Universidad Nacional de San

Antonio Abad del Cusco

Facultad de Ciencias de la Salud

Escuela profesional de Farmacia y

Bioquímica

PORTAFOLIO

Curso: Laboratorio de Farmacia Clinica 1 Docente:

Q.F. Isabel del Pilar Gutierrez Gongora Integrantes:
● Quispe Perlacio Gerson Martin
● Chaiña Mamani Lizeth Diana

Semestre: 2022-I

Cusco - Perú

2022
 FICHA DE CONSENTIMIENTO INFORMADO DEL PACIENTE

Fecha: …………de.................................del 2022.

Yo,...............................................................identificado con DNI N°.....................................................,con
dirección en............................................................................................................................,provincia
……………………………….. departamento de......................................................con numero de
Celular………………………………..

INTRODUCCIÓN
El seguimiento farmacoterapéutico es una práctica clínica gratuita hecha por parte del químico farmacéutico,con
su debida autorización y compromiso de forma continuada , ordenada y registrada en formatos a través de
entrevistas en visitas domiciliarias y en horarios propuestos en coordinación y colaboración con el paciente.
En la prestación de este servicio se toma en cuenta los síntomas, signos, problemas de salud y exámenes clínicos;
que permitan determinar si la medicación que está llevando es necesaria, efectiva y segura para lo cual se
requerirá de su colaboración y se le pedirá información sobre las fechas de inicio y fin del uso de los
medicamentos, dosificación, pautas,forma farmacéutica y vía de administración, médico prescriptor, etc. Con la
finalidad de poder identificar,detectar,prevenir y resolver los problemas relacionados a la medicación y mejorar
su calidad de vida, a través de un reajuste o cambio de su medicación con la autorización de su médico
prescriptor.
Manifiesto que:
1. he recibido información de forma clara y concisa,sobre la prestación de servicio de
seguimiento farmacoterapéutico
2. He contado con el tiempo y la oportunidad para realizar preguntas y plantear las dudas que poseía.
Todas las preguntas fueron respondidas a mi entera satisfacción.
3. Estoy en conocimiento que el profesional farmacéutico no va a sustituir a ningún otro profesional de
la salud en su función, sino que trabajará en equipo (no se realizará ninguna modificación directa al
tratamiento previamente establecido)
4. Estoy en conocimiento que soy libre de abandonar el servicio cuando lo estime conveniente.
5. Estoy en conocimiento que se mantendrá la confidencialidad de mis datos.
6. Estoy en conocimiento que el SFT es gratuito durante el tiempo que dure el servicio.
7. Estoy en mutuo acuerdo sobre el horario de visita y el tiempo de duración.
8. Estoy de acuerdo en realizarme las pruebas que se requieran.
9. Estoy de acuerdo con facilitar mi “bolsa de medicamentos”.
10. Estoy de acuerdo con presentar mi documentación clínica.

Doy el consentimiento de manera voluntaria y sin obligación, después de haber recibido toda
la información descrita.

Firma o huella digital del paciente Firma y sello del personal de

salud
o representante legal que informa y toma el consentimiento
DNI N°: DNI N°:

Nombre:…………………………………………………………..
Apellido: ……………………………………………………………..
 HISTORIAL FARMACOTERAPEUTICO
DATOS PERSONALES FECHA
NOMBRES Y APELLIDOS:
DIRECCIÓN ACTUAL:
TELEFONO: E-MAIL:
FECHA DE NACIMIENTO: LUGAR DE NACIMIENTO: SEXO M F
EDAD: PESO: TALLA: IMC:
OCUPACIÓN: NOMBRE DEL FAMILIAR:
ANTECEDENTES FAMILIARES

ANTECEDENTES PATOLÓGICOS DEL PACIENTE

DIAGNOSTICO ACTUAL

FUNCIONES VITALES (Opcional)

HABITOS DE CONSUMO (tabaco, café, alcohol) - FRECUENCIA

HABITOS ALIMENTICIOS Y/O DIETETICOS

EJERCICIOS FÍSICOS

PRUEBAS DE LABORATORIO (Fecha a la que corresponde el valor de la prueba)

ALERGIAS (medicamentos, alimentos)

ANTECEDENTES DE REACCIONES ADVERSAS MEDICAMENTOSAS

MEDICAMENTOS USADOS
MEDICAMENTO POSOLOGIA VIA DE MOTIVO DE FECHA FECHA DE RESPUESTA O PAUTAS OBSERVACION
(Principio ADMINISTRACION USO DE SUSPENSIO PERCEPCION AL
Activo) (Indicación) INICIO N TRATAMIENTO
(Efectividad/seguridad)

Nombres y Apellidos: …………………………………………………………………………………………………………….

Nombres y Apellidos: …………………………………………………………………………………………………………….
 HOJA DE VISITAS

Nombre del paciente: Edad:

Diagnostico: Tratamiento:

Fecha Presión Arterial Glicemia Perfil Lipídico Ocurrencias

OBSERVACIONES

QF FIRMA DEL PACIENTE

Nombre y apellidos:………………………………………………………………….
Nombre y apellidos:………………………………………………………………….
 FORMULARIO 4: PRM´S

NOMBRE DEL PACIENTE: ……………………………………………………………………………………………………………

PATOLOGIA(S): …………………………………………………………………………………………………………………………..

MEDICAMENTOS PRESCRITOS:

MEDICAMENTO RECETADO POR EL MEDICO DOSIS RECETADA

1
2
3
4
5

Observaciones: ………………………………………………………………………………………………………………….

POSIBLES PRM´S

FARMACO DOSIS OBSERVACIONES Y

ESPECIFICACIONES

PRM1

PRM2

PRM3

PRM4

PRM5

PRM6

PRM7

FIRMA Y NOMBRE ………………………………………………………………….................

 HOJA DE INTERVENCIÓN
Nombre y apellidos :

Edad Sexo: Mujer: Varón: Fecha de inicio:

Problema de Salud:

¿Qué se pretende hacer para resolver el PRM? Manifestado (Si o No)

EL PACIENTE TIENE UN ROBLEMA DE

VÍA DE COMUNICACIÓN
RESULTADO

Observaciones:

Encargado:
 RESULTADO DE LOS VALORES

PACIENTE:
PROBLEMA DE SALUD:

PRESIÓN ARTERIAL GLUCOSA PERFIL LIPÍDICO (mg/dl)

(mmHg) (AYUNAS) (mg/dl) HDL LDL Colesterol total VLDL Triglicéridos
N° N° N° N° N° N° N°
de Fecha: Valor: de Fecha: Valor: de Fecha: Valor: de Fecha: Valor de Fecha: Valor: de Fecha: Valor: de Fecha: Valor:
toma toma toma toma toma toma toma

Nombres y Apellidos: ……………………………………………………………………………………………………………………………………………

 PRUEBAS COMPLEMENTARIAS

RESULTADO DE LOS VALORES

VALORES
LABORATORIO TIPO DE PRUEBA Fecha: Valor: Fecha: Valor: Fecha: Valor:
NORMALES
Sodio (plasma) 135 a 145mEq/L
Potasio (plasma) 3.5 a 5.0mEq/L
PERFIL Cloro (plasma) 98 a 107 mEq/L
ELECTROLITICO Calcio (plasma) 8.5 a 10.5mg/dL
Fosforo (plasma) 2.5 a 4.5mg/dL
Magnesio(plasma) 1.6 a 3.0mg/dL
Bilirrubina indirecta 0,3-1,9 mg/dl
Bilirrubina directa 0-0,3 mg/dl
Tiempo de protrombina
(TP) 10-14 segundos
Aspartato de
Aminotransferasa (AST) 10 a 34 UI/l
Gamma-glutamil
PERFIL transferasa (GGT) 11-50 U/L
HEPÁTICO
Albúmina (serica) 3,4 a 5,4 g/dl
Fosfatasa alcalina
(serica) 45-115 U/L
Transaminasa glutámico
oxalacética (TGO) 17-59U/L
Transaminasa glutámico
pirúvica (TGP) 21-70U/L
Nitrógeno ureico (BUN) 6-20 mg/dl
M: 0,5 a 1,1mg/dl
PERFIL RENAL Creatinina sérica V: 0,6 a 1,2mg/dl
Ácido úrico 2,6 a 7 mg/dl
Urea 16.6 a 48.5 mg/dl
PRUEBAS Lipasa 23 a 300 U/L
BIOQUIMICAS Amilasa 30 a 110 U/L
Basófilos 0-2%
Eosinófilos 1-4%
3800000-
Hematíes 6300000mm3
M:36-47%
Hematocrito
V:38-54%
HEMOGRAMA M:12-16mg/dl
Hemoglobina
V:13-18mg/dl
Leucocitos 4000-10900mm3
Linfocitos 25-35%
Monocitos 4-8%
Plaquetas 150000-450900mm3

Nombres y Apellidos: ………………………………………………………………………………………

 HOJA DE SEGUIMIENTO NUTRICIONAL
Nombre del paciente

Edad

Sexo

Peso

Talla

Motivo del seguimiento

Fecha de inicio de seguimiento

Fecha de fin de seguimiento

Encargado/a del seguimiento

Fecha: LUNES MARTES MIÉRCOLES JUEVES VIERNES SÁBADO DOMINGO

Alimentos Porciones Alimentos Porciones Alimentos Porciones Alimentos Porciones Alimentos Porciones Alimentos Porciones Alimentos Porciones

DESAYUNO

ALMUERZO

CENA

OTROS

AGUA (Vasos)

Nombre y Apellidos:...........................................................................................................................................................
Nombre y Apellidos:...........................................................................................................................................................
 FICHA DE ADHERENCIA TERAPÉUTICA

Nombre:............................................................................... Edad…..

Comorbilidad:........................................................................

Fecha:......./….../….. Hora:..........
Tabla 1

Item Nunca Aveces Siempr

e

1) Ingiero mis medicamentos de manera puntual

2) No importa que el tratamiento sea largo, siempre ingiero mis medicamentos a la hora
indicada

3) Me hago los análisis en los periodos que el médico me indica

4) Si tengo que seguir un dieta rigurosa, la respeto

5) Asisto a mis consultas de manera puntual

6) Atiendo a las recomendaciones del médico en cuanto a estar al pendiente de cualquier

síntoma que pueda afectar mi estado de salud

7) Estoy dispuesto a dejar de hacer algo placentero, como por ejemplo, no fumar o ingerir
bebidas alcohólicas, si el médico me lo ordena.

8) Como sólo aquellos medicamentos que el médico me lo permite

9) Si el médico me inspira confianza me inspira confianza, sigo el tratamiento

10) Después de haber terminado el tratamiento, regresó a consulta si el médico me indica

que es necesario para verificar mi estado de salud

11) Cuando medien resultados de mis análisis clínicos , estoy más seguro de lo que tengo y
me apego más al tratamiento.

12) Si mi enfermedad no es peligrosas, pongo poca atención en el tratamiento

13) Cuando tengo mucho trabajo o muchas cosas que hacer se me olvida tomar mis
medicamentos

14) Cuando los síntomas desaparecen dejo el tratamiento aunque no esté concluido

15) Si en poco tiempo no dejó mejoría en mi salud dejó el tratamiento

16) Si el tratamiento exige hacer ejercicio continuo, lo hago

17) Para que yo siga el tratamiento es necesario que otros me recuerden que debo tomar
mis medicamentos.

18) Como me lo recomienda el médico, me hago mis análisis clínicos periódicamente aunque
no esté enfermo.

19) Me inspira confianza que el médico demuestre conocer mi enfermedad

20) Si se sospecha que mi enfermedad es grave, hago lo que esté en mis manos para
aliviarme

21) Aunque el tratamiento sea complicado, lo sigo

1. Control sobre la ingesta de medicamentos y alimentos (1,2,4,7,8,9,16) >5-7

2. Seguimiento médico conductual (11,13,14,15,17,20,21) >5-7 3.
Autoeficacia (3,5,6,10,12,18,19) >5-7

Nombres y Apellidos:……………………………………………………………………………..
 FICHA DE ADHERENCIA TERAPÉUTICA
Nombre:.................................................................................................... Edad:…….
Comorbilidad:................................................................................... Fecha:................
Medicamento POSOLOGÍA PAUTA 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

Mañana

Tarde

Noche

conteo

Mañana

Tarde

Noche

conteo

Mañana

Tarde

Noche

conteo

Mañana

Tarde

Noche

conteo

Mañana

Tarde

Noche

conteo

Nombre y apellido: ……………………………………………………………………………

 HOJA DE REPORTE FINAL

NOMBRES Y APELLIDOS DEL PACIENTE:

PROBLEMAS DE SALUD:

PRMS encontrados intervención resultado

PARAMETROS METABOLICOS
VALORES DE GLUCOSA (antes de la VALORES DE GLUCOSA (post-intervencion)
intervención)

Valores de presión arterial Valores de presión arterial

Valores de perfil lipidico Valores de perfil lipidico

CONCLUSIONES:

RECOMENDACIONES:

Alumno:……………………………………………………………………………………….