PABELLON:

HISTORIA NUTRICIONAL DE LA GESTANTE

Fecha:
NOMBRES Y APELLIDOS:……………...……………………………..…. N° Cama:
Edad:…...…………… N° DNI:……………………….. N° HCL:
TAMIZAJE NUTRICIONAL
TAMIZAJE PUNTUACIÓN TAMIZAJE PUNTUACIÓN
SARC-F ./ 10 CFS ./ 8
Interpretación Interpretación
DATOS GENERALES
ANTECEDENTES PATOLOGICOS: PERSONAL/FAMILIAR ANTECEDENTES ALIMENTARIOS y HABITOS
Enfermedad: Alergias e intolerancias:
Padres/Hermanos/Hijos: Alcohol/Tabaco:
N° de gestación Hijos vivos Agua: Activ.Fïsica
Tipos de Parto
I. EVALUACIÓN NUTRICIONAL:
1. Evaluación de la Composición Corporal:
P. Pregest.: Kg Talla: m IMC/pg: Kg/m2 INTERPRET:
P.Actual: Kg Ganan.Peso: Kg P. esperado: Kg Altura Uterina: cm
Sem.Gest.: ss FPP: PCT: mm % INTERPRET:
CB: cm CMB: cm % INTERPRETACIÓN:
2. Evaluación Bioquímica:
INDICADORES VALOR INTERPRETACIÓN INDICADORES VALOR INTERPRETACIÓN
Leucocitos (10x3/mm3) Hemoglobina
Linfocitos (%) Creatinina
RTL Albúmina
3. Evaluación Clínica:
SECTOR SIGNO CAUSA PROBABLE

4. Evaluación Dietética:
NPO NPT NE Normal Disminuido Aumentado Nauseas Vómitos Deposic……...
Consumo CALORÍAS usual:………….……...………….. Consumo PROTEÍNAS usual:……………………………..…….
5. Interacción Fármaco - Nutriente:
II. DIAGNÓSTICO NUTRICIONAL (PES):
……………………………………………………..…………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………..…………………………………………………………………………………………………………
DIAGNÓSTICO MÉDICO :
……………………………………………………..…………………………………………………………………………………………………………
III. INTERVENCIÓN NUTRICIONAL :
1. Requerimiento Nutricional:
Peso CALORÍAS PROTEÍNAS LÍPIDOS CHOs
(Kg) Cal/Kg.P Cal/día g/Kg.P g/día % g/Kg.P g/día % g/Kg.P g/día %

2. Régimen indicado:
……………………………………………………..…………………………………………………………………………………………………………
Suplementos Nutricionales indicado:
……………………………………………………..…………………………………………………………………………………………………………
IV. MONITOREO NUTRICIONAL :
1. Monitoreo Antropométríco :
FECHA
Peso actual (Kg)
Ganan/peso (g)
Interpretación
Modificado por la Lic. Elvia Q. y la Int. Gianella Machuca (UNFV) 2022.