INFORME DE EVALUACIÓN FONOAUDIOLÓGICA

Nombre evaluador: Fernanda Salazar Arriagada.

I. DATOS DE IDENTIFICACIÓN:

Nombre : M.Y.P
Fecha de nacimiento: XX-XX
Edad : 40 años
RUT : 13.373.450-9
Escolaridad : EM completa
Ocupación : dato no recopilado
Lateralidad : Diestro
Diagnóstico Médico: ACV encefálico agudo no especificado (Isquémico/ Hemorrágico)
Diagnóstico Psicológico: no hay diagnóstico psicológico
Diagnóstico Fonoaudiológico Previo: Disfagia Neurológica Orofaringea Grave.
Motivo de Consulta: Paciente ingresa al hospital base de Curicó en estado inconsciente
Fecha(s) evaluación: 26/04/2019

II. MOTIVO DE CONSULTA:

Paciente ingresa al hospital base de Curicó en estado inconsciente, al hacer exámenes se determina
que sufrió un Accidente Cerebro Vascular Encefálico agudo y no se logra especificar si es
hemorrágico o isquémico. Paciente al ingresar al servicio de medicina y rehabilitación se encuentra
alimentado con vía enteral SNG, por lo que se requiere evaluación fonoaudiológica de deglución.

III. CONTEXTO DE EVALUACIÓN:

La evaluación se realiza en el Hospital Base de Curicó en el servicio de medicina y rehabilitación,
pieza 4 cama 4 donde había más pacientes ingresados y en horario de visita.

IV. ANTECEDENTES ANAMNÉSICOS RELEVANTES:

- Paciente diagnosticado con ACV encefálico agudo no especificado como hemorrágico o

isquémico.
- Ingresa el 2 de Febrero de 2019 a la urgencia del hospital de Curicó, se traslada a UCI hasta
el día 10 de abril de 2019 al servicio de medicina y rehabilitación.
- Alimentación mediante vía enteral sonda nasogástrica.
- Diagnosticado previamente con disfagia orofaríngea grave en UCI por lo cual requiere 2da
evaluación.
- Paciente desorientado, agresivo aveces, con producciones de gritos repentinos.

V. PROCEDIMIENTOS E INSTRUMENTOS DE EVALUACIÓN

 Se realiza evaluación no nutritiva y evaluación nutritiva (PRUEBA NO ESTANDARIZADA)
 En evaluación no nutritiva se observa el estado físico, cognitivo, conductual para determinar
si es posible una evaluación nutritiva sin poner en riesgo la seguridad y la eficacia del
paciente.
 En evaluación nutritiva se entregan diferentes volúmenes y consistencias las cuales
determinan cómo será la alimentación del paciente.
Instrumentos utilizados:
- Saturómetro
- Fonendoscopio
- Guantes
- Cuchara de 5ml
- Vaso con consistencia
VI. HALLAZGOS DE LA EVALUACIÓN

ANTECEDENTES DE LA DEGLUCIÓN
ASPECTOS ORO-FUNCIONALES DE LA DEGLUCIÓN
o Anatomía Oral: Se observa una cavidad oral limpia de secreciones, con todas las piezas
dentarias, con buen tono muscular.
o Control Motor Oral: Se evidencia buen movimiento mandibular (apertura y cierre), movimientos
linguales normales y sin fasciculaciones, no se evidencia escape anterior de secreciones, existe leve
asimetría en la comisura de los labios.
o Sensibilidad: Paciente presenta sensibilidad adecuada.
o Deglución Espontánea: Se evidencia buena excursión laríngea, buen manejo de secreciones.

PROCESO DE LA DEGLUCIÓN:
- Consistencia tipo puding: Se observa buena aprehensión del utencilio, buen manejo del
bolo dentro de la cavidad oral, movimientos mandibulares efectivos, buena excursión
laríngea, reflejo deglutorio presente, no se observan alteraciones en los signos vitales
posterior a deglutir se ausculta y no se evidencia ruido cervical ni pulmonar.
- Consistencia tipo néctar: Se observa buena aprehensión del bolo, buen manejo del bolo
dentro de la cavidad oral, reflejo deglutorio retardado, desaturación, no se evidencia tos ni
signos de protección de la via aérea. Se detiene la prueba.

VII. SÍNTESIS DE LA EVALUACIÓN:

Signos vitales : SOP2: 96% FC=82
Paciente vígil, cooperador se le realiza evaluación no nutritiva donde el paciente presenta
movimientos linguales normales, buena apertura y cierre mandibular, se evidencia una buena
excursión laríngea, tos espontánea fuerte y tos voluntaria débil pero efectiva. No se evidencia ruidos
laríngeos y ruidos pulmonares.
Se evalúa de manera nutritiva con consistencia tipo Puding donde se observa buena aprehensión
del utencilio, manejo del bolo alimenticio adecuado en la cavidad oral, buena excursión laríngea, con
presencia de 1 deglución con retardo del reflejo deglutorio, al deglutir no se observan residuos en la
cavidad oral, no se perciben cambios en la cualidad vocal ni en auscultación cervical. Se continúa la
evaluación con consistencia tipo néctar donde en la primera cucharada no se evidencia ningún
cambio, en la segunda cucharada se evidencia retardo en reflejo deglutorio y desaturación de 96%
a 89%. Sin presencia de tos y se evidencia en la auscultación cervical ruidos húmedos.
Se detiene la prueba ya que el paciente no quiere cooperar más y además por que presenta signos
de aspiración silente.

VIII. DIAGNÓSTICO FONOAUDIOLÓGICO:

Disfagia neurológica orofaringea moderada (DOSS 3) (FOIS (2)

IX. OBSERVACIONES:
Paciente se observa muy inquieto, produciendo gritos de que tiene sed, se queda quieto un momento
al mostrarle la consistencia pero al ver que no es Agua se empieza a desesperar, se encuentra en
estado irritable pero cooperador con cierto grado de frustración.
Se encuentra débilmente consciente de sus habilidades las cuales comprende de manera adecuada
a la repetición de la instrucción con ayuda visual.
Se le reitera a la familia que el paciente no debe tomar agua por riesgo de aspiración pero lo
consienten cuando el paciente pide agua.

X. PRONÓSTICO
Su pronóstico es desfavorable ya que en horarios de visita su familia lo alimenta a pesar de indicarles
que no beber líquidos, el pronostico fue favorable cuando el paciente estaba en estado alerta, pero
sin comunicarse, ahora en un estado más consciente la familia es un factor desfavorable. El paciente
ha recaído nuevamente.
XI. INDICACIONES, SUGERENCIAS Y/O DERIVACIONES:
Se recomienda mantener via alternativa
Alimentación terapeútica mínima asistida por fonoaudiólogo solo con consistencia tipo puding.
Se indica aseo oral para mantener una buena higiene.