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    UNIVERSDAD DE GUAYAQUIL

    FACULTAD PILOTO DE ODONTOLOGÍA


    CLINICA DE CIRUGÍA BUCOMAXILOFACIAL
    CÓDIGO: CLÍNICA 7-a 002

    FECHA: GUAYAQUIL,…………………………/………………………

    NOMBRE DEL PACIENTE:………………………………………………

    RP. PRESCRIPCIÓN.

    1.-……………………………………………
    1.……………………………………………

    2.-…………………………………………… 2.-
    ……………………………………………

    3.-…………………………………………… 3.-
    ……………………………………………

    4.-…………………………………………… 4.-
    ……………………………………………

    5.-…………………………………………… 5.-
    ……………………………………………

    FIRMA RESPONSABLE:………………………………………………………..

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