UNIVERSIDAD CENTRAL DEL ECUADOR

FACULTAD DE ODONTOLOGÍA
FICHA CLÍNICA DE PERIODONCIA
No FICHA: …………………………………..
ALUMNO:……………………………………………………………………………..PARALELO:……………………………………
NOMBRE:……………………………………………………………………………..CI:…………………………………………………
FECHA: …………………………………………EDAD:…………………………………SEXO: F□ M □
ETNIA: C □ M □ I □ A □
ANTECEDENTES PERSONALES:
SI NO MEDICACIÓN
1. DIABETES □ □ ……………………………………………………
2. HIPERTENSIÓN □ □ ……………………………………………………
3. OSTEOPOROSIS □ □ ……………………………………………………
4. ENF.CARDIOVASCULARES □ □ ……………………………………………………
5. ENF. INFECTOCONTAGIOSAS □ □ ……………………………………………………
6. EMBARAZO □ □ ……………………………………………………
7. ALERGIAS □ □ …………………………………………………..
8. OTROS □ □ CUÁL? …………………………………………………….

HÁBITOS
1. FUMA □ □ CUÁNTOS POR DÍA…………………………………..
2. CEPILLADO □ □ CUÁNTAS VECES POR DÍA………………………..
3. AUXILIARES DE HIGIENE □ □ CUÁLES……………………………………………………
1. Ha recibido tratamiento periodontal anteriormente?
□ □
EXAMEN CLÍNICO:
SIGNOS Y SÍNTOMAS:
………………………………………………………………………………………………………………………………………………….…
………………………………………………………………………………………………………………………………………………….…
………………………………………………………………………………………………………………………………………………….…
EXÁMENES COMPLEMENTARIOS.
EX.RX. PANORÁMICA:
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………
EX. RX. PERIAPICAL (De acuerdo al criterio del tutor):
……………………………………………………………………………………………………………………………………………….……
………………………………………………………………………………………………………………………………………………….…
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
EXÁMENES DE LABORATORIO:
……………………………………………………………………………………………………………………………………………….……
……………………………………………………………………………………………………………………………………………….……
……………………………………………………………………………………………………………………………………………….…
 CI:………………………………………………… No FICHA: …………………………………..

INDICES

EFICIENCIA DEL CEPILLADO O’Leary 1972

Caras coloreadas
Índice: x 100 = %
Caras examinadas
Control N° 1

Índice……………………… FECHA:

Control N° 2

Índice……………………… FECHA:

Control N° 3

Índice……………………… FECHA:

INDICE DE SANGRADO

Puntos de sangrado
Índice: puntos examinados X 100 = %
Control N° 1

Índice……………………… FECHA:

Control N° 2

Índice……………………… FECHA:

Control N° 3

Índice……………………… FECHA:
 CI:………………………………………………… No FICHA: ………………………..

UNIVERSIDAD CENTRAL DEL ECUADOR

FACULTAD DE ODONTOLOGÍA

FICHA CLÍNICA DE PERIODONCIA

PSR

SEXTANTE1 SEXTANTE 2 SEXTANTE 3

SEXTANTE 4 SEXTANTE 5 SEXTANTE 6

CÒDIGO CARACTERÍSTICAS ACCIÓN CLÍNICA

0 Banda negra visible Motivación y Fisioterapia Oral

No hay sangrado después del sondare
no restauraciones sobrecontorneadas
No cálculo

1 Banda negra visible Motivación y Fisioterapia Oral

Sangrado al sondaje Profilaxis
No cálculo
No restauraciones sobrecontorneadas

2 Banda negra visible Motivación y Fisioterapia Oral

Sangrado al sondaje Profilaxis/Detartraje y eliminación de factores
Hay cálculo retentivos de placa
Hay restauraciones sobrecontorneadas

3 Banda negra parcialmente visible Motivación y Fisioterapia Oral

Periodontograma
Tratamiento Periodontal

4 Banda negra oculta totalmente Motivación y Fisioterapia Oral

Periodontograma
Remisión a especialidad según criterio del tutor

*Lesión de furca, recesión, movilidad

x: Diente Ausente

NOTA: Uso sonda OMS

Sondear todos los dientes
 CI:………………………………………………… No FICHA: ………………………..

DIAGNÓSTICO (Clasificación Enf. Periodontales 2018, W.W.S., A.A.P. – F.E.P.):

GENERAL: …………………………………………………………………………………………………………………………..……………

PRONÓSTICO

GENERAL: ……………………………………………………………………………………………………………………………………….

INDIVIDUAL:

BUENO:………………………………………………………………………………………………………………………………………….

REGULAR:………………………………………………………………………………………………………………………………………

MALO: ………………………………………………………………………………………………………………………………………….
 CI:………………………………………………… No FICHA: ………………………..

ACCIONES CLÍNICAS

FECHA ACCIÓN CLÍNICA VISADO CÓDIGO

Ficha clínica
PSR 0: Motivación y Fisioterapia Oral
PSR 1: Motivación y Fisioterapia Oral, Profilaxis
PSR 2: Motivación y Fisioterapia Oral
Profilaxis/Detartraje y eliminación de factores retentivos de placa
PSR 3, 4: Periodontograma
Fase sistémica
Fase Higiénica: Motivación, fisioterapia, detartraje
R/A cuadrante I
R/A cuadrante II
R/A cuadrante III
R/A cuadrante IV
Evaluación al mes: Motivación, fisioterapia, profilaxis/detartraje

Fase Correctiva:
Controles y evaluaciones posteriores
Fase de mantenimiento Motivación, fisioterapia, profilaxis/detartraje
EMERGENCIA

FECHA DIAGNOSTICO Y TTO. REALIZADO VISADO CÓDIGO

OBSERVACIONES

FECHA VISADO CÓDIGO

Aprobado por:……………………………………………………………………Firma……………………………………………………

Fecha: ………………………………………………………..C.I:………………………………………………….Código………………..