FICHA DE ENTREVISTA MÉDICA

Código: Revisión Nº: Fecha de Emisión:

PR-HSE-PRO.44 00 26.07.2017

DATOS PERSONALES
Apellidos Nombres

Fecha de nacimiento
Puesto al que postula: DNI Edad Sexo
(dd/mm/aa):
/ / Masculino Femenino
Dirección : Fecha:

Funciones Vitales
FC: ______ x min PA: ______ mmHg FR:______ x min Talla:_____mtrs Peso: _______kg Sat. O2:______ %

Antecedentes médicos de importancia:

……………………………………………………………………………………………………………………………………………
(*)Hábitos Nocivos: TIPO CANTIDAD FRECUENCIA
Alcohol
Tabaco
Droga

(*) Entrevista dirigida:

ANEMIA…………………………………………………………………………………..……….…………………. NO SI
CIRUGIA RECIENTE…………………………………………………………………....…………………………. NO SI
INFECIONES RECIENTES (ESPECIALMENTE OIDOS, NARIZ, GARGANTA)…...………………………. NO SI
PROBLEMAS CARDIACOS: MARCAPASOS, CORONARIOPATIA, ETC………....………………………. NO SI
PROBLEMAS OFTALMOLOGICOS: RETINOPATIA, GLAUCOMA, ETC…………….…….………………. NO SI
PROBLEMAS DIGESTIVOS:ULCERAS PEPTICA,HEPATITIS,ETC……………...……….……………..…. NO SI
DOLORES CRÓNICOS FRECUENTES: MIGRAÑA, GASTRITIS, ETC………………………………….… NO SI
OTRA CONDICION MEDICA IMPORTANTE………………………………………...…………………………. NO SI
HERNIAS ABDOMINALES, HERNIAS EN COLUMNA………………………………………………………… NO SI
ALERGIA………………………………………………………………………………....…………………………. NO SI
USO DE LENTES…………………………………....………………………………………..……………. NO SI
USO DE MEDICACIÓN………………………………………………………………………………………….... NO SI
FACTORES DE RIESGO
Marque con una "X" si presenta alguno de los antecedentes en mención
Obesidad IMC > =40 ( ) Enfermedad Pulmonar Crónica ( )
Asma Moderado / Grave ( ) Cáncer ( )
Hipertensión Arterial no Controlada ( ) Enfemedad Cardiovascular Grave ( )
Diabetes Mellitus ( ) Insuficiencia Renal Crónica ( )
Edad Mayor a 65 años ( ) Enfermedad inmunosupresor ( )
Embarazo ( ) Otros:__________________________ ( )
ESPECIFIQUE TIPO DE MEDICACION ACTUAL:
……………………………………………………………………………………………………………………………………………
(*)Vacunas:
Dosis Lugar Fecha de ultima vacuna
Antitetánica
Covid-19 Tercera dosis

(*)Puesto de trabajo anterior:

Presento dolor muscular o articular SI NO Especifique:
Presento dolor durante su turno SI NO Especifique:
Fue hospitalizado por dolor lumbar SI NO Especifique:

Conclusiones: ______________________________________________________________________

(*)El postulante refiere no padecer ninguna enfermedad mencionada en la presente ficha de entrevista; manifiesta encontrarse en buen
estado de salud física y mental; Se considerará dichas afirmaciones como una DECLARACIÓN JURADA DE BUENA SALUD, la  misma
que el postulante firma en señal de conformidad, en caso de falsedad se tomarán las acciones que hubiere lugar.

Firma del Postulante: ______________________________________

DATOS DEL MÉDICO

FIRMA Y SELLO
CMP:

Aprobado por:

Pagína 1 de 1
 FICHA DE ENTREVISTA MÉDICA
Código: Revisión Nº: Fecha de Emisión:
PR-HSE-PRO.44 00 26.07.2017

Aprobado por:

Pagína 2 de 1