HISTORIA CLINICA

DR. Raúl Sosa - Titular Catedra de Semiología UNC - Hospital Transito

DATOS FILIATORIOS Nro. de H.C:

Nombre y apellido:
Edad:
Sexo:
Ocupación actual:
Nacionalidad:
Raza:
Nro. De DNI:
Fecha de nacimiento:
Domicilio Actual:
Número telefónico propio:
Familiar o Contacto:

FECHA Y HORA DE REALIZACION:

QUIEN LA REALIZA:

ANAMNESIS:

MOTIVO DE CONSULTA/ INTERNACION y OTRAS DEMANDAS:

AEA: ANTECEDENTES DE ENFERMEDAD ACTUAL

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ANAMNESIS SISTEMICA

Ocular:
O.R.L:
Cuello:
Estado Dental:
Mama:
Ginecológico
Cardiovascular
Pulmonar
Gastrointestinal
Genitourinario
Neurológico
Psiquismo
Musculo esquelético

Estado actual de las principales funciones

ANAMNESIS REMOTA
ANTECEDENTES PERSONALES Y PATOLOGICOS

ANTECEDENTES HEREDOFAMILIARES:

ANTECEDENTES TRAUMATICOS Y QUIRURGICOS:

HABITOS TOXICOS:

ANTECEDENTES INMUNOALERGICOS:

ANTECEDENTES EPIDEMIOLOGICOS:
EXAMEN FÍSICO
SIGNOS VITALES

T°: T.A: F.C: FR:

Sat O2: IMC: Diuresis diaria:

INSPECCIÓN GENERAL

Estado de conciencia:
Estado nutricional: Estado de Decúbito:
hidratación
Actitud: Facies:
Marcha: Peso: Talla:

Piel, faneras y mucosas:

TCS:
Edemas:
Lesiones y cicatrices:
Uñas:
Adenopatías:
Circulación colateral.
SOMA:

EXAMEN FISICO SEGMENTARIO

CABEZA (TAMAÑO, PUPILAS):

CUELLO:
TÓRAX:
BOCA:
NARIZ:
OIDOS:

APARATO RESPIRATORIO

Inspección; Palpación:
Percusión:
Auscultación:
APARATO CARDIO VASCULAR

Inspección; Palpación:

Auscultación: Pulsos periféricos:

ABDOMEN

Inspección;
Palpación: Percusión:
Auscultación:

Puntos dolorosos del abdomen:

Exploración de Hígado:

Exploración de Bazo:

APARATO UROGENITAL
General:
Examen de genitales externos:
Examen de próstata:
Examen ginecológico en la mujer:
Mamas:

SISTEMA NERVIOSO
SNC:
Pares Craneales:
Tono Muscular
Fuerza muscular:
Taxia Estática y Taxia Dinámica:
Reflejos superficiales y profundos:
Sensibilidad superficial, profunda, termoalgésica y otras:
Taxia Estática y Taxia Dinámica:
Exploración de signos Meningeos:
IMPRESIONES DIAGNOSTICAS

DIAGNÓSTICOS SINDRÓMICOS:

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DIAGNÓSTICOS DIFERENCIALES:

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DIAGNOSTICO PRESUNTIVO

MÉTODOS COMPLEMENTARIOS
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TRATAMIENTO
MANEJO DEL PACIENTE
MEDIDAS GENERALES
TRATAMIENTO EMPIRICO ESPECÍFICO
TRATAMIENTO Y MEDIDAS DE SOSTEN
TRATAMIENTO SOCIAL
MEDIDAS DE PREVENCION 1RIA
MEDIDAS DE PREVENCION 2RIA
MEDIDAS DE PREVENCION 3RIA
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ALUMNO
EXAMEN FINAL DE CARRERA.

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DR. PROF. RAUL SOSA
EXAMEN FINAL DE CARRERA
Titular. Catedra de Semiologia UNC
Hospital Transito