Universidad de San Carlos de Guatemala

Facultad de Ciencias Médicas

Centro Universitario Metropolitano
Coordinaciones del Área de Ciencias Clínicas

EXPEDIENTE MÉDICO – DOCENTE con APS

PARA USO EXCLUSIVO ACADÉMICO DE LA FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS / USAC

Práctica No.: 1
Nombre completo del estudiante: Jacqueline Jazmín Soto López
Carné No. 201806988 Fecha: 17/05/2020 Hora: 14:23 Docente Responsable: Nancy Gálvez.
No. Registro Clínico: __________________
Hospital: ___________________________________________ Servicio: ____________________Cama:_________
Clínica familiar: _______________________________________________________________________________

I. DATOS GENERALES DEL PACIENTE

Nombres y apellidos completos: Jonathan Josué Soto López
Fecha de nacimiento: día 18 mes 10 año 2004 Edad: 15 años Sexo: F M
Estado civil: Soltero Ocupación u oficio: Estudiante
Profesión: No aplica Religión: cristiano evangélico
Grupo étnico: Ladino Raza: Mestiza
Alfabeto: No Analfabeto: No Escolaridad: Básicos
Procedencia: __Ciudad de Guatemala
Dirección de domicilio: _8va calle 15- 36 col el valle zona 3 Teléfono de contacto 4859-8573
correo electrónico: No proporcionado
Responsable del paciente (nombre y relación): Madre; Iris de Soto.

Fecha / Hora
Médico: Lista inicial de problemas
Estudiante:
1.

2.

3.

4.

5.

6.

Expediente Médico Docente con APS. Facultad de Ciencias Médicas, USAC

Aprobado por Junta Directiva en el Punto Décimo, Inciso 10.9 del Acta 35-2015 de sesión ordinaria, celebrada el martes 10 de noviembre de 2015.

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II. MOTIVO DE CONSULTA

Dolor de estomago de 3 días de evolución

III. HISTORIA DE LA ENFERMEDAD ACTUAL

Paciente refiere dolor en el abdomen en el área del hipocondrio derecho de 3 días de evolución de carácter
tipo cólico, inicio después de una comida en la noche de ese mismo día, no refiere dolor de cabeza, náuseas
y vomito pero si refiere pérdida de apetito. El dolor no presenta irradiación y tiene una intensidad 6 de 10.
Para el alivio refiere automedicación de Sertal compuesto cada 6 horas por 2 días. Debido a que el dolor no
ha desaparecido ni disminuido paciente decide consultar

IV. ANTECEDENTES
1. Personales patológicos
a. Médicos: No refiere antecedentes médicos. _____________________________________________
________________________________________________________________________________________
b. Quirúrgicos: No refiere ____________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
c. Traumáticos: No refiere___________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
d. Alérgicos: No refiere ________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
e. Toxicomanías: No refiere ___________________________________________________________
________________________________________________________________________________________

f. Psiquiátricos : No refiere ____________________________________________________________

_________________________________________________________________________________
g. Transfusionales: Paciente refiere que no esta dispuesto a recibir transfusión de sangre ________
__________________________________________________________________________________
h. Ginecológicos: No aplica ___________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
i. Obstétricos: No aplica_______________________________________________________________
_________________________________________________________________________________

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2. Familiares patológicos: No refiere _________________________________________________________

_________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
3. Personales no patológicos:
a.1. Prenatal: Madre refiere que tomo vitaminas durante el embarazo, no tuvo ninguna
complicación durante el mismo, no recuerda médico tratante______________________________
a.2. Natal: Durante el parto no hubo complicaciones ni malformaciones. ___________
_________________________________________________________________________________
a.3. Neonatal o postnatal: La estancia en el hospital fue de 2 días, no tuvo tratamiento para
bilirrubina ni antibióticos ________________________________________________________
b.1. Crecimiento: No refiere _____________________________________________
________________________________________________________________________________
b.2. Desarrollo: No refiere _________________________________________________
c. Inmunizaciones: Presenta carné de inmunizaciones con dosis completas de BCG, DPT, sarampión y
pentavalente._______________________________________________________________________
d. Alimentación: No refiere ____________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
e. Hábitos: No refiere ___________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
f. Gineco-obstétricos: Menarquía: _________ Ciclos menstruales: __________ Última menstruación:________
Edad y nombre de anticonceptivos/terapia hormonal: _________________________________________________
Gestas: ________ Partos: _________ Cesáreas: ________ Abortos: _________ Hijos vivos: __________

4. Socio personales: ( anexo genograma) Paciente refiere buen ambiente familiar, es el hermano menor de 2
hijos, estado civil soltero y tiene afición por el futbol. ____________________________________________
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
V. REVISIÓN POR ÓRGANOS, APARATOS Y SISTEMAS
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a. Síntomas generales : Refiere anorexia desde hace 3 días ___________________________________________

b. Piel: No refiere ___________________________________________________________________________

c. Faneras: No refiere ________________________________________________________________________

d. Cabeza: No refiere _________________________________________________________________________

e. Ojos: No refiere _________________________________________________________________________

f. Oídos: No refiere __________________________________________________________________________

g. Nariz: No refiere ___________________________________________________________________________

h. Boca: No refiere __________________________________________________________________________

i. Garganta: No refiere _______________________________________________________________________

j. Cuello: No refiere _________________________________________________________________________

k. A. Respiratorio: No refiere __________________________________________________________________

l. A. Cardiovascular: No refiere ________________________________________________________________

m. A. Digestivo: No refiere ____________________________________________________________________

n. A. Reproductor: No refiere _________________________________________________________________

o. A. Genitourinario: No refiere _________________________________________________________________

p. A. Endocrino: No refiere _____________________________________________________________________

q. S. Músculo-esquelético: No refiere ____________________________________________________________

r. S. Nervioso: No refiere ____________________________________________________________________

s. S. Linfático: No refiere _____________________________________________________________________

t. S. Hematopoyético: No refiere _______________________________________________________________

u. Psiquiátrico(afecto): No refiere ______________________________________________________________

VI. EXAMEN FÍSICO

Signos vitales
Temperatura: _37________°C región anatómica: ____Oral____________________________
Frecuencia respiratoria: ___13___ Frecuencia cardíaca: ____74___ _ Frecuencia de pulso: __________
Pulsos periféricos: Carotideo ____________ Radial______72__________ Femoral___________________

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Presión arterial: brazo derecho: __119/70______mm/Hg posición: _Sedente______

brazo izquierdo: ____________mm/Hg posición: _____________
Antropometría

Peso: ______ lb. _______ Kg. Talla: ______ m P/T_____ T/E _____ P/E _____ CC/E ______

Circunferencia Cefálica (niños) ___________cm Circunferencia abdominal: _________cm

Índice de Masa Corporal (IMC): ___________

a. Inspección general: ________________________________________________________________

________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
b. Piel: Paciente con tes blanca, con turgencia sin cambios de coloración, no presenta dolor , prurito.
En las uñas no presenta lesiones. Gran cantidad de vello en las piernas y brazos. No se observan
vesículas, ni ampollas o costras _____________________________________________
c. Faneras: Pelo esponjoso de apariencia rizada color castaño, buena higiene, pigmentación normal,
buena implantación y distribución. Tiempo de llenado capilar menor a 3 segundos ______________
d. Cabeza: Se observa un tamaño normal con simetría, no se observan lesiones ni traumatismos. Al
momento de la palpación confirmamos que no existen lesiones, tampoco dolor. Durante la
auscultación no se presentan soplos _________________________________________________
e. Ojos: Al momento de inspección no se observan edemas ni lesiones, presenta buen movimiento de
parpados al abrir y cerrar, no hay Ptosis, descamación ni enrojecimiento. Durante la palpación no
hay presencia de nódulos. La conjuntiva palpebral. Bulbar y esclerótica presentan buen color, sin
secreciones. No hay presencia de nistagmo ___________________________________
Agudeza visual Ojo derecho Ojo izquierdo ambos ojos:

con lentes
________ / _______ _______ /________ ________ / _______

sin lentes ________ / _______ ________ / _______ ________ / _______

f. Oídos: Las orejas presentan buen tamaño, forma simétrica, buen color sin deformidades ni
lesiones, los pabellones auriculares están íntegros y simétricos. Al momento de la palpación no
presenta dolor, inflamación ni dolor y las estructuras cartilaginosas están integras_______
g. Nariz: La nariz presenta una buen tamaño y forma, color similar al del resto de la cara, orificios
nasales medianos. Al momento de palpación el paciente no refiere dolor, desplazamiento del
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cartílago o hueso, tampoco hay presencia de masas. El tabique nasal presenta alineación. No hay
inflamación en los senos nasales y maxilares. ___________________________________
h. Boca: Los labios presentan simetría, tienen color rosado oscuro y no hay lesiones. No hay dientes
flojos ni ausentes, presenta caries en el segundo molar maxilar. Al momento de palpar encías no
presenta dolor, la lengua presenta color y simetría sin inflamación ni ulceras. Presenta reflejo
nauseoso ___
i. Corazón: Durante la inspección no se evidenciaron lesiones en el tórax, ni cianosis alrededor de el
mismo. Durante la palpación no hay presencia de frémitos. En la auscultación se auscultan ruidos
cardiacos rítmicos sin presencia de ruidos agregados. Los focos aórticos presentan una frecuencia
constante y sonido rítmico, en el foco aórtico y pulmonar se perciben los sonidos 1 y 2. Se
evaluaron pulsos carotideos y radial y ambos son palpables y simétricos.______
j. Cuello: El cuello se observa cilíndrico, simétrico, sin lesiones dérmicas. Al momento de la palpación
no se palpan ganglios. La tráquea y cartílagos son palpables sin dolor cuando se palpa. Se palpa la
glándula tiroides de buen tamaño, no presenta dolor a la palpación _________________________
k. Linfáticos: Durante la inspección no se observan edemas, eritemas ni estrías. Al momento de la
palpación de los ganglios parotídeos, submandibulares y submentonianos no están aumentados de
tamaño, no presentan dolor ni calor _______________________________________
l. Tórax: No refiere lesiones __________________________________________________
anterior: Diámetro anteroposterior es menor al lateral, buen movimiento respiratorio, tráquea esta
ligeramente desviada hacia la derecha, percusión e la clavícula presenta un sonido mate, los
espacios intercostales son resonantes y el área del corazón presenta sonido mate. La auscultación
presenta sonido bronquial, visceral y Broncovesicular________
lateral: Contorno simétrico _________________________________________________________
posterior: no hay presencia de masas ni dolor, la expansión presenta movimiento de simétrico de
los pulgares, el frémito táctil es normal. Percusión en las escapulas se identifica sonido mate. La
auscultación se identifican un ruido intenso identificado como bronquial y Broncovesicular ______

m. Mamas: no aplica _______________________________________________________________

n. Abdomen: No refiere lesiones en la piel, ni masas ni hernias prominentes. Contorno simétrico y
movimiento suave de la respiración. Durante la auscultación están presentes los ruidos intestinales
como borboteos y chasquidos, no hay presencia de soplos. Al percutir los cuadrantes está presente
un sonido timpánico en el cuadrante superior derecho y en cuadrante superior izquierdo es un sonido
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mate. Durante la palpación superficial no presenta síntomas de dolor y buena resistencia muscular,
en la palpación profunda no hay síntomas de dolor, no hay presencia de masas. ______

o. Genitales externos: No se evaluaron _______________________________________

_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
p. Extremidades superiores: Presentan simetría, sin deformidad, el color de en la piel no hay lesiones,
hinchazón ni masas. Al momento de la palpación hay presencia de tono muscular, no hay sensibilidad
dolorosa ni crepitación. La articulación del hombro, radioulnar y de la muñeca presenta movilidad en
ambos lados. Las palmas presentan un color más claro que el del dorso, presenta simetría y todos los
dedos de las manos._____________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
q. Extremidades inferiores: Presentan simetría, sin lesiones, hinchazón ni masas sin deformidad, el
color de la piel es ligeramente más pálido que el resto de la extremidad, también presenta una gran
cantidad de cabello. Al momento de la palpación hay presencia de tono muscular, no hay sensibilidad
dolorosa ni crepitación. La articulación de la rodilla presenta movilidad en ambas piernas. Los pies
presentan simetría y tamaño similar_________________________________________
r. Región lumbosacra: No fue evaluada ____________________________________________
_________________________________________________________________________________
s. Región pélvica: No fue evaluada _______________________________________
_________________________________________________________________________________
t. Tacto rectal: No se evaluó ________________________________________
_________________________________________________________________________________
u. Examen ginecológico: No aplica _________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
v. Examen neurológico : Se evaluaron los III, IV, V, VII, X, XI y XII pares craneales de los cuales se confirma su
funcionamiento correcto. La marcha del paciente presenta una postura correcta, ritmo en los pasos, no hay
temblor. Los reflejos plantar, nauseoso, rotulianos están presentes al momento de la evaluación.
_______________________________________________________________________________________
w. Examen mental: No fue evaluado ___________________________________________________
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________________________________________________________________________________________

VII. LISTA INICIAL DE PROBLEMAS

Fecha, Hora Número y nombre de cada problema

Estudiante / Docente

VIII. DESARROLLO DE PROBLEMAS

Fecha, hora Número y nombre de cada problema

Estudiante / Docente

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DESARROLLO DE PROBLEMAS (continuación)

Fecha, hora Número y nombre de cada problema

Estudiante / Docente

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IX. EVOLUCIÓN DE PROBLEMAS

Fecha, hora,
estudiante / docente
No. del problema

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