normal  problema del factor X para arriba

PTT normal y PT  problema del factor X para abajo

PTT PT problema del factor X

NOTA: alterado es que la diferencia sea >6seg para ambas pruebas

¿QÉ SE HACE CUANDO ESTÁ ALTERADO?

Se le pide al bioanalista que monte un PT/PTT  con corrección al 50%. La licenciada toma una muestra del
suero del paciente, lo mezcla a partes iguales con un control que ya previamente se sabe que funciona normal,
lo mezcla, se incuba a 37°C y se vuelve a repetir la prueba. Pasan 2 cosas:

1) Se corrige  trastorno cuantitativo porque si la vía no estaba funcionando y ahora sí, quiere decir que el
control tiene algo que no tiene y que al mezclarlo le permite al otro funcionar adecuadamente. Hace
diagnóstico de las hemofilias que son trastornos cuantitativos que involucran al factor VIII y al factor IX o por
deficiencia también del factor de Von Willebrang (se comporta como una hemofilia)
2) No se corrige  el problema es un trastorno cualitativo, porque si el de control funcionaba bien y al
mezclarlo ya no funciona, quiere decir que el paciente tiene algo que está haciendo que lo que antes
funcionaba bien ya no funciona. Casi siempre son moléculas de carácter de anticuerpos y casi siempre forman
parte del SÍNDROME PARANEOPLÁSICO, se ve con frecuencia en pacientes con tumores bronco-génicos,
tumores del parénquima pulmonar, tumores del colon y del estómago.

Pedirle a este tipo de pacientes:

-Placa de Tórax. –Endoscopia. –Colonoscopia

 TRASTORNOS LINFOPROLIFERATIVOS:

-Los síndromes linfoproliferativos van a ser un conjunto de entidades sumamente heterogéneas en cuanto a su
presentación clínica pero que se van a caracterizar porque tienen un origen clonal.

-Clonal: que tienen un origen único, o sea, que guarda relación con alteraciones moleculares que están
ocurriendo a nivel de los oncogenes,

-Oncogenes: Son los genes encargados de la diferenciación, proliferación y maduración celular; que ocurren
de forma simultánea.

-La mayoría de ellos se caracterizan porque cursan con adenopatías, estas adenopatías van a tener unas
características bien particulares que las van a diferenciar de otras, es que son duros y no dolorosos. Va
aumentando su tamaño hasta que él no reciba su terapia.

NOTA: Cuando se toca el ganglio reactivo infeccioso él tiene la característica de que él va a modificar su
tamaño (aumenta y disminuye), es blando y esponjoso, doloroso.

-Los linfocitos son las células en el organismo que más producen citoquinas y son las que más liberan IL-6, FNT
y prostaglandinas que van a tener un efecto directo sobre los centros termorreguladores a nivel de hipotálamo y
van a ser las responsables de la aparición de una triada que se denomina SÍNTOMAS B, que están dados por
una triada que está constituida por:

1) Pérdida de peso

2) Sudoración profusa

3) Fiebre
Donde la sudoración profusa y la fiebre son de predominio vespertina, guarda relación con el clico circadiano.

¿Cómo se organizan, como están sistematizados estos trastornos?

Se dividen en 2 grandes grupos:

1) Linfoma de Hodking
2) No Hodking

Que un linfoma sea de Hodking o no Hodking va a depender de la presencia de una célula, grande, binucleada
que parece como si tuviera ojos de búhos, es la llamada célula de Reed Sternberg, que no es más que un
linfocito B que ha sido malignizado por la acción de un virus de Epstein Bar

Tratamiento para la mononucleosis: Aciclovir a 20mg/kg/día.

1) LINFOMA DE HODKING:

Cuando se estudia la pieza anatómica de un paciente con Linfoma de Hodking se va a encontrar a la célula de
Reed Sternberg rodeada de linfocitos normales y lo que se establece entonces es una guerra de citoquinas
donde las buenas le tiran a las malas y las malas le tiran a las buenas.

Dependiendo de quién vaya ganando la batalla van a ser las variantes histológicas descritas donde:

- La primera es de predominio Linfocítico

- La segunda es la células “pilar” (creo que dice eso es que no se escucha bien) mixta
- La otra es una esclerosis nodular, ya un estadio más avanzado, es de depleción linfocitaria, donde casi
todo son células de Reed Sternberg.
NOTA: De esta manera es que el patólogo lo va a reportar. Esto es no sólo para el pronóstico sino para de
qué forma será la terapia del paciente

2) LINFOMA NO HODKING:
-Cuando se ve la pieza anatómica de una biopsia ganglionar de un paciente No Hodking, no sólo es que no
existe la célula de Reed Sternberg que es lo que lo define a él como No Hodking, sino que la arquitectura del
ganglio está totalmente distorsionada (no hay células buenas). Todo está ocupado por los linfocitos
malignos.
-Los linfomas No Hodking van a tener la particularidad clínica de que la célula maligna va a emular a su
contraparte normal, en cuanto a su comportamiento clínico y eso guarda relación con la ontogenia de los
linfocitos.
-Son de células precursoras y de células periféricas

¿CÓMO ES LA ONTOGENIA DE LOS LINFOCITOS?

-Así como hay Linfocitos T y Linfocitos B, se van a tener linfomas No Hodking T y Linfomas no Hodking B
-A nivel de los linfocitos T, ellos salen de la médula y pasan a la circulación periférica y van a entrar al timo, que
todos tenemos.
-Los linfocitos T van a ser los encargados de coordinar el sistema celular de la respuesta inmune y ellos se
transformar en CD4, CD8 y subpoblaciones…
-Hay Linfocitos T que son pre-tímicos, tímicos y post-tímicos.
-Los linfocitos B salen de la médula ósea y pasan a la circulación donde entran en una estructura que son los
ganglios linfáticos, aquí, los LB, son los encargados de la coordinación del compartimiento humoral del sistema
inmunológico. Son los responsables de la transformación del LB en células plasmáticas dentro del ganglio
linfático, pero su función como lo es la producción de inmunoglobulinas lo desarrollan como células plasmáticas.
-La célula plasmática es un LB maduro que regresa a la médula ósea y en el interior de la médula ósea es que
comienza a producir las inmunoglobulinas, las células plasmáticas no circulan en sangre periférica.
¿QUÉ OCURRE EN LA MÉDULA ÓSEA?
-Como los LB son los encargados de la producción de las inmunoglobulinas, para que pueda ocurrir una
reacción Ag-Ac debe haber complementariedad espacial entre la molécula Antigénica que dispara su
producción y el Anticuerpo. Pero como se habla de proteínas, para modificar la configuración espacial de la
porción Fab, se tiene que modificar la secuencia de aminoácidos de la porción Fab tanto de las cadenas livianas
como pesadas, pero la información genética es ADN  ARN  Proteínas.
-Para modificar Inmunoglobulina se debe modificar el ADN  ARN  Proteínas y esto es lo que está
ocurriendo en el interior de los ganglios linfáticos
NOTA: en las infecciones hay un aumento de tamaño de los ganglios linfáticos pero esto se da es porque hay
una fase de expansión clonal linfoide, se controla la infección y regresa otra vez a su tamaño normal porque ya
cumplió su función.
-El cómo ocurre el cambio de ADN en los LB para modificar la estructura tridimensional de las inmunoglobulinas
para que tenga la complementariedad espacial para que pueda interaccionar con un antígeno determinado es
objeto de una grandísima investigación hoy por hoy.
¿QUÉ ES LO QUE ESTÁ PASANDO? PARA LINFOCITO B
-Este proceso ontogénico está genéticamente coordinado por el mismo grupo de oncogenes, si ellos se
lesionan, el proceso se detiene y por eso comienzan a aparecer las linfoadenopatías.
Dependiendo de qué oncogén esté lesionado o cuáles oncogenes estén lesionados y dependiendo de qué
punto se detenga el proceso, si es capaz como LB de ser sintetizado en la Médula Ósea y no sale de la Médula
Ósea o no es capaz de entrar a los ganglios linfáticos, se obtiene una LEUCEMIA LINFOBLASTICA.

NOTA: LAS LEUCEMIAS SON LAS CELULAS PRECURSORAS

NOTA: Leucemias y Linfomas son todos LINFOMAS pero por convencionalismo internacional los separan pero
todos son linfomas.

-Si se entra al ganglio linfático y se queda en la periferia y no es capaz de alcanzar el folículo será un linfoma
No Hodking del ganglio
-Si entra al folículo y no madura pero será folicular
-Si llega al centro germinal y no sale será un inmunoblasto
-Si ya es capaz de sintetizar cadenas livianas solamente será un anaplásico
-Si es capaz sólo de sintetizar cadenas pesadas será una leucemia linfoide crónica
-Si nada más tiene capacidad de sintetizar IgM será una macroglobulina de Waldeyer
-Si es capaz de entrar médula ósea y transformarse en célula plasmática pero no muere, será un mieloma
múltiple.

-Cada una de las células se va a comportar de una manera diferente porque el LB en el proceso ontogénico
tiene un comportamiento diferente, por lo tanto, el linfocito maligno emula a su contraparte normal en cuanto a
la presentación clínica entonces en unos habrá leucopenia, otros leucocitosis, en unos habrá adenopatías y
otros no, en otros se dañan los huesos y los riñones dejan de funcionar, otros están inmunosuprimidos, otros
tienen hepato-esplenomegalia porque el LB normal en ese momento ontogénico tiene una función y un
comportamiento determinado y el malo emula al bueno en cuánto a lo que hace. De manera que si tiene el
paciente con la adenopatía, hay que ver en qué contexto se presenta dicha adenopatía.

NOTA: al no ser tumores sólidos (Hodking y No Hodking), deben ir es al HEMATÓLOGO no al oncólogo,

porque son tumores hematopoyéticos.

¿CÓMO SE HACE LA ORIENTACIÓN DIAGNOSTICA DE UN PACIENTE QUE LLEGUE CON LINFOMA?

1) Clínica: adenopatía, síntomas B
2) Laboratorio: las citocinas van a tener efectos en otros organismos, qué se busca en el laboratorio:
manifestaciones indirectas si están aumentadas.
-Aumento de la VSG (velocidad de sedimentación globular)
 -Aumento de la proteína C reactiva (PCR): se produce en el hígado como respuesta a la IL-6.
-IL-6 va a ser inductora de una mauyor actividad de la reabsorción ósea por parte de los osteoclastos,
por lo tanto muy frecuente que estos pacientes tengan hipercalcemia
-Si se habla de un Linfoma No Hodking de células B, muy frecuentemente se tiene aumento de las
globulinas. La relación Albumina/Globulinas se altera y predominan las globulinas
-Puede tener las proteínas totales normales
-Puede haber proteinuria de cadenas livianas, ya que las cadenas livianas de las Ig se filtran a través
del glomérulo renal.
-Como se habla de una célula maligna, como mecanismo de selección natural, éstas tienen una gran
carga metabólica por lo tanto, desarrollan una alta capacidad de sintetizar LDH para degradar más
glucosa y producir más ATP. Aumento de LDH

¿QUÉ SE HACE CON ESTOS PACIENTES?

1) Referirlo al cirujano para que le tome una biopsia en bloque. El ganglio que se sospeche que sea
patológico no se debe punzar. LOS GANGLIOS LINFATICOS NO SE PUNZAN, SE ABREN Y SE
TOMA LA PIEZA ANATÓMICA EN BLOQUE, porque el Dx definitivo de un linfoma sigue siendo
histológico (necesita de 50-60 cortes).
2) Después de tener el resultado del patólogo se debe hacer un estudio tomográfico con contraste
desde la cabeza al pie, para definir por imagen la presencia o no de las masas adenopáticas y si está
presente qué características tiene.

ESTADIOS DE LOS LINFOMAS:

ESTADÍO 1: es el compromiso de una sola región ganglionar independientemente de dónde está.

ESTADÍO 2: compromiso de 2 o más regiones ganglionares pero siempre del mismo lado del diafragma.

ESTADÍO 3: compromiso de regiones ganglionares independientemente de cuántas tenga pero por arriba y
por debajo del diafragma.

ESTADÍO 4: Toda afectación extraganglionar porque así será la alteración oncogenética del paciente que
hace que se acumulen los linfocitos en un lugar donde no cumplen ninguna función.

-Cada uno de ellos pueden ser A (No) o B (Si) dependiendo de si no tienen o si tienen síntomas
previos. Puede tener un solo síntoma de los síntomas B.

NOTA: Los linfocitos se acumulan es en ganglios, circulando, hígado o bazo, como tejido linfoide es donde
ellos se acumulan, no en otro sitio.

 TERAPIA TRANSFUSIONAL:

-Los Antígenos del sistema ABO. Son 3: A, B y O, posteriormente se descubre el Antígeno D del sistema Rh
que es el Antígeno eritrocitario más potente que hay.

-Los GR en su superficie tiene un sinfín de moléculas que tienen capacidad antigénica, se conocen cerca de
6.000 moléculas antigénicas en los GR, de los cuales, de los que se estudia de forma regular son los antígenos
en primer lugar el sistema ABO y el D.

-Antígeno D Rh es de carácter proteico y se encuentra como parte de la estructura de la membrana celular del
GR y está constituido por alrededor de 180 determinantes antigénicos, del cual sólo se estudia el D. es el más
inmunógeno que hay. La persona que sea D- necesita solo de la presencia de 20 GR D+ para crear anti-D de
memoria inmunológica.
-Los antígenos del sistema ABO son de naturaleza polisacárida. Son polisacáridos muy ramificados, no se
encuentran nada más en los humanos, ella se repite a nivel de todos los seres vivos que hay sobre la tierra.

-Geneticamente se hereda para sintetizar el polisacárido que determina el Antígeno A, una vez que la persona
sale del útero y se expone al medio ambiente, naturalmente desarrollará anticuerpos contra lo que el bebé no
tiene. Naturalmente desarrollará Anti-A, Anti-B y Anti-O

-Si es B: desarrollará Anti-A y Anti-O

-Si es O: desarrollará Anti-A y Anti-B

Ejemplo: Si a un paciente con Antígeno A se le coloca sangre B, lo que sucede es un desastre inmunológico
porque él naturalmente tiene Anti-B y cuando se le pasa los GR B de la bolsa, sus Anti-B se le van a pegar y va
a ocurrir una hemólisis aguda intravascular.

-Los Anti-O en la práctica a la temperatura corporal (37°C) tienen muy poca afinidad por los antígenos, por lo
tanto los Anti-O no tiene un significado clínico en la práctica. ES POR ESTO QUE A UN PACIENTE CON
SANGRE A PUEDE RECIBIR UNA SANGRE O. UN PACIENTE O SOLO RECIBE O PORQUE TIENE
NATURALMENTE UN ANTI-A Y UN ANTI-B.

PRUEBAS CRUZADAS: cada vez que se va a transfundir un paciente con concentrado globulado, al banco de
sangre hay que enviarle una muestra de sangre del paciente. El banco de sangre toma una muestra del suero
del receptor y lo mezcla con una suspensión de los GR de la bolsa que va a recibir, va a emular in vitro lo que
pasaría in vivo, si este paciente tiene algún Anti contra los que se encuentran en la bolsa y se incuba a 37°C, si
existe el anticuerpo, se va a fijar al GR, pero si le hace un reactivo de Coombs se hace patente por un Coombs
indirecto.

Esto determina que la prueba de compatibilidad sea positiva o negativa.

-Si es NEGATIVO la transfusión va

-Si da POSITIVO la transfusión no va

HEMODERIVADOS:

-Se extraen 23 componentes de cada unidad de sangre

-Cuando cualquier persona va al banco de sangre a donar, lo recibe una enfermera especializada en
hemoterapia

-El acto de transfundir a un paciente equivale a donar un órgano

-Volumen aproximado de la bolsa: 400-450 cc y es sangre total

-La bolsa de sangre comienza un viaje a través de aparatos que se tienen en el banco de sangre que van a ir
fraccionándola en diferentes componentes. Entra a un aparato de centrifugación donde por gravedad hace que
se precipite en la bolsa madre la porción forme de la sangre y quede sobrenadante, este se pasa a una
segunda bolsa y el remanente es el concentrado globular que tiene un volumen aproximado de 300-350cc
y está indicado en todo paciente que necesite incrementar de forma aguda la capacidad de transporte de O2, es
decir, en todo paciente que tenga inestabilidad hemodinámica.

Inestabilidad hemodinámica: todo paciente que esté taquicárdico, taquipneico, diferencia de la PA sistólica y
diastólica de por lo menos 20mmHg (estrechez tensional) y alteración del estado de conciencia. Tienen que
estar estos 4 elementos.
-Una unidad de concentrado globular debe ser capaz de incrementar la Hb en 1 gr/dL.

-Para los niños la unidad corresponde a 10cc por Kg, igual debe ser capaz de elevar la Hb en 1gr/dL.

¿Qué pasa con el plasma fresco?

-El plasma fresco pasa a otra máquina donde por ultra-centrifugación aparece como un sucio abajo y son las
plaquetas.

-Las plaquetas tienen 20 veces menos que el tamaño de un GR, por lo tanto, para precipitarla se necesita de un
campo gravitacional mayor.

-Lo que queda es el concentrado plaquetario: es un hemoderivado que es producto de la ultra-centrifugación

del plasma fresco o plasma rico en plaquetas, del cual se ha extraído la mayor parte de ese plasma
sobrenadante y lo que queda sólo es la porción (no sé qué dijo allí t.t) y tiene un volumen aproximado entre
30-50cc y está indicado en todo paciente que tenga sangrado atribuible a trombocitopenia severa
(<20.000 plaquetas)

-Tiene una evaluación de susceptibilidad: Las plaquetas forman parte de la hemostasia primaria. La
evaluación de la utilidad del concentrado plaquetario NO ES CUANTITATIVA ES CUALITATIVA (es decir, si el
paciente está sangrando por todos lados, las plaquetas no van a estar circulando en sangre sino que van a ir a
tapar los lugares donde la persona está sangrando.

-La dosis es 1unidad por cada 10Kg de peso y en niños recién nacidos es igual 1 unidad por cada 10 Kg
(se saca una regla de 3 con los niños)

¿QUÉ PASA CON EL PLASMA FRESCO?

-Puede llevar 2 destinos:

1) Pasar a congelación y se transforma en el plasma fresco congelado: es el componente producto del

fraccionamiento del plasma fresco del cual se ha extraído las plaquetas y va a estar constituido por el segmento
proteico de la sangre y lo que más domina son los factores de la coagulación. Se le da a todo paciente que
tenga déficits de factores de la coagulación (además de que el paciente debe estar sangrado debe tener
PT y PTT alargado). DOSIS: 1unidad por cada 10Kg de peso

-EVALUACIÓN MIXTA: laboratorio y clínica, si el PT y PTT está alargado después de transfundir el paciente,
estos deben normalizarse, si no están normales por lo menos deben ir hacia la normalidad. CLINICAMENTE EL
PACIENTE debe mejorar el sangrado o desaparecer.

2) Si se pasa a ultra-congelación (-20 en el otro era de -3 a -5°C) se transforma en CRIOPRECIPITADO

-Hay proteínas de muy bajo peso molecular que a bajas temperaturas por su condición tienen la propiedad de
desnaturalizarse, aglutinan y precipitan. Estas moléculas están representadas por el factor VIII, factor Von
Willebrang, el fibrinógeno y una proteína que se denomina fibronectina, que ayuda a la opsonización de
las bacterias por parte de los anticuerpos (promueve la interacción de los anticuerpos con los
antígenos)

-Está indicado en hemofilia A, Enfermedad de Von Willebrang, CID (Coagulación intravascular

diseminada), niños en lo reten se usan mucho por la fipronectina.

-Es 1 unidad por cada 10Kg de peso

-La evaluación es clínico y de laboratorio.

 ASPECTOS DE TIPO LEGAL QUE DIRAN ALREDEDOR DE LAS TRANSFUSIONES

--Testigos de Jehová

-“Ley de trasplante de órganos”  ley de transfusiones de bancos de sangre modificada en año 89

-Libre albedrío

-“Si es mayor de edad y no está en condiciones de decidir por sí mismo el médico está en la obligación de
tomar las medidas necesarias para preservar su vida”

-En menores de edad se comunican con la fiscalía. Juez de menores tiene la potestad de quitarles la patria
potestad temporalmente a los padres y autorizar a los médicos para tomar todas las medidas necesarias

-Adolescentes – Conciencia: “El paciente firma la orden si no quiere y debe ser firmado por sus padres también”