Proceso de Atención de Enfermería - Marjory Gordon LISTO

INSTITUTO DE FORMACIÓN PROFESIONAL S.C.
Titulo:
“PROCESO DE ATENCIÓN EN
ENFERMERI EN LA PASIENTE P.I.S.C
DE 65 AÑOS CON SEPTICEMIA”
Presenta:
ELE. PATRICIA DEL CARMAN
HERNÁNDEZ DÍAZ
Asignatura:
PROCESO ENFERMERO
Catedrático:
M.A.S.S. GEORGINA DE JESUS
MENDEZ RODRIGUEZ
Fecha:
VILLAHERMOSA, TAB A JULIO DEL
2023
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INSTITUTO DE FORMACIÓN PROFESIONAL S.C
“El cuidado es la ciencia de la enfermería”

Jean Watson
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ÍNDICE
Introducción________________________________________________________________3
Objetivo general_____________________________________________________________4
Objetivo especifico___________________________________________________________4
Ficha de identificación________________________________________________________5
DEFINICIÓN, ETIOLOGÍA, FISIOLOGÍA, SIGNOS Y SÍNTOMAS Y TRATAMIENTO
I. Patrón percepción/mantenimiento de la salud_____________________________9

II. Patrón nutricional/metabólico_________________________________________10
III. Patrón de eliminación_______________________________________________11
IV. Patrón actividad/ejercicio____________________________________________12
V. Patrón reposo/sueño________________________________________________14
VI. Patrón cognitivo/perceptual__________________________________________15
VII. Patrón de autopercepción/auto concepto________________________________17
VIII. Patrón rol/relaciones________________________________________________18
IX. Patrón sexualidad/reproducción_______________________________________19
X. Patrón afrontamiento/estrés__________________________________________20
XI. Patrón valores/creencias_____________________________________________21
11 PATRONES FUCIONALES DE MARGORY GORDON
I. Patrón percepción/mantenimiento de la salud____________________________22
II. Patrón nutricional/metabólico_________________________________________22
III. Patrón de eliminación_______________________________________________23
IV. Patrón actividad/ejercicio____________________________________________23
V. Patrón reposo/sueño________________________________________________24
VI. Patrón cognitivo/perceptual__________________________________________24
VII. Patrón de autopercepción/auto concepto________________________________25
VIII. Patrón rol/relaciones________________________________________________25
Familiograma______________________________________________________________26
Apgar Familiar_____________________________________________________________27
Eco mapa Familiar__________________________________________________________31
IX. Patrón sexualidad/reproducción_______________________________________32
X. Patrón afrontamiento/estrés__________________________________________33
XI. Patrón valores/creencias_____________________________________________33
Guía didáctica n°1: análisis de datos____________________________________________34
Guía didáctica n°2: diagnósticos de enfermería (pes)________________________________37
Guía didáctica nº3: priorización de los diagnósticos enfermeros_______________________39
Guía didáctica nº4: Establecimiento del plan de cuidados enfermeros__________________40
Conclusión________________________________________________________________52
Bibliografía________________________________________________________________53

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INTRODUCCIÓN
El proceso de atención de enfermería (PAE), es la aplicación del método científico en

la practica asistencial de la enfermería. Este método permite al personal de
enfermería prestar cuidados de una forma racional, lógica y asistencial.
Dicho proceso tiene como característica:
● Validez universal.
● Utiliza una terminología comprensible para todos los profesionales.
● Esta centrado en el paciente macando una relación directa entre este y el
profesional.
● Esta orientado y planeado hacia la búsqueda de soluciones y con una meta
clara.
● Consta de cinco etapas.
Este proceso de atención de enfermería esta basado en una usuaria con septicemia,
el usuario se encuentra en una edad de 65 años.
Aparentemente la usuaria lleva hábitos inadecuados en cuanto a sus estilos de vida y

que determina su estado de salud grave, se muestra intranquila e incompetente, con
falta de respiración, frecuencia cardiaca acelerada, fiebre y escalofríos, debido a una
respuesta abrumada y potencialmente mortal del cuerpo a una infección.
Es por esto, que por medio del proceso de atención de enfermería se desea llegar a
resultados e intervenciones que como personal de salud podemos brindarle al
usuario de manera concreta, buena y que lo ayude a una mejor su recuperación
física, mental y psicológica.

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OBJETIVO GENERAL
Realizare el proceso de atención de enfermería a la paciente con DX septicemia,

mediante la aplicación de la valoración diagnostico, planeación, ejecución y
evaluación, para lleva a cabo las intervenciones de enfermería, tomando en cuenta el
tiempo, el recurso y el conocimiento (mejorar la salud)
OBJETIVOS ESPECÍFICOS
● Identificar problemas reales y potenciales en base a la valoración de los 11
patrones funcionales.
● Construir una estructura que pueda cubrir las necesidades del usuario familia
y comunidad.
● Favorecer que los cuidados de enfermería se realicen de manera dinámica,
deliberada, constante, ordenada y sistemática.
● Alcanzar el bienestar físico, biológico, psicológico y social del usuario.

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FICHA DE IDENTIFICACIÓN
Perla Iveth
Nombre Del Sánchez
Paciente: Contreras Edad: 65 años Sexo: Femenino
Fecha de Lugar de
nacimiento: 14-09-1958 Origen: Villahermosa, Tabasco
Domicilio actual: Belisario Domínguez #426 Col. Gil y Sáenz Religión: Católica
Estado
Escolaridad: Profesional Ocupación: Jubilada civil: Casado
Fecha y hora de 14-04-2023 Infectologi N°
ingreso al hospital: 10:00 Servicio: a Cama: 80
Fecha y hora de N°
egreso al hospital: Expediente: 543197
Diagnóstico
médico: Septicemia
Tratamiento
actual: Clindamicina 600mg IV C /12 hrs. Por 4 días.

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DEFINICION, ETIOLOGIA, FISIOPATOLOGIA, SIGNOS Y SINTOMAS Y

TRATAMIENTO
Patología.
Presencia de bacteria en la sangre (bacteriemia) que a menudo ocurre con
infecciones graves. También conocida como septicemia, la septicemia es una
respuesta grave y potencialmente mortal a una infección que empeora de forma muy
rápida.
Etiología.
Considerando la importancia de instaurar un tratamiento empírico rápido y adecuado
en los pacientes con sospecha de septicemia, es de alta transcendencia conocer
cuales son las bacterias que con mas frecuencia causa septicemia. Los
microorganismos que debemos cubrir dependen de:
● Lugar de adquisición de la infección.
● Origen, fuente o localización de la infección.
● Circunstancias particulares del huésped.

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Las enfermedades más frecuentes que la causan son:
● Infecciones pulmonares.
● Infecciones urinarias.
● Infecciones cutáneas.
● Infecciones intestinales.
Fisiopatología.
La septicemia se produce cuando la respuesta inmune del paciente frente a la
infección se lleva a cabo de una manera mal regulada y generalizada. Dicha
respuesta esta regulada por una mezcla de mediadores pro-inflamatorios
(destacando el TNFa y la IL-1) y anti-inflamatorios (atoquinas que inhiben la
producción del TNFa y la IL-1, tales como la IL-10 y la IL-6). Un adecuado equilibrio
entre ambos tipos de mediadores regula las distintas etapas del proceso inflamatorio,
superando el proceso infeccioso y restaurando la homeostasis.

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Signos y síntomas.
La septicemia puede causar una o mas síntomas.
● Escalofríos, fiebre o sensación de mucho frio.
● Dolor o molestias extremas.
● Piel pegajosa o sudorosa.
● Confusión o desorientación.
● Dificultad para respirar.
● Alta frecuencia cardiaca.
Es importante obtener atención medica de inmediato, si cree tener septicemia o si su

infección no mejora o empeore.
Tratamiento.
Es muy importante recibir tratamiento de inmediato. En general el tratamiento

incluye:
● Antibiótico

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● Mantener el flujo sanguíneo a los órganos lo que puede significar
asistencias con oxigeno y líquidos por una intravenosa.
● Trata las causas de la infección.
● Si es necesario, medicamente para subir la presión arterial.
En casos graves, es posible que necesite diálisis renal o un tubo de respiración.
Algunas personas necesitan cirugías para eliminar el tejido dañado por la infección.
VALORACIÓN POR PATRONES FUNCIONALES DE MARJORY

GORDON
Instrucciones: colocar en las líneas una X de acuerdo a los datos que se encuentren
presentes en la valoración. Ampliar o describir en aquellos que requieren especificar.
I. Patrón percepción / mantenimiento de la salud

Antecedentes de enfermedades: No _____ Si: X
Neurológico: _____ Cardiológico: _____ Respiratorias: _____ Gastrointestinales:
_____
Metabólico-Renales:______ Sistema inmunitario: X
Intervenciones quirúrgicas previas: No: X Si______

Procedimientos: _________________ Fechas: __________________
Alergias: No: X Si____ Causas de las alergias______
Factores de riesgo:

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Obesidad: Si_____ No: X.
Tabaquismo: Si_____ No: X cantidad_____ frecuencia_____
Alcoholismo: Si_____ No: X cantidad_____ frecuencia_____
Tiene algún régimen terapéutico actualmente: No_____ Si: X lo cumple: ____

Farmacológico: X Dieta______ Ejercicio______ Consultas: X
Medicamentos que toma con frecuencia: dosis/frecuencia: Clindamicina 600mg
C/12hrs. Última dosis: 2-05-2023
EXAMEN: Apariencia general de salud
Observo apariencia limpia y que tiene una buena higiene personal.

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II. Patrón nutricional / metabólico.
Temperatura: 37.1ºC Glucemia: 99mg/dl Talla: 1.63m/cm Peso: 60kg
IMC [peso(kg)/altura (m)2]: 23 Bajo peso <18: X Normal 18-24.9:___
Sobrepeso 25-26.9.:___ Obesidad>27:___
IMC: 60÷2=60÷ 2.6=23.0
Piel: Enrojecida: X Pálida: X Cianótica___ Ictérica___ Hematomas___

Petequias___
Hidratación: Turgente: X Resequedad____ Edema_____
Prominencias óseas: Lesiones___ Cambios de color___ Sequedad___ UPP___
Dentadura: Completa X Incompleta___ Ausente____ Prótesis____
Mucosa oral: Hidratada X Lesiones____ Intacta____

Estado de higiene de cavidad oral: Limpia____ Regular X Sin higiene____
Dieta prescrita: Ayuno____ Oral_____ Enteral X Parenteral_____

Oral: tipo de dieta________ Intolerancia alimenticia: No X Si___ especifique____
Alteración del apetito: No___ Si X Disminuido X Aumentado____ Desde
Hospitalización
Dificultad para deglutir: No___ Si X Solidos X Líquidos____ Desde Hospitalización
Dificultad para masticar: No___ Si X Causa: Septicemia.
Vómito/náuseas: Si____ No X Desde_____
Nutrición enteral: Sonda Nasogástrica X Sonda Nasoyeyunal_____
Sonda nasogástrica: Fecha de colocación 14-04-2023 Residuo Gástrico: No X
Si___ Cantidad ________ Características________
Nutrición parenteral: Si_____ No X Fecha y hora de inicio_____
Abdomen: Norma X Ligera distensión_____ Distendido_____ Doloroso_____

Ruidos: Normales X Aumentados______ Disminuidos_____ Ausentes______
Estomas: Yeyunostomía____ Ileostomía____ Colostomía____ Cantidad
drenado_____ características _____ Herida operatoria: No X Si____ Especifique el
lugar________________________

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Apósitos: Secos_____ Húmedos_____ Hemáticos_____
Serosos_____ Drenajes: Si_____ No X especifique
tipo:____________________________
III. Patrón de eliminación
Características de:
Orina: Color: amarilla Olor: acida Frecuencia 3 a 4 al día cantidad 900ml al día
Heces: Consistencia dura Color: marron Olor fetido Frecuencia 2 veces al día
Cantidad 2 veces al día Sudor: ___________ Diaforesis: Si X No____
Presencia de:
Flatulencia SI Esfuerzo al defecar______ Constipación_____ Dolor al
evacuar_____ Diarrea______ Distensión abdominal_______ Uso de
laxantes_______ Estomas_______
Disuria. X Oliguria______ Poliuria______ Hematuria_______ Coluria_______
Polaquiuria______ Nicturia______ Incontinencia urinaria______ Enuresis_______
Colector urinario:_____ Pañal: Si____ No____ Seco_____ Mojado_____
Sonda Vesical: Si_____ No X Fecha de instalación_______
Instalada en la institución_____ Foránea______
Diálisis peritoneal: Si____ No X Fecha de instalación de catéter tenkoff_______

Hemodiálisis: Si____ No X Fecha de instalación catéter mahurkar_______
Otros dispositivos:_______________
Balance hídrico en 24 horas SI.

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IV. Patrón actividad / ejercicio.

Estado físico actual.
Frecuencia cardiaca 98 x 1 Tensión arterial 130/80mmHg Frecuencia respiratoria 20%
Patrón respiratorio espontáneo

Rítmico____ Regular____ Irregular X Disnea de esfuerzo____ Disnea de Reposo____
Ruidos respiratorios: Normales____ Crepitantes X Roncos_____ Estridor____ Sibilantes____
Ausentes_____
Secreciones: No X Si_____ Características:_____________ Cantidad:___________
Apoyo Respiratorio: TOT_____ Traqueostomía_____ Fecha de instalación:_________
Oxigenoterapia: No_____ Si X.
Puntas nasales 3lts FiO2 3% SpO2 98%
Mascarilla simple FiO2 SpO2
Mascarilla con FiO2 SpO2

Reservorio
Nebulización continua FiO2 SpO2
Ventilación Mecánica
Modo Ventilatorio:_____ FR_____ VT_____ FiO2_____ PEEP_____ Relación I:E_____
Drenaje Torácico: No X Si_____ Fecha de instalación_________

Características del drenado: __________________________________
Actividad circulatoria:
Pulso: Regular_____ Irregular X Marcapaso______ Llenado capilar + 4 seg.

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Presencia de: Distensión venosa yugular_____ Sudoración Fría____ Acúfenos_____
Fosfenos_____ Vértigo X Palpitaciones______ Venas Varicosas_____
Riego periférico:
Miembros Superiores: Normal____ Cianosis____ Fría____ Caliente X.
Miembros Inferiores: Normal____ Cianosis____ Fría____ Caliente X.
Líneas Invasivas: Catéter Periférico X Catéter Central___ Línea Arterial___ Otros___
Autonomía para la vida:

Baño/higiene Autónomo _____ Ayuda parcial X . Ayuda total_____
Vestido Autónomo _____ Ayuda parcial X . Ayuda total_____
Uso del WC Autónomo _____ Ayuda parcial X . Ayuda total_____
Alimentación Autónomo _____ Ayuda parcial X . Ayuda total_____
Movilidad/deambulación Autónomo _____ Ayuda parcial X . Ayuda total_____
Paresias/plejías_____ Amputaciones_____ Prótesis_____ Reposo/inmovilidad_____

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V. Patrón reposo / sueño.

Es valorable Si X . No____ Porque_______________________________________
Se administra medicamentos para dormir: Si______ No X .
Paciente Consciente:
Presencia actual de:
Atención Disminuida_____ Apatía_____ Cansancio X . Sueño ininterrumpido X .
Temblor de manos_______ Ojeras X . Párpados inflamados_____ Bostezos X .
Enrojecimiento de conjuntivas_______ Expresión vacía X . Irritabilidad_______
Falta de concentración_______ Queja verbal de no sentirse bien descansado SI .

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VI. Patrón cognitivo / perceptual.

Estado de conciencia: Alerta___ Confusión X . Somnolencia___ Estupor___ Coma___
Orientado: Si___ No X . Persona X . Tiempo NO Espacio X .
Nivel de Conciencia: Puntaje Escala de Glasgow 14.
Escala de Coma de Glasgow
Respuesta Ocular Respuesta Verbal Respuesta Motora
4 Espontanea 5 Orientado y 6 Obedece órdenes verbales

conversando
3 Orden verbal 5 Localiza el dolor
4 Desorientado y
2 Dolor 4 Retirada y flexión
hablando
1 Ninguna respuesta 3 Flexión anormal (decorticación)
3 Palabras inapropiadas
2 Extensión (decerebración)
2 Sonidos incomprensibles
1 Ninguna respuesta
1 Ninguna respuesta
Pupilas: Isocóricas_____ Anisocóricas_____ Mióticas_____ Midriáticas_____ Reactivas X .

sin respuesta_____
Sedación: No X . Si____ Fármaco____________
Relajación: No X . Si____ Fármaco___________
Nivel de sedación: Puntaje Escala de Ramsay 2 .

Escala de Ramsay
1 Despierto, ansioso y agitado, no descansa.
2 Despierto, cooperador, orientado y tranquilo.
3 Dormido con respuesta a órdenes.
4 Somnoliento con breves respuestas a la luz y el sonido.

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5 Dormido con respuesta solo al dolor.
6 Profundamente dormido sin respuesta a estímulos.
Presencia de dolor: Si X . No____ Tipo: crónico Presencia de Crisis Convulsivas____

Hiperestesia SI Hipoestesia_____ Parestesia_____ Parálisis_____ Reflejos X .
Contenido del pensamiento distorsionado (ideas delirantes): Si____ No X .
Alteraciones de la memoria: No X . Si____ Corto plazo____ Largo plazo____
Dificultad para comunicarse: No X . Si____
Ver: No ____ Si X . Oír: No____ Si X .
Hablar: No____ Si X . Afasia____ Disartria____

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VII. Patrón de autopercepción / autoconcepto.

Estado emocional Valorable: Si X . No______
Presencia actual de: Nerviosismo_____ Suspiros_____ Temblores_____ Dificultad para

relajarse______ Apatía X . Tristeza_____
Existen Verbalizaciones autonegativas: X . Expresiones de desesperanza:_____
Expresiones de miedo:______ Expresiones de temor:______
Le preocupa su imagen corporal: No X . Si____ Ha habido cambios en su cuerpo:___
Existen problemas conductuales: No X . Si_____ Cual:_______________

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VIII. Patrón rol / relaciones.

Con quien vive: esposo e hijos Personas a su cargo: esposa
Situación laboral: Jubilada Cuidador principal: hijos
Apoyo familiar: Bueno X . Relativo_____ Rechazo_____ No hay familia____
Conflicto en el funcionamiento y/o relaciones de la familia: No X . Si____
Cambio de roles familiares X . No aceptación de la enfermedad del paciente_____
Existe barrera física para comunicarse: No X . Si_____ Cual________________
Recibe visitas en horarios establecidos: No_____ Si X .
Valoración del cuidador principal

Dificultad para el cuidado de la persona enferma: No X . si _____
Complejidad de los cuidados No X . Si____
Problemas de salud del cuidador: No X . Si____ Física___ Emocional_____

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IX. Patrón sexualidad / reproducción.

Genitales externos:
Estado de Higiene: Bueno X. Regular____ Malo____
Secreciones anormales: No X. Sí______ Características: ___________
¿Su enfermedad ha influido de manera alguna en su sexualidad? Si_____ No_____
En mujeres:
Toma anticonceptivos: Si_____ No X. Fecha de última menstruación 4-07-2010
Problemas menstruales: Sí_____ No X .
Gestaciones. 2 Partos. 1. Abortos____ Cesáreas. 1 .

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X. Patrón afrontamiento / estrés.
Expresa sentimientos y/o se observan signos de preocupación por su situación: No_____
Sí X. Ansiedad_____ Temor X. Inquietud______ Tensión muscular______ Postura
rígida______ Manos húmedas______ Boca seca______
Duelo: No X. Sí____ Expresa sentimientos de: Negación____ Ira____ Depresión____

Pacto____ Aceptación____ Lo atribuye a_______________________________________
Expresa y/o se observa falta de conductas adecuadas o recursos para afrontar su situación o
sus consecuencias: No X. Sí_____ Hipersensiblidad a la crítica______ Conducta
manipuladora______ Indiferencia______ Autocompasión______
Cambios en el estilo de vida, especificar. NO_________________________. _ Conducta
autodestructiva, especificar_NO________________ Otros__________________
Se ha producido alguna pérdida importante en su vida en el último año/dos últimos años:
No X . Sí____ ¿Cuál? Esposa e hijos .
¿Qué personas le resultan de más ayuda para hablar de las cosas que le preocupan? ¿Cuenta
con ella (s) ahora?:____________________________________________________________
¿Cuándo está tenso que le ayuda, qué actividades realiza?_____________________________
¿Cuál es su respuesta ante una situación de estrés?: Relajada .
¿Le resulta benéfica o adecuada la búsqueda de ayuda para conservar o recuperar su salud?
Si X. No_____
¿Qué ayuda considera que como enfermero (a) le puedo
proporcionar? Cuidado adecuado de enfermería .

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XI. Patrón valores / creencias.
¿La religión es importante en su vida? Si X. No_______
Acude actualmente a alguna iglesia o comunidad religiosa? Si X. No_____ (Si la respuesta
es negativa) ¿Por qué?_____________________________________________
Frecuencia con la que acude a la iglesia: 3 veces a la semana.
¿Cuál es su participación?: Coro .
Tiene alguna creencia religiosa o cultural que le gustaría que tuviéramos en cuenta durante su
hospitalización? No X. Si____ Especificar:___________________________

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11 PATRONES FUNCIONALES DE MARGORY GORDON
I. Patrón percepción/ mantenimiento de la salud.

La paciente P.I.S.C, con edad con 65 años, sexo femenino, el cual nació el 14 de septiembre
de 1958, en Villahermosa, Tabasco.
Difiere ser una persona casada de religión católica, no tiene antecedentes de enfermedades, no
tiene ninguna intervención quirúrgica, no presenta ninguna alergia, no presenta obesidad, con
ningún tipo de adicciones, cuenta con un régimen terapéutico, el cual cumple adecuadamente,
toma medicamentos (Clindamicina 600mg IV C/12 hrs. por 4 días), llega a consultas
programadas de revisión ya que tiene un diagnostico con septicemia.
De igual forma se observa que tiene una buena higiene personal, ya que se observa limpio.
II. Patrón nutricional/ metabólico.

La paciente presenta febrícula de 37.1ºC, con glucemia de 99mg/dl en ayuno, con una talla de
1.63m/cm, con una peso normal de 60kg, con un IMC 23, presenta piel enrojecida con palidez, con
piel turgente (deshidratada), tiene una limpieza oral regular, con dentadura se observa completa,
mucosa oral deshidratada, cuenta con una dieta enteral, con intolerancia alimenticia, por lo cual tiene
una disminución alimenticia con dificultar para deglutir solidos y masticar desde que fue
hospitalizado a causa de la septicemia, por lo cual se le tubo que instalar una sonda nasogástrica con
fecha de colocación del 14-04-2023, su abdomen se observa normal, sin ruidos abdominales, de igual
forma, no se le observa ninguna herida operatoria.

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III. Patrón de eliminación.

La paciente presenta disuria con una orina de aspecto amarillento, con un olor acido, con una
frecuencia de 3 veces al día de 900ml debido a la infección ya antes dicha; sus heces se
observan con un aspecto marón de con olor fétido, con frecuencia y cantidad de 2 veces al día,
la paciente refiere tener flatulencias.
No presenta procedimientos invasivos como sonda vesical, diálisis peritoneal, hemodiálisis, el

paciente se encuentra en observación para la realización de un edema evacuante, tiene un
balance hídrico en 24 hrs (normal).
IV. Patrón actividad/ejercicio.

La paciente se observa con una FC: 98 x 1, TA: 130/80mmHg, FR: 20%, con ritmos
respiratorios irregulares; en la auscultación se detectaron ruidos crepítales sin secreciones, el
paciente no tiene traqueotomía, cuenta con oxigenoterapia con puntas nasales de 3lts. FiO2 de
3%, spO2 de 98%, no cuenta con ventilación mecánica, ni drenaje torácico, tiene un pulso
arterial irregular, con un llenado capilar de mas de 4 seg. tiene presencia de vértigo, sus
miembros superiores e inferiores calientes, la paciente tiene un catéter periférico, el paciente
refiere tener autonomía en su vida ya que en el baño/higiene, vestido, uso del WC,
alimentación, movilidad/deambulación, tiene una ayuda parcial debido a la septicemia.

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V. Patrón reposo/sueño.
El paciente se encuentra en un estado valorable, no sele administran fármacos para dormir, el

paciente refiere tener cansancio y sueño interrumpido, el paciente se observa con jeras y
bostezo con presión facial vacía, de igual forma difiere no sentirse bien descansado debido a
su estancia hospitalaria.
VI. Patrón cognitivo/perceptual.
La paciente se observa en un estado de consistencia confuso y desorientado, con un estado irregular

de sus tres esferas neurológicas ya que no reconoce el tiempo, a lo contrario del espacio y persona
estos si los identifica bien, de acuerdo a la escala de Glasgow se realizo una valoración en la cual el
paciente tiene un estado de conciencia de 14 puntos, por lo cual de igual forma se realizo otra
valoración con la escala de Rasmay donde el paciente tiene un nivel de sedación de 2 puntos, se
observa al paciente con pupilas reactivas, el paciente difiere tener dolor crónico, con presencia de
crisis convulsiva, con hipertensiva, el paciente cuenta con buenos reflejos, difiere no tener
alteraciones de la memoria, pero con dificultad para comunicarse, de igual forma no tiene problemas
para oír, ver y hbalar.

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VII. Patrón autopercepción/auto concepto.
La paciente cuenta con un estado de emocional valorable, por el cual se observa al paciente
apático, con verbalización auto-negativa, el paciente difiere no preocuparse por su imagen
corporal, se observa que no tiene problemas de conducta.
VIII. Patrón rol/relaciones.
La paciente difiere ser una persona jubilada, que vive con su esposo he hijos, tiene a su esposo
a su cargo, sus hijos son personas independientes, cuenta con un apoyo familiar bueno, no
tiene conflictos familiares, por lo cual no t iene problemas con el cambio de roles en su
familia, no existen barreras físicas para comunicarse, difiere tener visitas en horarios
establecidos.
De igual forma sus cuidadores principales, no tienen ninguna dificultad para el cuidado de la
persona enferma, no tiene ninguna complejidad de los cuidados, ni problemas de salud.

Jean Watson
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FAMILIOGRAMA

Jean Watson
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APGAR FAMILIAR
Casi Algunas Casi
Preguntas Nunca Siempre
nunca veces siempre
Me satisface la ayuda que recibo de mi familia cuando

X
tengo algún problema y/o necesidad.
Me satisface como en mi familia habla y compartimos

X
nuestros problemas.
Mi satisface como mi familia acepta y apoya mi deseo

X
de emprender nuevas actividades de.
Me satisface como mi familia expresa afecto y

responde a mis emociones tales como rabia, tristeza, X
amor.
Me satisface como compartimos en mi familia: X
1. El tiempo para estar juntos. X
2. Los espacios en la casa. X
3. El dinero. X
¿Usted tiene un(a) amigo(a) cercano a quien pueda

X
buscar cuando necesite ayuda?
Estoy satisfecho(a) con el soporte que recibo de mis

X
amigos(a).
El cuestionario debe ser entregado en cada paciente para que responda a las
preguntas planteadas en el mismo en forma personal, excepto aquellas que no sepas
leer, caso en el cual entrevistador aplicara el test. Para cada pregunta se debe
marcar solo una X. Debe ser respondido de forma personal. Cada una de las
respuestas tiene un puntaje que va entre los 0 y 4 puntos, de acuerdo a la siguiente
calificación; 0: Nunca, 1: Casi nunca, 2: Algunas veces, 3: Casi siempre y 4: Siempre.
Interpretación del puntaje: la funcionabilidad de la familia es normal.
Normal: 17-20pts Difusión leve: 16-13pts
Difusión moderada: 12- Difusión severa: menor o igual a

10pts 9pts
Perla Iveth Sánchez Contreras – puntuación: 35

Jean Watson
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E.L.E Patricia del Carmen Hernández Díaz
APGAR FAMILIAR
Casi Algunas Casi
nunca veces siempre

X

X
nuestros problemas.

X

amor.
3. El dinero. X

X

X
amigos(a).
Abdiel Pérez González – Puntaje: 31

Jean Watson
31
APGAR FAMILIAR
Casi Algunas Casi

nunca veces siempre

X

X
nuestros problemas.

X

amor.
3. El dinero. X

X

X
amigos(a).
Kaylani Pérez Sánchez – Puntaje: 31

Jean Watson
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APGAR FAMILIAR
Casi Algunas Casi
nunca veces siempre

X

X
nuestros problemas.

X

amor.
a) El tiempo para estar juntos. X
b) Los espacios en la casa. X
c) El dinero. X

X

X
amigos(a).
Alejandro Pérez Sánchez – Puntaje: 31

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ECOMAPA FAMILIAR
RELIGIÓN
TRABAJO
FAMILIA
69 A 67 A
30 A 34 A
VECINOS
AMIGOS
SIMBOLOGIA
Relación intima TRASPORTE
Relación estresante
Ruptura de la relación
Relación conflictiva

Jean Watson
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IX. Patrón sexualidad/reproducción.

Observamos que la paciente cuenta con un estado de higiene bueno, no presenta secreciones
anormales, la paciente refiere que su estado hospitalario a influido de manera negativa en su
sexualidad, ya no toma anticonceptivos, refiere que su ultima fecha de menstruación fue el 04-07-
2023, no tubo ningún problema menstrual, difiere haber tenido dos gestaciones, de los cuales fueron
un parto y una cesaría.

Jean Watson
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X. Patrón afrontamiento/estrés.
La paciente expresa sentimientos de preocupación debido a su situación hospitalaria con
temor, refiere no tener ningún tipo de duelo, no presenta ninguna falta de conducta inadecuada
o recursos para afrontar su situación o consecuencia, refiere no tener cambios en su estilo de
vida, ni auto destructiva, no a tenido ninguna perdida importante durante el ultimo año, refiere
que sus personas de confianza son sus dos hijos y esposo, refiere tener una respuesta relajada
ante situaciones de estrés, refiere buscar ayuda para conservar una adecuada salud, por lo cual
como enfermera considero que se debe proporcionar un adecuado cuidado conforme a su
diagnostico.
XI. Patrón valores/creencias

Observamos que para la paciente es importante su religión, por lo cual acude a la iglesia 3 veces por
semana, en la cual tiene una participación en el coro, refiere no tener ninguna creencia religiosa para
tomar en cuenta durante su estancia hospitalaria.

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GUÍA DIDÁCTICA N°1: ANÁLISIS DE DATOS

PATRONES FUNCIONALES DE DATOS OBJETIVOS (SIGNOS) Y
ETIQUETA DIAGNOSTICA
MARJORY GORDON SUBJETIVOS (SÍNTOMAS)
I. Patrón percepción / mantenimiento

de la salud
II. Patrón nutricional – metabólico
● Desequilibrio: ingesta inferior a las

● Nutrición ● Alimentación disminuida
necesidades (pag. 231)
● Déficits de volumen de líquidos

● Equilibrio hídrico ● Mucosa deshidratada
(pag. 262)
● Termorregulación ● Febrícula de 37.1ºc ● Termorregulación ineficaz (pag.569)
● Piel enrojecida con palidez ● Déficit de volumen de líquidos

✔ Integridad de la piel
● Piel deshidratada (pag. 262)
III. Patrón de eliminación

Jean Watson
37
● Eliminación fecal ● Heces con olor fétido
● Presencia de disuria
● Deterioro de la eliminación urinaria

● Eliminación urinaria ● Color amarillo
(pag. 270)
● Color fetido
IV. Patrón de actividad ejercicio
● Ritmos respiratorios irregulares

● Patrón respiratorio ineficaz
✔ Movilidad ● T/A: 130/80mmHg
(pag. 315)
● Presencia de vértigo
● Oxigenoterapia con puntos nasales de
3lts, fiO2:3%, SPO2:98%

● Perfusión tisular periférica ineficaz
✔ Oxigenación
● Pulso arterial irregular
(pag. 330)
● Llenado capilar >4seg.

Jean Watson
38
● Sueño interrumpido
V. Patrón sueño – descanso ● Presencia de ojeras y bostezos ● Patrón del sueño alterado (pag. 298)
● Expresión facial vacía
VI. Patrón cognitivo – perceptivo
✔ Estado de conciencia ● Desorientación y confusión

● deterioro de la memoria
✔ Percepción sensorial ● Esfera neurológica del tiempo alterada
✔ Capacidad para recordar
✔ Elaboración del pensamiento y el
lenguaje
● Dolor crónico
✔ Percepción del dolor ● Dolor crónico (pag. 577)
● Crisis convulsiva

Jean Watson
39
● Apático
VII. Patrón percepción de sí mismo –
●
autoconcepto
● Verbalización auto negativa
VIII. Patrón rol – relaciones
● La estancia hospitalaria a influido de

IX. Patrón sexualidad – reproducción ● Patrón sexual ineficaz (pag. 409)
manera negativa en su sexualidad
X. Patrón afrontamiento – tolerancia al

● Sentimientos de preocupación y temor ● Temor (pag. 440)
estrés
XI. Patrón valores – creencias

Jean Watson
40
GUÍA DIDÁCTICA N°2: DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA (PES)

Dominio Etiqueta diagnostica Factores relacionados o de riesgo Características definitorias
R/C M/P
Clase (Problema) (Etiología) (Signos y síntomas)
D: 2 Nutrición
Desequilibrio Ingesta de alimentos inferior a las
nutricional: Ingesta R/C Dificultad para deglutir M/P cantidades diarias recomendadas
C: 1 Ingestión inferior a las necesarias (RDA)
Pag. 231
D: 2 Nutrición ● Sequedad de membranas

mucosas
Déficits de volumen de
R/C Ingesta insuficiente de líquidos M/P
C: 1 Hidratación líquidos ● Sequedad de la piel
(pag. 262) ● Debilidad
D: 11 Eeguridad y
protección
Termorregulación Incremento de la temperatura
R/C Deshidratación M/P
C: 6 Termorregulación ineficaz corporal por encima del rango normal
(pag. 569)
D: 3 Eliminación e
Deterioró de la ● Disuria
intercambio R/C Factores ambiéntales alterados M/P
eliminación urinaria
C: 1 Función urinaria ● Retención urinaria

Jean Watson
41
(pag. 270)
D: 4 Actividad/Reposo
Patrón respiratorio ● Taquicardia
C: 4 Respuestas R/C Ansiedad M/P
cardiovasculares/ ineficaz
● Hiperventilación
pulmonares (pag.315)
NOTA:
✔ Los diagnósticos reales llevan 3 componentes (Problema + Etiología + Signos y síntomas)
✔ Los diagnósticos de riesgo llevan 2 componentes (Problema + Etiología)
✔ Los diagnósticos de promoción a la salud llevan 2 componentes (Etiqueta diagnóstica + características definitorias)
✔ Los diagnósticos de síndrome lleva en la etiqueta diagnostica la leyenda “síndrome”
Etiqueta
Dominio Factores relacionados o de riesgo Características definitorias
diagnostica R/C M/P
Clase (Etiología) (Signos y síntomas)
(Problema)
D: 4 actividad/Reposo
C: 4 Respuesta Perfusión tisular Conocimiento inadecuado sobre el Tiempo de llenado capilar > 3
R/C M/P
cardiovascular/pulmonare periférica ineficaz proceso de la enfermedad segundos
s (pag.330)
D: 4 Actividad/Reposo ● Expresa cansancio

Patrón del sueño
C: 1 Sueño/Reposo R/C Perturbaciones ambientales M/P
alterado ● Dificultad para iniciar el
(pag.298) sueño
D: 5 Percepción/Cognición Deterioro de la R/C M/P

Jean Watson
42
C: 4 Cognición
memoria
(pag. 354)
D: 12 Confort
● Expresa fatiga
C: 1 Confort fisico Dolor crónico R/C Aislamiento social M/P
● Expresión facial de dolor
D: 8 Sexualidad
Patrón sexual
C: 2 Función sexual R/C Modelo inadecuado del rol M/P Alteración en el rol sexual
ineficaz
(pag, 409)
D: 9
Afrontamiento/Tolerancia
Temor R/C Situación desconocida M/P Expresa temor
C: 2 Respuesta de
afrontamiento (pag. 440)
GUÍA DIDÁCTICA N°3: PRIORIZACIÓN DE LOS DIAGNÓSTICOS ENFERMEROS

Priorización de acuerdo a la pirámide de
N° Diagnostico Tipo de diagnostico
Abraham Maslow
Desequilibrio: Intestinal inferior a las
1 Real Necesidades básicas o fisiológicas (1)
necesidades
2 Déficit de volumen de líquidos Real Necesidades básicas o fisiológicas (1)
3 Termorregulación ineficaz Real Necesidades básicas o fisiológicas (1)
4 Deterioró de la eliminación urinaria Real Necesidades básicas o fisiológicas (1)

Jean Watson
43
5 Patrón respiratorio ineficaz Real Necesidades de seguridad (2)
6 Perfusión tisular periférico ineficaz Real Necesidades básicas o fisiológicas (1)
7 Patrón del sueño alterado Real Necesidades de seguridad (2)
8 Patrón de la memoria Real Necesidades sociales (3)
9 Dolor crónico Real Necesidades sociales (3)
10 Patrón sexual ineficaz Real Necesidades básicas o fisiológicas (1)
11 Temor Real Necesidades sociales (3)
Los 5 niveles de la pirámide de Maslow

1) Necesidades básicas o fisiológicas: Respirar, alimentarse, hidratarse, vestirse, sexo, etc.
2) Necesidades de seguridad: Una seguridad física (salud), económica (ingresos), necesidad de vivienda, etc.
3) Necesidades sociales: Implican el sentimiento de pertenencia a un grupo social, familia, amigos, pareja, etc.
4) Necesidades de estima o reconocimiento: Confianza, la independencia personal, la reputación o las metas financieras.
5) Necesidades de autorrealización: Este quinto nivel y el más alto solo puede ser satisfecho una vez todas las demás necesidades han sido
suficientemente alcanzadas. Es la sensación de haber llegado al éxito personal.
GUÍA DIDÁCTICA N°4: ESTABLECIMIENTO DEL PLAN DE CUIDADOS ENFERMEROS
1.- DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA: Termorregulación Ineficaz R/C deshidratación M/P incremento de la temperatura corporal por encima de lo
normal
Dominio:( 11 ): Seguridad y Protección Clase:(. 6 ): Termorregulación
PUNTUACIÓN DIANA DEL
RESULTADO
RESULTADO ESPERADO
INDICADORES ESCALA DE MEDICIÓN PREVIA VALORACIÓN
(NOC)
Mantener a: Aumentar a:
1 2 3 4 5
NOC Identificado: 0800 A.- 080014 - Deshidratación 1.- Grave X X
Termorregulación
B.- 080001 – Temperatura corporal
Pag. 581 X X
aumentada 2.- Sustancial
C.- 3.- Moderado

Jean Watson
44
D.-
4.- Leve
Dominio (II): Salud E.- 5.-Niguno
Fisiológica
Clase (I): Regulación
metabólica Puntuación Basal: 4 Puntuación Diana: 4/15
EVALUACIÓN (N.O.C.)
PUNTUACIÓN DIANA AL FINAL DE LAS
INTERVENCIONES
INTERVENCIÓN DE
FUNDAMENTO CIENTÍFICO EJECUCIÓN FECHA/HORA INDICADOR ESCALA DE CALIFICACIÓN
ENFERMERÍA (N.I.C.)
ES
1 2 3 4 5
A X
1.-3900 Regulación de la a.- a.- B X
temperatura
Dominio: (2): Fisiológico C X
complejo (cont.)
Clase: (M): Termorregulación 11:00 13/07/2023 D
E
ACTIVIDADES DE
ENFERMERIA: Puntuación Final: 15
b.-
a) Comprobar la b.-
temperatura al Evaluación
menos cada 2 horas, 13/07/2023
según corresponda 11:30 Los resultados obtenidos al aplicar los planes de
cuidados han sido eficientes y eficaces. La paciente
P.I.S.C, controlado su temperatura, por el cual a
aumentado su hidratación. Se observan signos vitales
c.- estables con rango normal.
b) Observar el color y la
temperatura de la c.- 13/07/2023
piel 12:00
c) Observar y registrar
si hay signos y
síntomas de d.-

Jean Watson
45
hipotermia e d.-
hipertermia
2.- DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA: Deterioró de la eliminación urinaria R/C: Factores ambientales alterados M/P: Disuria y deshidratación.
Dominio:( 3 ): Eliminación e intercambio Clase:( 1 ): Función urinaria
RESULTADO
RESULTADO ESPERADO PREVIA VALORACIÓN
INDICADORES ESCALA DE MEDICIÓN
(NOC) Mantener a: Aumentar a:
1 2 3 4 5
NOC Identificado: 0503 A.- 050309 – Dolor al orinar 1.- Nunca demostrado X X
Eliminación urinaria
Pag. 271 B.- 050330 - Quemazón al orinar 2.- Raramente demostrado X X
C.- 050331 – Micción frecuente 3.- A veces demostrado X X
D.- 050312 – Incontinencia 4.- Frecuentemente demostrado X X
Dominio ( II ): Salud E.- 5.-Siempre demostrado
fisiológica

Jean Watson
46
Clase ( F ): Eliminación Puntuación Basal:10 Puntuación Diana: 10/20

INTERVENCIONES
INTERVENCIÓN DE
FUNDAMENTO CIENTÍFICO EJECUCIÓN FECHA/HORA INDICADORE ESCALA DE CALIFICACIÓN
S
1 2 3 4 5
A X
1.- 0590 Manejo de la a.- a.- B X
eliminación urinaria
Dominio: (1): Fisiológico: C X
Básico
Clase: ( B ): Control de la 11:00 13/07/2023 D X
evacuación E
Puntuación Final: 20
ACTIVIDADES DE
ENFERMERIA:
b.-
b.-
a) Observar si hay Evaluación
signos y síntomas de Los resultados obtenidos al aplicar los planes de
retención urinaria. 11:30 13/07/2023
P.I.S.C, a disminuido la sensación de dolor y ardor al
orinar, por el cual también, se le realzaron toma de
muestras de orina, para la realización de exámenes, los
b) Identificar los c.- cuales, confirman, que ya no presentan ninguna
factores que incluyan c.- infección urinaria.
a episodios de
incontinencia.
12:00 13/07/2023
c) Explicar al paciente
los signos y síntomas
de infección del
tracto urinario. d.- d.-

Jean Watson
47
d)
e.-
e.-
3.- DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA: Desequilibrio nutricional: ingesta inferior a las necesarias R/C: Dificultad para deglutir M/P: Ingesta de
alimentos inferior a las cantidades diarias recomendadas (RDA)
Dominio:( 2 ): Nutrición Clase:( 1 ): Ingestión
RESULTADO
1 2 3 4 5
NOC Identificado: 1010 A.- 101001 - Mantiene la comida en
X X
Estado de deglución la boca 1.- Gravemente comprometido
B.- 101004 – Capacidad de
X X
masticación 2.- Sustancialmente comprometido
C.- 101016 – Acepta la comida 3.- Moderadamente comprometido X X
D.- 4.- Levemente comprometido
Dominio ( II ): Salud E.- 5.- No comprometido

Jean Watson
48
fisiológica
Clase ( K ): Digestión y
nutrición Puntuación Basal:6 Puntuación Diana: 6/15
INTERVENCIONES
INTERVENCIÓN DE
FUNDAMENTO CIENTÍFICO EJECUCIÓN FECHA/HORA INDICADORE ESCALA DE CALIFICACIÓN
S
1 2 3 4 5
A X
1.- 4200 Terapia nutricional a.- a.- B X
Dominio: (1): Fisiológico:
Básico C X
Clase: (D): Apoyo nutricional 13/07/2023
11:00 D
ACTIVIDADES DE E
ENFERMERIA:
Puntuación Final: 11
b.-
a) Asegurarse de que la b.- Evaluación
dieta incluye
alimentos ricos en 13/07/2023 Los resultados obtenidos al aplicar los planes de
fibra para evitar el 11:30 cuidados han sido eficientes y eficaces. La paciente
estreñimiento. P.I.S.C. a aumentado su ingesta alimentaria, por el cual
si dificultad de deglutir, a mejorado por el cual tiene una
mejor ingesta alimenticia.
b) Proporcionar al c.-
paciente alimentos c.-
nutritivos, ricos en
calorías y proteínas y
bebidas que pueden
13/07/2023
12:00
consumirse
fácilmente, según
corresponda.
c) Suspender la d.- d.-

alimentación por
sonda a medida que
se tolere la ingesta

Jean Watson
49
oral.
d)
e.-
e.-
e)
4.- DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA: Patrón respiratorio ineficaz R/C: Ansiedad M/P: Taquicardia y hiperventilación
Dominio:( 4 ): Actividad/reposo Clase:( 4 ): Respuestas cardiovasculares/pulmonares
RESULTADO
1 2 3 4 5
NOC Identificado: 0415 A.-041501 – Frecuencia respiratoria 1.- Desviación grave del rango normal X X
Estado respiratorio
B.-060202 – Membranas mucosas
X X
húmedas 2.- Desviación sustancial del rango normal
C.- 3.- Desviación moderada del rango normal
D.- 4.- Desviación leve del rango normal
Dominio ( II ): Salud E.- 5.- Sin desviación del rango normal
fisiológica
Clase ( E ): Cardiopulmonar Puntuación Basal:5 Puntuación Diana: 5/10

Jean Watson
50
INTERVENCIONES
INTERVENCIÓN DE
ES
1 2 3 4 5
A
X
1.- 3350 Monitorización a.- a.- B
respiratoria X
C X
Dominio: ( 2 ): Fisiológico
complejo 11:00 13/07/2023 D
Clase: ( K ): Control E
respiratorio
ACTIVIDADES DE Puntuación Final:
ENFERMERIA:
b.-
b.-
Evaluación
a) Vigilar la frecuencia, 11:30 13/07/2023
ritmo, profundidad y Los resultados obtenidos al aplicar los planes de
esfuerzo de las cuidados han sido eficientes y eficaces. La paciente
respiraciones. c.- P.I.S.C; a mejorado su frecuencia respiratoria, por el
c.- cual ya no tiene presencia de taquicardia y ansiedad.
Continua con signos vitales dentro del rango normal.
b) Monitorizar los
patrones de
respiración:
12:00 13/07/2023
bradipnea,
taquipnea,
hiperventilación,
respiraciones de
Kussmaul, d.- d.-
respiraciones de
Cheyne-Stokes,
respiración
apneustica, Biot y
patrones atáxicos.

Jean Watson
51
c) Monitorizar si e.-
aumenta la inquietud, e.-
ansiedad o disnea.
d)
5.- DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA: Perfusión tisular periférica ineficaz R/C: Conocimiento inadecuado sobre el proceso de la enfermedad
M/P: Tiempo de llenado capilar >3 segundos
Dominio:( 4 ): Actividad/reposo Clase:( 4 ): Respuesta cardiovascular/pulmonares
RESULTADO
1 2 3 4 5
NOC Identificado: 0407 A.- 040715 – Llenado capilar de los
X X
Perfusión tisular: periférica dedos de las manos 1.- Desviación grave del rango normal
B.- 040716 – Llenado capilar de los
X X
dedos de los pies 2.- Desviación sustancial del rango normal
C.- 040740 – Presión arterial media 3.- desviación moderada del rango normal X X
D.- 4.- Desviación leve del rango normal
Dominio ( II ): Salud E.- 5.- Sin desviación del rango normal

Jean Watson
52
Fisiológica
Clase ( E ): Cardiopulmonar Puntuación Basal:4 Puntuación Diana: 4/12
INTERVENCIONES
INTERVENCIÓN DE
ES
1 2 3 4 5
A
X
1.- 4070 Precauciones a.- a.- B
circulatorias X
C X
Dominio: ( 2 ): Fisiológico:
Complejo D
Clase: ( N ): Control de la 11:00 13/07/2023 E
perfusión tisular
Puntuación Final:
ACTIVIDADES DE
b.-
ENFERMERIA:
b.-
a) Realizar una Evaluación
evaluación exhausta
de la circulación
periférica (comprobar 11:30 13/07/2023 Los resultados obtenidos al aplicar los planes de
pulsos periféricos, cuidados han sido eficientes y eficaces. La paciente
edema, llenado P.I.S.C;
capilar, color y c.-
temperatura de la
extremidad, así como c.-
índice tobillo-brazo,
si esta indicado).
b) Instruir al paciente 12:00 13/07/2023

sobre medidas
dietéticas para la
circulación (p.ej., d.-
dieta baja en grasas d.-
saturadas e ingesta
adecuada de aceites

Jean Watson
53
de pescado con
omega 3).
c) Instruir al paciente
sobre un cuidado e.-
adecuado de la piel e.-
(p.ej. hidratación de
la piel seca de las
piernas, prestar una
atención rápida de la
herida y posibles
6.- DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA: Dolor crónico R/C: Aislamiento social M/P: Expresa fatiga y expresión facial de dolor.
Dominio:( 12 ): Confort Clase:( 1 ): Confort físico
RESULTADO
1 2 3 4 5
NOC Identificado: 1605 A.- 160502 – Reconoce el
X X
Control del dolor comienzo del dolor 1.- Nunca demostrado
B.- 160516 – Describe el dolor 2.- Raramente demostrado X X
C.- 160507 – Refiere síntomas
incontrolables al profesional X X
sanitario 3.- A veces demostrado
D.- 4.- frecuentemente demostrado
Dominio ( IV ): Conocimiento E.- 5.-Seimroe demostrado
y conducta de salud

Jean Watson
54
Clase ( Q ): Conducta de
salud Puntuación Basal:7 Puntuación Diana: 7/15
INTERVENCIONES
INTERVENCIÓN DE
ES
1 2 3 4 5
A
X
1.- 1415 Manejo del dolor a.- a.- B
crónico X
Dominio: ( 1 ): Fisiológico: C
Básico X
Clase: ( E ): fomento de la D
comodidad física 11:00 13/07/2023 E
Puntuación Final:
b.-
ACTIVIDADES DE
ENFERMERIA:
b.-
a) Realizar una Evaluación
valoración
exhaustiva del dolor Los resultados obtenidos al aplicar los planes de
que incluya 11:30 13/07/2023
localización, P.I.S.C; a disminuido la sensación de dolor, continua
aparición, duración, c.- con signos vitales sin alteración del rango normal,
frecuencia e dolor parcialmente resuelto.
intensidad, así como
los factores que lo c.-
alivian y agudizan.
b) Identificar la
intensidad del dolor
durante los 12:00 13/07/2023
movimientos en las d.-
actividades de
recuperación (p.ej.
tos y respiración
profunda, d.-

Jean Watson
55
deambulación,
transferencia a una
silla).
e.-
c) Asegurarse que el
paciente reciba
atención analgésica e.-
inmediata antes del
que el dolor se
agrave o antes de las
actividades que lo

Jean Watson
CONCLUSIÓN
El Proceso de Atención de Enfermería ha sido aplicado como método científico en el ejercicio de la

atención en la usuaria Perla Iveth Sánchez Contreras, quien ingreso al área de infectología con un
diagnostico de septicemia, buscando que de una manera sistemática obtener una mejoría psicológica,
biológica y social.
Fue de suma importancia aplicar los 11 patrones de Marjory Gordon para encontrar alteraciones en
algún patrón mediante preguntas realizadas hacia nuestra usuaria y así brindar las intervenciones
adecuadas para obtener notoriamente un bienestar; todo esto mediante la aplicación de la
valoración, diagnostico, planeación, ejecución y evaluación para favorecer los cuidados de enfermería
basándonos en el NANDA, NOC y NIC.
“El cuidado es la ciencia de la enfermería” 56

Jean Watson
BIBLIOGRAFÍA
● Heather T. & Kamitsuru S. (2021) Diagnósticos enfermeros. Definiciones y
clasificación; 12ª Ed; NANDA 2021-2023, Elsevier, Madrid, España.
● Howard B. et al. (2018) Clasificación de Intervenciones de enfermería (NIC) 7ª Ed,
Elsevier, Madrid, España.
● Kozier B. et al (2008) Fundamentos de Enfermería: Conceptos, proceso y prácticas, 8ª
Ed, Pearson Educación S.A., Madrid, España.
● Sue M. et al. (2018) Clasificación de resultados de enfermería (NOC) 6ª Ed, Elsevier,
Madrid, España.
“El cuidado es la ciencia de la enfermería” 57

Jean Watson

Proceso de Atención de Enfermería - Marjory Gordon LISTO

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INSTITUTO DE FORMACIÓN PROFESIONAL S.C.

“El cuidado es la ciencia de la enfermería”

I. Patrón percepción/mantenimiento de la salud_____________________________9

“El cuidado es la ciencia de la enfermería”

El proceso de atención de enfermería (PAE), es la aplicación del método científico en

Dicho proceso tiene como característica:

● Utiliza una terminología comprensible para todos los profesionales.

● Esta centrado en el paciente macando una relación directa entre este y el

● Esta orientado y planeado hacia la búsqueda de soluciones y con una meta

● Consta de cinco etapas.

Aparentemente la usuaria lleva hábitos inadecuados en cuanto a sus estilos de vida y

“El cuidado es la ciencia de la enfermería”

Realizare el proceso de atención de enfermería a la paciente con DX septicemia,

● Identificar problemas reales y potenciales en base a la valoración de los 11

● Favorecer que los cuidados de enfermería se realicen de manera dinámica,

deliberada, constante, ordenada y sistemática.

● Alcanzar el bienestar físico, biológico, psicológico y social del usuario.

“El cuidado es la ciencia de la enfermería”

“El cuidado es la ciencia de la enfermería”

DEFINICION, ETIOLOGIA, FISIOPATOLOGIA, SIGNOS Y SINTOMAS Y

● Lugar de adquisición de la infección.

● Origen, fuente o localización de la infección.

● Circunstancias particulares del huésped.

“El cuidado es la ciencia de la enfermería”

Las enfermedades más frecuentes que la causan son:

“El cuidado es la ciencia de la enfermería”

● Escalofríos, fiebre o sensación de mucho frio.

● Dolor o molestias extremas.

● Piel pegajosa o sudorosa.

● Dificultad para respirar.

● Alta frecuencia cardiaca.

Es importante obtener atención medica de inmediato, si cree tener septicemia o si su

Es muy importante recibir tratamiento de inmediato. En general el tratamiento

“El cuidado es la ciencia de la enfermería”

asistencias con oxigeno y líquidos por una intravenosa.

● Trata las causas de la infección.

● Si es necesario, medicamente para subir la presión arterial.

En casos graves, es posible que necesite diálisis renal o un tubo de respiración.

VALORACIÓN POR PATRONES FUNCIONALES DE MARJORY

I. Patrón percepción / mantenimiento de la salud

Intervenciones quirúrgicas previas: No: X Si______

Alergias: No: X Si____ Causas de las alergias______

“El cuidado es la ciencia de la enfermería”

Tiene algún régimen terapéutico actualmente: No_____ Si: X lo cumple: ____

“El cuidado es la ciencia de la enfermería”

Piel: Enrojecida: X Pálida: X Cianótica___ Ictérica___ Hematomas___

Dentadura: Completa X Incompleta___ Ausente____ Prótesis____

Mucosa oral: Hidratada X Lesiones____ Intacta____

Dieta prescrita: Ayuno____ Oral_____ Enteral X Parenteral_____

Abdomen: Norma X Ligera distensión_____ Distendido_____ Doloroso_____

“El cuidado es la ciencia de la enfermería”

Diálisis peritoneal: Si____ No X Fecha de instalación de catéter tenkoff_______

“El cuidado es la ciencia de la enfermería”

IV. Patrón actividad / ejercicio.

Patrón respiratorio espontáneo

Mascarilla simple FiO2 SpO2

Mascarilla con FiO2 SpO2

Nebulización continua FiO2 SpO2

Drenaje Torácico: No X Si_____ Fecha de instalación_________

“El cuidado es la ciencia de la enfermería”

Autonomía para la vida:

Vestido Autónomo _____ Ayuda parcial X . Ayuda total_____

Uso del WC Autónomo _____ Ayuda parcial X . Ayuda total_____

Alergias: No: X Si Causas de las alergias__

Tiene algún régimen terapéutico actualmente: No_ Si: X lo cumple:

Piel: Enrojecida: X Pálida: X Cianótica_ Ictérica_ Hematomas___

Dentadura: Completa X Incompleta_ Ausente Prótesis__

Mucosa oral: Hidratada X Lesiones Intacta

Dieta prescrita: Ayuno__ Oral_ Enteral X Parenteral___

Abdomen: Norma X Ligera distensión___ Distendido_ Doloroso___

Diálisis peritoneal: Si No X Fecha de instalación de catéter tenkoff___

Drenaje Torácico: No X Si_ Fecha de instalación_____

Vestido Autónomo _ Ayuda parcial X . Ayuda total_

Uso del WC Autónomo _ Ayuda parcial X . Ayuda total_

Alimentación Autónomo _ Ayuda parcial X . Ayuda total_

Movilidad/deambulación Autónomo _ Ayuda parcial X . Ayuda total_

Paresias/plejías___ Amputaciones_ Prótesis_ Reposo/inmovilidad___

Pupilas: Isocóricas___ Anisocóricas_ Mióticas_ Midriáticas___ Reactivas X .

Sedación: No X . Si Fármaco________

Relajación: No X . Si Fármaco_______

Presencia de dolor: Si X . No Tipo: crónico Presencia de Crisis Convulsivas

Presencia actual de: Nerviosismo___ Suspiros_ Temblores___ Dificultad para

Duelo: No X. Sí Expresa sentimientos de: Negación Ira Depresión