Paciente Enfermo-1

Universidad de San Carlos de Guatemala
Facultad de Ciencias Médicas

Centro Universitario Metropolitano
Coordinaciones del Área de Ciencias Clínicas
EXPEDIENTE MÉDICO – DOCENTE con APS

PARA USO EXCLUSIVO ACADÉMICO DE LA FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS / USAC
*DATOS DE ASPECTO LEGAL

Nombre de encargado del guardia: Grupo #4
Fecha: 25/04/2022_ Hora: _15:00
Docente Responsable: Dra. Verenisse Arango_ No. Registro Clínico: 001
Hospital: Hospital Regional de Huehuetenango “Dr. Jorge Vides Molina”_
Servicio: Consulta general Cama: 6
I. DATOS GENERALES DEL PACIENTE

Nombres y apellidos completos: José Emilio Vásquez Molina
Fecha de nacimiento: día 15 mes 01 año 2021 Edad: 20 meses Sexo: F M
Estado civil: No aplica Ocupación u oficio: No aplica Profesión: No refiere.
Religión: No aplica Grupo étnico: Ladino
Alfabeto: ___________ Analfabeto: X Escolaridad: No aplica
Procedencia: Huehuetenango, Guatemala.
Dirección de domicilio: 7ª calle, el terrero, Zona 4, Huehuetenango.
Teléfono de contacto 47328522 correo electrónico: No refiere.
Responsable del paciente (nombre y relación): Cristina Molina Castillo - madre.
*ESTA LISTA NO UTILIZARLA EN PRIMER AÑO
Fecha / Hora
Médico: Lista inicial de problemas
Estudiante:
1.
2.
3.
4.
5.
II. MOTIVO DE CONSULTA

Fiebre alta y “está llorando mucho”.
Expediente Médico Docente con APS. Facultad de Ciencias Médicas, USAC
Aprobado por Junta Directiva en el Punto Décimo, Inciso 10.9 del Acta 35-2015 de sesión ordinaria, celebrada el martes 10 de noviembre de 2015.
1
III. HISTORIA DE LA ENFERMEDAD ACTUAL
Acude al servicio de emergencias del hospital con mucho llanto y fiebre de 38.7°C., que inició hace
24h en su residencia, indican no haberle dado ningún medicamento antes del momento de la
consulta. Con alteraciones en el color de la piel como palidez, leve ictericia, refiere dolor abdominal,
presencia de vómitos de aspecto biliosos y orina colúrica. Por lo demás, es un niño sano__________
IV. ANTECEDENTES
1. Personales patológicos
a. Médicos: NO REFIERE_______________ ____________________________________________________
b. Quirúrgicos: NO REFIERE___________________ _________________________________________________
c. Traumáticos: NO REFIERE____________________________________________________________________
d. Alérgicos: NO REFIERE_______________________________________________________________
e. Toxicomanías: NO REFIERE___________________________________________________________
f. Psiquiátricos: NO REFIERE____________________________________________________________
g. Transfusionales: NO REFIERE__________________________________________________________
*CLASIFICARLOS COMO PROPIOS DE LA MUJER
h. Ginecológicos: NO APLICA
i. Obstétricos: NO APLICA
2. Familiares patológicos: Sin antecedentes familiares de anemia o ictericia __________________________
3. *Personales no patológicos(FISIOLÓGICOS): * REALIZARLOS SOLO EN MENORES DE 12 AÑOS
a.1. Prenatal: Desarrollo intrauterino normal, con tratamiento con prenatales adecuado ________
a.2. Natal: indica no haber padecido de ninguna enfermedad o padecimiento importante antes de
acudir a la consulta_________________________________________________________________
b.1. Crecimiento Adecuado a la edad al momento de la consulta ____________________________
b.2. Desarrollo: Normal y saludable __________________________________________________
c. Inmunizaciones: En orden y al día. __________________________________________________
d. Alimentación: Alimentación adecuada con papilla de alimentos bien cocidos y lactancia materna
e. Hábitos: NO REFIERE ____________________________________________________________
f. *.- CAMBIOS FÍSICOS PROPIOS DE LA PUBERTAD
NO APLICA
2
V. SOCIO PERSONALES:
Habita en una casa propia con sus padres, indican que es una casa con piso de porcelana,
construida con block como material de construcción, de dos plantas, sistema de drenaje, agua
potable, luz eléctrica, sin filtraciones de humedad, jardín para recreación, bien iluminada y con
acceso a lugares con buena ventilación.
VI. REVISIÓN POR ÓRGANOS, APARATOS Y SISTEMAS
a. Síntomas generales: Dolor abdominal, palidez, piel de tipo ictérica, vómitos biliosos y orina de
presentación colúrica, además de la fierbre a 38°C al momento del
examen.__________________
b. Piel:
c. Faneras:
d. Cabeza:
o Ojos:_____________________________________________________________________________
o Oídos:_____________________________________________________________________________
o Nariz:_____________________________________________________________________________
o Boca:______________________________________________________________________________
o Garganta:__________________________________________________________________________
e. Cuello:_______________________________________________________________________________
f. A.Respiratorio:________________________________________________________________________
g. A. Cardiovascular:_________________________________________________________________
h. A. Digestivo:_______________________________________________________________________
i. A. Reproductor:___________________________________________________________________
j. A. Genitourinario:_________________________________________________________________ _
k. A. Endocrino:_______________________________________________________________________ _
3
l. S. Músculo-esquelético:_______________________________________________________________
m. S. Nervioso: ______________________________________________________________________
n. S. Linfático: _______________________________________________________________________
o. S. Hematopoyético: _______________________________________________________________
p. Psiquiátrico(afecto): __________________________________________________________________
VII. EXAMEN FÍSICO

Signos vitales
Temperatura: 38.7°C región anatómica: Bucal Frecuencia respiratoria: 30x
Frecuencia cardíaca: 100x Frecuencia de pulso: 102x
Presión arterial: brazo izquierdo: 100/62mm/Hg
Antropometría
Peso: 28 lb. 12.6 Kg. Talla: 0.88 m
Circunferencia Cefálica (niños) 48.7 cm Circunferencia abdominal: 48.5 cm
Índice de Masa Corporal (IMC): 16.27 - normal
a. Inspección general: Paciente con buen aspecto general _____________________________________

b. Piel presenta palidez y una notable ictericia en la piel, además, ligera elevación de la termperatura
corporal al momento del exámen físico________________________________________________
c. Faneras: Pelo en buen estado, esponjoso, en las uñas se observa buena higiene, normales y
gruesas con buena implantación de color rosado, no se observan
lesiones____________________________
d. Cabeza: Normocéfalo, tamaño normal, simétrica, sin lesiones ni cicatrices, la palpación confirma
inexistencia de lesiones, no se palpan nodulaciones ni hundimientos. Facies
compuesta.___________
e. Ojos: Ojos simétricos, medianos sin exoftalmos, movimientos oculares normales, parpados
íntegros, sin ptosis, ni lesiones aparentes. Pupilas reactivas. Esclerótica normal y en buen estado.
Córnea en buen
estado_______________________________________________________________________
4
f. Oídos: Oidos normales, íntegros y simétricos, sin lesiones, ausencia de quistes y dolor a la
palpación_
g. Nariz: Simétrica, pequeña, de coloración normal, moco escaso, sin lesiones. Narinas permeables__
h. Boca: Labios lisos, simétricos, íntegros, color rosado oscuro, sin lesiones. Lengua central, lisa,
papilas normales, movimientos adecuados. Restos de alimentos por vómitos
presentados______________
i. Orofaringe: Úvula central, normal y pequeña, sin hallazgos significativos a la inspección, color y
perfusión adecuados ______________________________________________________________
j. Cuello: Cilíndrico, simétrico, alargado sin lesiones dérmicas ni anormalidades en su inspección. A la
palpación, sin más hallazgos importantes. Auscultación sin
alteraciones________________________
k. Linfáticos: Sin hipertrofia de los ganglios, palpación normal, ausencia de dolor, cambios de tamaño
o cambios
aparentes__________________________________________________________________
l. Tórax: Simétrico, expansión pulmonar normal, a la palpación, vibraciones vocales normales,
Auscultación con murmullo pulmonar y respiraciones bronquiales presentes y normales, no se
auscultan ruidos respiratorios_________________________________________________________
anterior: Normolíneo, simétrico con buen estado de superficie, Ruidos cardíacos rítmicos, sin
presencia de ruidos agregados, ni soplos ni desdoblamientos. Focos aórtico, pulmonar y accesorios
presentan ruidos cardíacos normales y audibles; focos tricúspide y mitral presentan ruidos
cardíacos audibles con mayor percepción del 1° ruido. Ningún foco presenta soplos o ruidos
anormales_______
m. Mamas: NO APLICA_________________________________________________________________
n. Abdomen: simétrico, ligeramente globoso, sin cicatrices. Presenta dolor a la palpación con reacción
de defensa, Punto de Burney negativo, hígado palpable, bazo palpable, no se palpan riñones con
hipertrofia; no se percibe timpanismo general; auscultación cursa sin alteraciones ______________
o. Genitales externos: En buen estado general, no se observan lesiones o cambios en la coloración,
aspecto, olor o flujo ante la inspección, palpación ausente__________________________________
5
p. Extremidades superiores: Efectúan movimientos normales, tono muscular normal, responden a

estímulos voluntarios por la paciente, aspecto de tamaño normal y homogéneo, coloración normal;
ausencia de dolor___________________________________________________________________
q. Extremidades inferiores: Con buen tono muscular, funciones normales, ausencia de dolor, heridas
o alteraciones visibles, temperatura igual al resto del cuerpo, reflejos
presentes___________________
r. Región lumbosacra: Sin alteraciones ante la inspección, coloración normal, ausencia de dolor,
palpación con ausencia de dolor_______________________________________________________
s. Examen ginecológico: NO APLICA________________________
______________________________
t. Examen neurológico: Glasgow 15/15; COTEP, maniobra de barré
negativa______________________
VIII. LISTA INICIAL DE PROBLEMAS
Fecha, Hora Número y nombre de cada problema

Estudiante / Docente
IX. DESARROLLO DEL PROBLEMA

6
X. EVOLUCIÓN DEL PROBLEMA


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I. DATOS GENERALES DEL PACIENTE

II. MOTIVO DE CONSULTA

III. HISTORIA DE LA ENFERMEDAD ACTUAL

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presentación colúrica, además de la fierbre a 38°C al momento del

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VII. EXAMEN FÍSICO

Peso: 28 lb. 12.6 Kg. Talla: 0.88 m

Circunferencia Cefálica (niños) 48.7 cm Circunferencia abdominal: 48.5 cm

Índice de Masa Corporal (IMC): 16.27 - normal

a. Inspección general: Paciente con buen aspecto general _____________________________________

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p. Extremidades superiores: Efectúan movimientos normales, tono muscular normal, responden a

Fecha, Hora Número y nombre de cada problema

IX. DESARROLLO DEL PROBLEMA

Fecha, Hora Número y nombre de cada problema

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X. EVOLUCIÓN DEL PROBLEMA

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