UNIVERSDAD DE GUAYAQUIL

FACULTAD PILOTO DE ODONTOLOGÍA

CLINICA DE CIRUGÍA BUCAL

FECHA: FICHA DE ADMISION:

1. DATOS DEL PACIENTE
Nombre: Edad: Ocupación:
Dirección: Telef:
2. ANAMNESIS
2.1 Motivo de consulta:
2.2 Historia de la enfermedad actual:

2.3 ANTECEDENTES PERSONALES

SI NO Describir lo anormal
Hábitos

Toma medicamentos
Vacunas covid
Enfermedades
sistémicas
Hemorragias previas
Alérgias
Enfermedades
infectocontagiosas
Padres viven
2.4 INTERROGATORIO POR SISTEMAS
N A Describir lo anormal
Respiratorio
Cardiovascular
Digestivo

3. EXAMEN CLÍNICO Inspección, palpación, percusión y auscultación.

3.1 POR APARATOS:
Respiratorio FR: ESTERTORES:
Cardiovascular PR: FC: T/A:
3.2 EXAMEN CLÍNICO REGIONAL: Cara.
Examen extraoral:
N A Describir lo anormal
Simetría facial
Tercios faciales
A.T.M.
Cuello

Examen Intraoral:
N A Describir lo anormal
Tejidos Blandos
Tejidos duros

5. IMPRESIÓN DIAGNÓSTICA………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
6. CONDUCTA A SEGUIR:………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
7. EXAMEN COMPLEMENTARIO:
7.1 BIOMETRIA HEMATICA

GR: GB: HB: HTCO: TC: TS: PLAQ: GLICEMIA:

Describir lo anormal……………………..……………………………………………………………………………………………………………………………………………

7.2INTERPRETACIÓN RADIOGRÁFICA…………………………………………………………………………………………………………………………………………
8. INDICACIONES PREOPERATORIAS:…………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
9. TÉCNICA QUIRÚRGICA PROGRAMADA:…………………………………………………………………………………………………………………………………..
10. DESCRIBIR EL ACTO QUIRÚRGICO:…………………………………………………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
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Fecha: Hora de inicio: Hora de terminación: Profesor responsable:

13. BIOPSIA O CULTIVO:………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

14. DIAGNÓSTICO DEFINITIVO:……………………………………………………………………………………………………………………………………………………
15. PRONÓSTICO:………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
16. INDICACIONES Y TRATAMIENTO POST QUIRURGICO:……………………………………………………………………………………………………………..
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17. CONTROL POST QUIRÚRGICO:
Fecha Procedimiento

18. CONSENTIMIENTO PARA LA INTERVENCIÓN QUIRÚRGICA

El paciente/padres del paciente (si es menor de edad): ______________________________________________________
Autorizan, que el Profesor, Dr.……………………………………….. realice la intervención quirúrgica al paciente,
tras haber sido informado de las molestias transitorias inmediatas y mediatas que aparecen después del trauma quirúrgico.

Firma de consentimiento:………………………………………………………………

20. FIRMA DEL PROFESOR: