HISTORIA CLINICA

FECHA: HORA: H.C. Nº:

ECTOSCOPIA:

1. ANAMNESIS

Apellidos y Nombres: Edad: Sexo:

Fecha de Nacimiento: Lugar:
Religión: Raza: Estado Civil:
Domicilio: Residencia:
Teléfono:
Grado de Instrucción: Ocupación:
En caso necesario comunicar a: Parentesco:
Domicilio: Teléfono:
Acompañante:
MOTIVO DE LA CONSULTA:

ENFERMEDAD ACTUAL:

FUNCIONES BIOLOGICAS:

- APETITO:
- DEPOSICIONES:
- SED:
- ORINA:
- SUEÑO:

OPERADOR: ………………………………………………………………………………………………………………………………….
ANTECEDENTES
PERSONALES:

PATOLOGICOS:

ALERGIAS:

FAMILIARES:

SELLO Y FIRMA DEL DOCENTE

2. EXAMEN CLINICO GENERAL

2.1. PESO:
TALLA : IMC: BIOTIPO:
2.2. PIEL:

ANEXOS(CABELLO):

ANEXOS (UÑAS):

2.3. SIGNOS VITALES:

- Presión Arterial: - Frecuencia Respiratoria:

- Pulso: - Temperatura:

SELLO Y FIRMA DEL DOCENTE

OPERADOR: ………………………………………………………………………………………………………………………………….
 3. EXAMEN CLINICO ESTOMATOLOGICO
3.1.EXAMEN EXTRABUCAL
Facie:

Cráneo: Normocefalo Braquicéfalo Dolicocéfalo

Cara: Normofacial Braquifacial Dolicofacial

Tres tercios Bilateral: Perfil:

Simetría:

DOLOR
MUSCULOS DERECHA IZQUIERDA
Temporal
Masetero
Pterigoideo Interno
Pterigoideo Externo
Digastrico (vientre posterior)
Esternocleidomastoideo

ATM
TRAYECTORIA DE APERTURA Y CIERRE:

RUIDOS DE LA ATM:

PALPACION:

GRADO DE APERTURA:

GANGLIOS:

SELLO Y FIRMA DEL DOCENTE

OPERADOR: ………………………………………………………………………………………………………………………………….
3.2. EXAMEN INTRABUCAL
- TEJIDOS BLANDOS
Labios y Comisura labial:

Paladar Duro y Blando:

Carrillos:

Piso de boca:

Lengua:

Orofaringe:

Frenillos:

Saliva:

OPERADOR: ………………………………………………………………………………………………………………………………….
 ENCIA A nivel de piezas:
Normal
Falta o ausencia
Inconsistencia
COLOR
Normal
Eritematosa
Pálida
TEXTURA
Normal
Lisa
Rugosa
CONSISTENCIA
Normal
Edematosa
Fibrosa
ENCIA PAPILAR
Normal
Aplanada
Crateriforme

ENCIA:

SELLO Y FIRMA DEL DOCENTE

OPERADOR: ………………………………………………………………………………………………………………………………….
 - TEJIDOS DUROS
MAXILARES
Superior:
Inferior:

DIENTES
Numero: Color:
Forma:
Tamaño:

Diastemas:

Zonas edentulas y reborde alveolar:

Posición anormal dentaria:

Facetas de desgaste:

Línea media:

Otros:

SELLO Y FIRMA DEL DOCENTE

OPERADOR: ………………………………………………………………………………………………………………………………….
 OCLUSION
RELACION MOLAR RELACION CANINA
DERECHA: DERECHA:
IZQUIERDA: IZQUIERDA:

OVER BITE: OVER JET:

RELACION CENTRICA:

MOVIMIENTOS EXCENTRICOS:
GUIA CANINA DERECHA AUSENTE PRESENTE INSUFICIENTE
GUIA CANINA IZQUIERDA AUSENTE PRESENTE INSUFICIENTE
GUIA ANTERIOR AUSENTE PRESENTE INSUFICIENTE
DESPLAZAMIENTO EN CENTRICA
SAGITAL: VERTICAL: HORIZONTAL:
DIMENSION VERTICAL
DIMENSION VERTICAL CONSERVADO AUMENTADO DISMINUIDO
POSTURAL
DIMENSION VERTICAL CONSERVADO AUMENTADO DISMINUIDO
OCLUSAL
ESPACIO LIBRE:

SELLO Y FIRMA DEL DOCENTE

OPERADOR: ………………………………………………………………………………………………………………………………….
OPERADOR: ………………………………………………………………………………………………………………………………….
 INDICE DE HIGIENE ORAL DE O’LEARY

INDICE DE HIGIENE ORAL SIMPLIFICADO

NIVEL DE IHO:

OPERADOR: ………………………………………………………………………………………………………………………………….
 4. RESUMEN DE LA ANAMNESIS Y EXAMEN CLINICO: (Considerar resumen de lo
patológico).

SELLO Y FIRMA DEL DOCENTE

OPERADOR: ………………………………………………………………………………………………………………………………….
 5. DIAGNOSTICO PRESUNTIVO – CIE 11:

6. EXAMENES AUXILIARES

7. DIAGNOSTICO DEFINITIVO - CIE 11:

SELLO Y FIRMA DEL DOCENTE

OPERADOR: ………………………………………………………………………………………………………………………………….
 INTERPRETACION DE EXAMENES AUXILIARES
INTERPRETACION RADIOGRAFICA:

PANORAMICA (ORTOPANTOMOGRAFIA) / PERIAPICAL

INTERPRETACION DE EXAMENES DE LABORATORIO

HEMOGRAMA

TIEMPO DE SANGRÍA

TIEMPO DE COAGULACIÓN

OPERADOR: ………………………………………………………………………………………………………………………………….
 8. PLAN Y CRONOGRAMA DE TRATAMIENTO:

SELLO Y FIRMA DEL DOCENTE

OPERADOR: ………………………………………………………………………………………………………………………………….
OPERADOR: ………………………………………………………………………………………………………………………………….
 NOTAS EVOLUTIVAS

FECHA TRATAMIENTO REALIZADO FIRMA

OPERADOR: ………………………………………………………………………………………………………………………………….
 EPICRISIS

SELLO Y FIRMA DEL DOCENTE

OPERADOR: ………………………………………………………………………………………………………………………………….
 CONSENTIMIENTO INFORMADO
FECHA:
Yo identificado con DNI
(carnet de extranjería o pasaporte para extranjeros) N° he
sido informado por el Dr.
acerca de mi enfermedad, los estudios y tratamientos que se requiere.
Padezco de y el tratamiento o
procedimiento propuesto consiste en (descripción en términos sencillos)
.
Me ha informado de los riesgos, ventajas y beneficios del procedimiento,
asi como sobre la posibilidad de tratamientos
alternativos
y se ha referido a las consecuencias del no tratamiento

He realizado las preguntas que considere oportunas, todas las cuales han
sido absueltas y con respuestas que considero suficientes y aceptables.
Por lo tanto, en forma conciente y voluntaria doy mi consentimiento para
que se me realice
Teniendo pleno conocimiento de los posibles riesgos, complicaciones y
beneficios que podrían desprenderse de dicho acto.

Firma del paciente

Firma de un testigo

Firma del profesional

OPERADOR: ………………………………………………………………………………………………………………………………….