Universidad de San Carlos de Guatemala

Facultad de Ciencias Médicas

Centro Universitario Metropolitano
Coordinaciones del Área de Ciencias Clínicas

EXPEDIENTE MÉDICO – DOCENTE con APS

PARA USO EXCLUSIVO ACADÉMICO DE LA FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS / USAC

Práctica No.: _________

Nombre completo del estudiante: ________________________________________________________________
Carné No. ____________ Fecha: _________ Hora: ______ Docente Responsable: __________________________

No. Registro Clínico: __________________

Hospital: ___________________________________________ Servicio: ____________________Cama:_________
Clínica familiar: _______________________________________________________________________________

I. DATOS GENERALES DEL PACIENTE

Nombres y apellidos completos: ________________________________________________________________
Fecha de nacimiento: día______ mes ________ año ______ Edad: ___________________ Sexo: F M
Estado civil: ____________________ Ocupación u oficio: ___________________________________________
Profesión: _______________________________________ Religión: ___________________________________
Grupo étnico: ____________________________________ Raza: _____________________________________
Alfabeto: ___________ Analfabeto: ___________ Escolaridad: ____________________________________
Procedencia: _________________________________________________________________________________
Dirección de domicilio:__________________________________________________________________________
Teléfono de contacto _____________________ correo electrónico: ____________________________________
Responsable del paciente (nombre y relación): ______________________________________________________

Fecha / Hora
Médico: Lista inicial de problemas
Estudiante:
1.

2.

3.

4.

5.

6.

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Aprobado por Junta Directiva en el Punto Décimo, Inciso 10.9 del Acta 35-2015 de sesión ordinaria, celebrada el martes 10 de noviembre de 2015.

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II. MOTIVO DE CONSULTA

III. HISTORIA DE LA ENFERMEDAD ACTUAL

_________________________________________________________________________________________________________________

IV. ANTECEDENTES
1. Personales patológicos
a. Médicos: ________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
b. Quirúrgicos: ______________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
c. Traumáticos: _____________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
d. Alérgicos: ________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
e. Toxicomanías: ____________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________

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f. Psiquiátricos : ____________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
g. Transfusionales: _____________________________________________________________
__________________________________________________________________________________

h. Ginecológicos: ______________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
i. Obstétricos: ________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________

2. Familiares patológicos: ___________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
3. Personales no patológicos:
a.1. Prenatal: _____________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
a.2. Natal: ________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
a.3. Neonatal o postnatal: ___________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
b.1. Crecimiento ___________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
b.2. Desarrollo: _________________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
c. Inmunizaciones:______________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
d. Alimentación:__________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
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e. Hábitos: ______________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
f. Gineco-obstétricos: Menarquía: _________ Ciclos menstruales: __________ Última menstruación:________
Edad y nombre de anticonceptivos/terapia hormonal: _________________________________________________
Gestas: ________ Partos: _________ Cesáreas: ________ Abortos: _________ Hijos vivos: __________

4. Socio personales: ( anexo genograma) ________________________________________________________

________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
V. REVISIÓN POR ÓRGANOS, APARATOS Y SISTEMAS
a. Síntomas generales : _______________________________________________________________________

b. Piel: ____________________________________________________________________________________

c. Faneras:_________________________________________________________________________________

d. Cabeza:__________________________________________________________________________________

e. Ojos:____________________________________________________________________________________

f. Oídos:___________________________________________________________________________________

g. Nariz:___________________________________________________________________________________

h. Boca:____________________________________________________________________________________

i. Garganta:________________________________________________________________________________

j. Cuello:__________________________________________________________________________________

k. A. Respiratorio:___________________________________________________________________________

l. A. Cardiovascular:_________________________________________________________________________

m. A. Digestivo:______________________________________________________________________________

n. A. Reproductor:___________________________________________________________________________

o. A. Genitourinario:__________________________________________________________________________

p. A. Endocrino:______________________________________________________________________________

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q. S. Músculo-esquelético:_____________________________________________________________________

r. S. Nervioso: ______________________________________________________________________________

s. S. Linfático: ______________________________________________________________________________

t. S. Hematopoyético: _______________________________________________________________________

u. Psiquiátrico(afecto): ______________________________________________________________________

VI. EXAMEN FÍSICO

Signos vitales
Temperatura: ____________°C región anatómica: ________________________________
Frecuencia respiratoria: ________ Frecuencia cardíaca: _________ _ Frecuencia de pulso: _____________ Pulsos
periféricos: Carotideo ____________ Radial__________________ Femoral___________________
Presión arterial: brazo derecho: _____________mm/Hg posición: _____________
brazo izquierdo: ____________mm/Hg posición: _____________
Antropometría

Peso: ______ lb. _______ Kg. Talla: ______ m P/T_____ T/E _____ P/E _____ CC/E ______

Circunferencia Cefálica (niños) ___________cm Circunferencia abdominal: _________cm

Índice de Masa Corporal (IMC): ___________

a. Inspección general: ________________________________________________________________

________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
b. Piel:_____________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
c. Faneras: _________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
d. Cabeza: __________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
e. Ojos: ____________________________________________________________________________
Agudeza visual Ojo derecho Ojo izquierdo ambos ojos:

con lentes
________ / _______ _______ /________ ________ / _______

sin lentes ________ / _______ ________ / _______ ________ / _______

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f. Oídos:____________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
g. Nariz:____________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
h. Boca:____________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
i. Orofaringe:_______________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
j. Cuello:___________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
k. Linfáticos:_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
l. Tórax: ___________________________________________________________________________
anterior:__________________________________________________________________________
lateral: __________________________________________________________________________
posterior: _______________________________________________________________________

m. Mamas:__________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
n. Abdomen:________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
o. Genitales externos: ________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
p. Extremidades superiores: ___________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
q. Extremidades inferiores: ___________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
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r. Región lumbosacra: ________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________
s. Región pélvica: ____________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
t. Tacto rectal: ______________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
u. Examen ginecológico: ______________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
v. Examen neurológico: _______________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
w. Examen mental:
_________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________

VII. LISTA INICIAL DE PROBLEMAS

Fecha, Hora Número y nombre de cada problema

Estudiante / Docente

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VIII. DESARROLLO DE PROBLEMAS

Fecha, hora Número y nombre de cada problema

Estudiante / Docente

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DESARROLLO DE PROBLEMAS (continuación)

Fecha, hora Número y nombre de cada problema

Estudiante / Docente

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IX. EVOLUCIÓN DE PROBLEMAS

Fecha, hora,
estudiante / docente
No. del problema

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