CASO CLÍNICO Nº 1 NEUMONÍA

20 – 04 -21

7:00 a.m.

Turno de 6 horas

Señora E. M.T. de 30 años de edad, se encuentra en cama, en el servicio de Medicina con Dx médico de Neumonía viral Vs. Bacteriana, a la
valoración con escala de Glasgow 15 puntos, La paciente se muestra preocupada, por su estado y por sus otros hijos que han quedado en su
casa solos. A la evaluaciones se observa cabello sucio y desordenado palidez moderada, irritable, en posición semifowler, polipneica, con
apoyo de oxigenoterapia por cánula binasal a razón de 3 lt x’con un FiO2 de 32%, con aleteo nasal y mucosas orales secas, tos productiva,
vómito flemoso y con restos alimenticios aproximadamente 100cc. Elimina secreciones amarillo-verdosas densas aproximadamente 50 cc.. En
tórax se observa tiraje subcostal moderado y a la auscultación roncantes y crépitos en ambos campos pulmonares, Abdomen blando y
depresible no doloroso a la palpación con ruidos hidroaéreos presentes, presenta una vía periférica e bena antebrazo de miembro superior
izquierdo perfundiendo Dextrosa 5%x1000cc en AD con electrolitos ( 1 ampolla de kalium+1 de hipersodio) , zona genital acorde a edad,
micciona espontáneamente, deposición ausente.

Peso: 58 k. Talla: 1.70 cm

IMC= 20.06
 · Funciones vitales:

T° 38.5°C,

FR: 52x´,

FC: 110x´,

PA 100/60 mmhg ,

Sat O2 Fi02 21% 82% , Sat 90/%,. C/ 02: por CBN 3 lt. X min

· Funciones Biológicas: diuresis 200 cc (10 horas), no presenta deposiciones hace dos días

Indicaciones médicas:karina

● NPO.

Nada por vía oral

● Dextrosa al 5% AD 1000 cc

Función: restaurar de manera rápida los niveles de azúcar o de electrolitos en la sangre ( deshidratación, hipoglucemias,
shock insulínico,etc)
 REACCIÓN ADVERSA ocasionales: hiperglucemia, glucosuria, trastornos hidro electrolíticos (hipopotasemia,
hipomagnesemia e hipofosfatemia), edemas tras la administración prolongada o grandes volúmenes.

● CINa 20% 20cc XV gt x´

FUNCIÓN: El cloruro de sodio es fundamental para mantener el equilibrio electrolítico de los líquidos corporales de una persona. Si los
niveles de electrolitos se vuelven muy bajos o muy altos, una persona se puede deshidratar o sobrehidratar.

REACCIÓN ADVERSA: Hipersensibilidad, hipercloremia, hipernatremia, estados de hiperhidratación o intoxicación hídrica,

hipocaliemia, hipopotasemia, acidosis, estados edematosos en pacientes con alteraciones cardiacas, hepáticas o renales, HTA grave

● CI K 14, 9% 10cc

FUNCIÓN: El cloruro de potasio actúa reemplazando a una sustancia llamada potasio que su organismo ha perdido contribuye al buen
funcionamiento de sus músculos, corazón y otros órganos. El potasio también ayuda al equilibrio de los niveles de agua que afectan a
muchos procesos eléctricos y químicos de su organismo,

REACCIÓN ADVERSA: fiebre, presión sanguínea baja, dolor enrojecimiento , pérdida de reflejos

● Ceftriaxona 1g IV C/24hrs

FUNCION: Se usa para tratar algunas infecciones provocadas por bacterias como la gonorrea (una enfermedad de transmisión
sexual), enfermedad pélvica inflamatoria (infección de los órganos reproductivos de la mujer que puede causar infertilidad), meningitis
 (infección de las membranas que rodean el cerebro y la columna vertebral), e infecciones de los pulmones, oídos, piel, tracto urinario,
sangre, huesos, articulaciones, y abdomen.

REACCIÓN ADVERSA: Diarrea, náuseas, estomatitis, glositis.

● Dexametasona 4mg IV c/ 6 hrs

FUNCIÓN: Sirve para el tratamiento de varias patologías debido a sus efectos antiinflamatorios e inmunosupresores, proporciona un
alivio sintomático pero no tiene efecto sobre el desarrollo de la enfermedad subyacente.

REACCIÓN ADVERSA: Malestar de estómago, aumento de la sensibilidad a los ácidos estomacales, que puede provocar una úlcera de
esófago, estómago o duodeno.

● Ranitidina 50 mg IV c/8 hrs

Función: Antiulceroso. Antagonista de los receptores H2de histamina.

Reacción adversa: Son raras y de escasa importancia. Cefaleas o erupción cutánea transitoria, vértigo, constipación, náuseas. En
algunos casos se observaron reacciones de tipo anafiláctico (edema angioneurótico, broncospasmo).

● Metamizol 1gr IM cond a T° mayor o igual a 38,5° C

Función : Analgésico. Antipirético. Espasmolítico

Reacción adversa: las de hipersensibilidad, que pueden llegar a producir trastornos hemáticos por mecanismos inmunes, tales como la
agranulocitosis. Pueden aparecer bruscamente, con fiebre, angina y ulceraciones bucales; en estos casos debe suspenderse de
inmediato el medicamento y realizarse un control hematológico
 ● Nebulización SF 5cc + 5 gt de salbutamol c/hora

Broncodilatador. Tocolítico de acción selectiva relaja los músculos de las paredes de las pequeñas vías aéreas de los pulmones. Esto
ayuda a abrir las vías respiratorias y aliviar la opresión en el pecho, las sibilancias y la tos, a fin de que su niño pueda respirar más
fácilmente.

Reacción adversa: nerviosismo o temblores, dolor de cabeza, irritación nasal o de garganta y dolores musculares. Los efectos
secundarios más graves, aunque menos comunes, incluyen frecuencia cardíaca rápida (taquicardia) o sensación de agitación o
corazón palpitante (palpitaciones)

● O2 para mantener saturación O2 > ó igual a 93%

●

El oxígeno es un gas que su cuerpo necesita para funcionar bien. Sus células necesitan oxígeno para producir energía. Sus
pulmones absorben el oxígeno del aire que respira. Luego ingresa a la sangre desde los pulmones y viaja a sus órganos y
tejidos del cuerpo.

REACCIÓN ADVERSA: como nariz seca o con sangre, cansancio y dolores de cabeza durante las mañanas.

● CFV + BHE

CONTROL DE FUNCIONES VITALES + BALANCE HIDROELECTROLÍTICO

Exámenes de Laboratorio:
Leucocitos: 19,000 x mm3 (.500 - 10.500mm3 )

Fórmula diferencial:

Abastonados: 13% 0 - 5%

Segmentados: 68% 40 - 60% 45-75%

Eosinófilos 1% 1 - 4%

Linfocitos 18% 20 - 40% 16 - 45%

Monocitos 2% 4 - 8% 3 - 12%

Hcto: 30% 35 - 45%

Hb: 10 mg/dl 12,1 - 15,1mg/dl 12 - 16 mg/dl

Plaquetas: 280,000 150.000 - 450.000/mm3

PCR: 22 mg/dl 1.0 mg/L y 3.0 mg/L

Hermocultivo Pend. Resultado

Análisis de Gases Arteriales

Ph = 7.25 (A)
PCO2 = 65mmHg (A)
HCO3 = 23meq/lt (N)
EB/DB = -1 (N)
TCO2 = 49 meq/lt (A)
Interpretación: Acidosis respiratoria no compensada

GUÍA DE VALORACIÓN DE ENFERMERÍA

Universidad Peruana Unión – EP Enfermería
 DATOS GENERALES

Nombre del usuario: E.M. T. Fecha nacimiento: ____________ Edad: 30 años

Fecha de ingreso al servicio: 20/04/21 Hora: 7:00 Persona de referencia: ______________
Telf.________________
Procedencia: Admisión Emergencia Otro ________________________
Forma de llegada: Ambulatorio Silla de ruedas Camilla
Peso: 58K Estatura: 1.70 cm____ PA: 100/60 mmhg FC: 110x’ FR: 52x’ Tº: 38.5 _______
Fuente de Información: Paciente Familiar/amigo Otro: ____________________________
Motivo de ingreso: _________________________ Dx. Médico: Neumonía viral Vs. Bacteriana
Fecha de la valoración: 20/04/21
VALORACIÓN SEGÚN PATRONES FUNCIONALES DE SALUD

¿Qué sabe usted sobre su enfermedad actual?

PATRÓN PERCEPCIÓN - CONTROL DE LA SALUD
Antecedentes de enfermedad y quirúrgicas:
HTA DM Gastritis/úlcera TBC Asma
¿Qué necesita usted saber sobre su enfermedad?
Otros _______________ Sin problemas importantes

_
Intervenciones quirúrgicas No Si (fechas)
PATRÓN DE RELACIONES - ROL (ASPECTO SOCIAL)
____________________________________________
____________________________________________
Ocupación:___________________________________
Estado civil: Soltero Casado/a
Alergias y otras reacciones Conviviente Divorciado/a Otro ______
Fármacos: ___________________________________ ¿Con quién vive?
Alimentos: ___________________________________ Solo Con su familia Otros Hijos
Signos-síntomas: ______________________________ Fuentes de apoyo: Familia Amigos Otros: Hijos
Otros _______________________________________ Comentarios adicionales:

Factores de riesgo PATRÓN DE VALORES – CREENCIAS

Consumo de tabaco No Si
Consumo de alcohol No Si Religión:
Consumo de drogas No Si Restricciones religiosas: ___________________________
Solicita visita de capellán: _________________________
Comentarios adicionales: __________________________
Medicamentos (con o sin indicación médica) ______________________________________________
¿Qué toma actualmente? Dosis/Frec. Última dosis _____________________________________________
___________________ ________ __________
PATRÓN AUTOPERCEPCIÓN-AUTOCONCEPTO
___________________ ________ __________
TOLERANCIA A LA SITUACIÓN Y AL ESTRÉS
___________________ ________ __________
Estado emocional:
Tranquilo ansioso Negativo
Estado de higiene Temeroso Irritable Indiferente
Buena Regular Mala Preocupaciones principales/comentarios:
La paciente se muestra preocupada, por su estado y por sus Secreciones: No Si
Características: secreciones amarillo-verdosas densas
otros hijos que han quedado en su casa solos. _________________________________

PATRÓN DE DESCANSO – SUEÑO O2: No Si Modo:cánula binasal a razón de 3 lt x’ /min/FiO2: 32%

Horas de sueño: __________ TET: Traqueostomía: VM: Sat O2: 90%
Problemas para dormir: Si No
Especificar:.
¿Usa algún medicamento para dormir? No Si ACTIVIDAD CIRCULATORIA
Especificar: ____________________________________ Pulso: 110 X’ Regular Irregular
Pulso periférico: normal disminuido ausente
Edema: No Si
PATRÓN PERCEPTIVO – COGNITIVO Localización: ______________
Despierto Somnoliento Soporoso inconsciente _________________________________________0-0.65cm) ++(0.65-1.25cm) ++
Orientado: Tiempo Espacio Persona +(1.25-2.50cm) Anasarca ( )
Presencia de anomalías en: Riego periférico:
Audición: _____________________________________ MI I Tibia Fría Caliente
Visión: _____________________________________ MID Tibia Fría Caliente
Habla/lenguaje: _____________________________________ MSI Tibia Fría Caliente
Otro: _____________________________________ MSD Tibia Fría Caliente
Dolor/molestias: No Si Presencia de líneas invasivas:
Descripción: Catéter periférico:vía periférica e bena antebrazo de miembro superior
_____________________________________
_____________________________________ izquierdo
_____________________________________ Cateter central: _______________________________
Escala de Glasgow:
Apertura Ocular Respuesta Verbal Respuesta motora
4 Espontáneamente 5 Orientado mantiene 6 Obedece órdenes EJERCICIO: CAPACIDAD DE AUTOCUIDADO
una conversación
1= Independiente 3= Totalmente dependiente
3 A la voz 4 Confuso 5 Localiza el dolor
2= Parcialmente dependiente
2 Al dolor 3 Palabras inapropiadas 4 Sólo se retira
1 2 3
1 No responde 2 Sonidos incomprensibles 3 Flexión anormal
1 No responde 2 Extensión anormal Movilización en cama
1 No responde
Puntaje total: _______ Deambula
Pupilas: Isocóricas Anisocóricas
Reactivas No reactivas Ir al baño/bañarse
Tamaño: _____________________________________
Comentarios adicionales: _________________________ Tomar alimentos

Vestirse
PATRÓN DE ACTIVIDAD – EJERCICIO
Aparatos de ayuda: ninguno muletas andador
ACTIVIDAD RESPIRATORIA bastón S. ruedas Otros :
Respiración: superficial profunda Movilidad de miembros: Conservada Flacidez
Disnea: en reposo al ejercicio Contracturas Parálisis
Se cansa con facilidad: No Si Fuerza muscular: Conservada Disminuida
Ruidos respiratorios:Roncus
Tos ineficaz: No Si Comentarios adicionales:
Reflejo de la tos: presente disminuido ausente
 PATRÓN NUTRICIONAL – METABÓLICO Secreciones anormales en genitales: No Si
Piel: Especifique: ____________________________________
Coloración: Normal Pálida Otras molestias: ________________________________
Cianótica Ictérica
Hidratación: Seca Turgente Comentarios adicionales: __________________________
Integridad: Intacta Lesiones ______________________________________________
Especificar:___---
Cavidad bucal:
Dentadura: Completa Ausente Observaciones:
Incompleta Prótesis __________________________________________________________________________
Mucosa oral: Intacta Lesiones __________________________________________________________________________
Hidratación: Si No __________________________________________________________________________
Cambio de peso durante los últimos días: Si No ________
Especificar: Mucosas orales secas _________________________________ Tratamiento Médico Actual:
Apetito: Normal Anorexia Bulimia ● NPO
Dificultad para deglutir: Si No
Náuseas Pirosis Vómitos Cantidad: ______ ● Dextrosa al 5% AD 1000 cc
SNG: No Si Alimentación Drenaje ● CINa 20% 20cc
Abdomen: Blando Distendido Doloroso
Ruidos hidroaéreos: Aumentados Normales ● CI K 14, 9% 10cc
Disminuidos Ausentes
Drenajes: No Si Especificar: ______________
● Ceftriaxona 1g IV C/24hrs
____________________________________________ ● Dexametasona 4mg IV c/ 6 hrs
Comentarios adicionales: Abdomen depresible
● Ranitidina 50 mg IV c/8 hrsMetamizol 1gr IM cond a T° mayor o igual a 38,5°
PATRÓN DE ELIMINACIÓN
C
Hábitos intestinales
Nº de deposiciones/día:No presenta depociciones hace 2 dias ● Nebulización SF 5cc + 5 gt de salbutamol c/hora
Normal
Estreñimiento Diarrea Incontinencia ● O2 para mantener saturación O2 > ó igual a 93%
Hábitos vesicales ● CFV + BHE
Frecuencia: diuresis 200 cc (10 horas)/ día
Oliguria: ____________________________________ ●
Anuria: ______________________________________
Otros:
Sistema de ayuda: _____________________________________
Sondaje Colector Pañal Nombre del enfermero: _____________________________________
Fecha de colocación: __ Firma: _____________________________________
Comentarios adicionales: ________________________________ CEP: _____________________________________
Fecha: _________________________
PATRÓN DE SEXUALIDAD/REPRODUCCIÓN
Diagnóstico enfermero:
1. Limpieza ineficaz de las vías aéreas R/C Cuerpo extraño en la vía aerea (secreciones amarillo-verdosas), mucosidad excesiva
Retención de secreciones E/P Ateración frecuencia respiratoria, alteracion del patrón respiratorio, sonidos respiratorios
anormales (roncantes y crepitos) karen
2. Deterioro del intercambio de gases R/C A desarrollar E/P Aleteo nasal, Irritabilidad , Patrón respiratorio anormal, pH arterial
anormal, taquicardia. liz
3. Patrón respiratorio ineficaz R/C Ansiedad, Fatiga de los músculos respiratorios E/P Aleteo nasal, Alteración de los
movimientos torácicos, Patrón respiratorio anormal, Taquipnea, Uso de los músculos accesorios para respirar (52x´)
4. Hipertermia R/C Deshidratación E/P Irritabilidad, Taquipnea, (110 x’)taquicardia - karina
5. Termorregulación ineficaz R/C Deshidratación, Inactividad E/P Aumento de la frecuencia respiratoria, Aumento de la
temperatura corporal por encima del rango normal, Palidez moderada, Taquicardia
6. Déficit de volumen de líquidos R/C Ingesta insuficiente de líquidos E/P Aumento de la frecuencia cardiaca, Aumento de la
temperatura corporal, Membrana mucosas secas
7. Riesgo de estreñimiento E/P Alteración emocional, Cambio en el hábito alimentario, hábito de defecación irregulares, Ingesta
insuficiente de líquido
8. Ansiedad R/C Estresores E/P Irritabilidad, Preocupación, Alteración del patrón respiratorio, Aumento de la frecuencia
cardiaca, Aumento de la frecuencia respiratoria, sequedad de boca
9. Descuido Personal R/C Estresores E/P Higiene personal insuficiente secundario cabello sucio
10. Riesgo de desequilibrio electrolítico E/P Vómitos
 1. Limpieza ineficaz de las vías aéreas R/C Cuerpo extraño en la vía aerea (secreciones amarillo-verdosas), mucosidad excesiva
Retención de secreciones E/P Ateración frecuencia respiratoria, alteracion del patrón respiratorio, sonidos respiratorios
anormales (roncantes y crepitos)

DIAGNÓSTICO EJECUCIÓN
ENFERMERO
PLANIFICACIÓN EVALUACIÓN

Resultados e Puntua Puntuación Intervenciones/Actividades M T N Puntuación

Puntuación N°de
indicadores ción diana final (1-5)
basal
(1-5)

Limpieza ineficaz de
las vías aéreas R/C
Cuerpo extraño en la
Resultado:
Estado 2 Mantener en: Intervención: 4 +2

respiratorio:
vía aerea (secreciones permeabilidad
2 Manejo de la vía aérea

amarillo-verdosas), de las vías

mucosidad excesiva respiratorias
Retención de Aumentar:
secreciones E/P
Ateración frecuencia 4
respiratoria, alteracion
del patrón respiratorio,
sonidos respiratorios Escala: Desviación grave Actividade
del rango normal(1)-Sin s
anormales (roncantes desviación del rango F. Científico
y crepitos) normal(5)

Indicadores Administra Son técnicas para Eliminar 8:00 13:00 18:00 Indicadores
r secreciones
broncodilat
adores,Neb Broncodilatadores: abrirán las
ulización 4
SF 5cc + 5 vías respiratorias
gt de
salbutamol (broncodilatación) y permitirán
c/hora
expectorar (usualmente en

afecciones respiratorias con

mucha

flema)https://www.neumologiap

eruana.com/asma/objetivo-de-

las-nebulizaciones/

Salbutamol
 Agonista selectivo ß2 -
adrenérgico del músculo liso
bronquial, proporciona
broncodilatación de corta
duración en obstrucción
reversible de vías
respiratorias. Con poca o
ninguna acción sobre
receptores ß1 -adrenérgicos
del músculo
cardíaco.https://www.vademec
um.es/principios-activos-
salbutamol-r03cc02

● Frecuencia Auscultar La auscultación nos permite la 8:00 13:00 18:00 4

respiratoria (1) los valoración del sonido que se
● Capacidad de eliminar sonidos genera en la vía aérea por el
secreciones (2) respiratori flujo de aire y que se
os, manifiesta con una
observand determinada frecuencia y
o las áreas amplitud. (Francisca Bertrand
de Z.,
disminució
no Dafne Segall K.,
ausencia
de Ignacio Sánchez D.,
ventilación
y la
presencia Pablo Bertrand N.2 24-Ago-
de sonidos 2020
adventicios )https://scielo.conicyt.cl/scielo.
. php?
script=sci_arttext&pid=S0370-
41062020000400500&lng=es&n
rm=iso#:~:text=La
%20auscultaci%C3%B3n
%20pulmonar%20permite
%20evaluar,nicos%20del
%20examen%20f
%C3%ADsico4.

La auscultación persigue
captar estos ruidos e
interpretarlos en términos de
las alteraciones morfológicas
y funcionales que pueden
producirlos. La auscultación
es el procedimiento del
examen físico que tiene mayor
rendimiento y puede ser
directa, poniendo el oído en
contacto con el tórax, o
indirecta a través de un
estetoscopio
http://ucv.altavoz.net/prontus_
unidacad/site/artic/20120803/a
socfile/20120803135509/
guia_de_auscultacion_y_ruido
s_respiratorios__1__1.pdf

Eliminar gracias a la tos, las vías se 10:00 15:00 5

las limpian y se facilita la entrada
secrecione de oxígeno.
 s El objetivo es mantener la
fomentand permeabilidad de las vías
o la tos o aéreas, prevenir las
mediante infecciones, atelectasias e
succión. hipoxia producidas por el
acumulo de secreciones,
obtener muestras de
secreciones respiratorias
para análisis microbiológico
y citológico.
http://www.areasaludplasenci
a.es/wasp/pdfs/7/711082.pdf

Ejercicios de respiración
Escala: Grave(1) Fomentar diafragmática: Este ejercicio
Ninguno(5) una
respiración representa una ampliación de 10:30 15:30 4
lenta y la respiración diafragmática
profunda,
giros y tos. normal. El paciente realiza una
inspiración lenta y profunda
por la nariz, tratando
rítmicamente de elevar el
abdomen; a continuación

● Ansiedad espira con los labios

(3) entreabiertos, comprobando
● Ruidos
respiratorio como va descendiendo el
s abdomen. Estos ejercicios
patológicos
(2) pueden hacerse contra
● Aleteo resistencia, o sin ella, en
 nasal (1) distintas
●
posturashttp://www.sld.cu/gale
● Acumulació
n de rias/pdf/sitios/rehabilitacion-
esputos (3)
adulto/
manual_de_fisioterapia_respir
atoria_5.pdf

Tos: El paciente realiza una

inspiración profunda, cierra la
laringe y contrae los músculos
abdominales aumentando la
presión intrapulmonar; abre la
glotis y deja salir el aire de los
pulmones de forma brusca y
fuerte, expulsando el moco
con una espiración explosiva.
Si el aire inspirado no llega
hasta las mucosidades, la tos
será ineficaz.

http://www.sld.cu/galerias/
pdf/sitios/rehabilitacion-
adulto/
manual_de_fisioterapia_respir
atoria_5.pdf
 %20respiratoria
%20supone
%20la,complicaciones
%20derivadas%20de
%20la%20VM.

Realizar busca prevenir y reducir el

fisioterapia riesgo de infecciones en las
torácica, si vías respiratorias con la
11:00
está eliminación de las
indicado secreciones, así como
mejorar los síntomas de la
enfermedad aumentando la
capacidad de ventilación
pulmonar y
respiratoria.https://www.salu
dsavia.com/contenidos-
salud/otros-contenidos/
fisioterapia-respiratoria

La fisioterapia torácica
consiste en maniobras
mecánicas externas, como
la percusión torácica, el
drenaje postural y la
vibración, para aumentar la
movilización y la
eliminación de secreciones
de las vías
aéreashttps://www.msdman
uals.com/es-pe/professional
/trastornos-pulmonares/
rehabilitaci%C3%B3n-
 pulmonar/fisioterapia-tor
%C3%A1cica

2. Deterioro del intercambio de gases R/C A desarrollar E/P Aleteo nasal, Irritabilidad , Patrón respiratorio anormal, pH arterial
anormal, taquicardia.

DIAGNÓSTICO PLANIFICACIÓN EJECUCIÓN EVALUACIÓN

ENFERMERO

Resultados e Puntuaci Puntuación Intervenciones/Actividades M T N Puntuación

Puntuación
finalN°de
indicadores ón basal diana (1-5)
(1-5)

Deterioro del
intercambio de gases
Resultado:
2 Mantener en: Intervención: 4 +2

Estado
R/C A desarrollar E/P respiratorio:
2 Oxigenoterapia
Aleteo nasal, intercambio
Irritabilidad , Patrón gaseoso
respiratorio anormal, Aumentar:
pH arterial anormal,
taquicardia. 4
Escala: Desviación grave del
rango normal(1)-Sin
desviación del rango F. Científico
normal(5)

Mantener la facilita las maniobras 8:00 13:00 18:00

permeabilidad para el intercambio de
Indicadores de las vías gases y de esta manera
aéreas evita las complicaciones
que surgen de la falta de
ellahttp://www.scielo.org.
pe/pdf/amp/v27n4/a11v27
n4

Eliminar las Eliminar las secreciones 8:00 13:00 18:00 Indicadores

secreciones fomentando la tos o
bucales, mediante succión.
nasales y
traqueales, gracias a la tos, las vías 4
según se limpian y se facilita la
corresponda. entrada de oxígeno.
● presión parcial del ComprobarEleloxígeno es esencial para el 10:00 15:00 5
dióxido de carbono en la equipo de funcionamiento celular. Una
sangre arterial 040210 oxígeno para
oxigenación insuficiente conduce a la
(PaC02 ) asegurardestrucción
que celular y a la muerte.
● pH arterial no interfiera
● Saturación de 02 con loshttps://www.pisa.com.mx/publicidad/
intentos de
portal/enfermeria/manual/4_2_1.htm
respirar del
paciente

Escala: Grave(1) Ninguno(5) Controlar la El objetivo de la

eficacia de la oxigenoterapia que
oxigenoterapia llevan a su empleo son
(pulsioxímetro, tratar o prevenir la
gasometría hipoxemia, tratar la
arterial), según hipertensión pulmonar y
corresponda reducir el trabajo
respiratorio y
Gasometría miocárdico.
10:30 15:30
arterial
La gasometría arterial
es una prueba que 4
permite analizar, de
manera simultánea, el
estado de
oxigenación,
ventilación y ácido-
base de un individuo.
Es útil para evaluar la
respuesta a las
intervenciones
terapéuticas,
farmacológicas y no
 farmacológicas.
Asimismo,
proporciona
información sobre la
gravedad y evolución
de padecimientos
previamente
conocidos que
involucran
anormalidades en el
intercambio
gaseoso.http://www.
scielo.org.mx/scielo.p
hp?
script=sci_arttext&pid
=S0028-
37462017000100044
#:~:text=La
%20gasometr
%C3%ADa
%20arterial%20es
%20una,terap
%C3%A9uticas%2C
%20farmacol
%C3%B3gicas%20y
%20no%20farmacol
%C3%B3gicas.

Cada 2 horas 200 ml = 7:30 13:30 19:30 5

2 litos diarios
● Inquietud 10:3 16:30 4
0
 4

3. Hipertermia R/C Deshidratación E/P Irritabilidad, Taquipnea, (110 x’)taquicardia

 DIAGNÓSTICO PLANIFICACIÓN EJECUCIÓN EVALUACIÓN
ENFERMERO

Resultados e Puntuaci Puntuación Intervenciones/Actividades M T N Puntuación final

indicadores ón basal diana (1-5)
(1-5)

Hipertermia R/C
Deshidratación E/P
Resultado:
2 Mantener en: Intervención: 4

Termorregulació
Irritabilidad, Taquipnea, n 2 Regulación de la temperatura

(110 x’)taquicardia

Aumentar:

Escala: Gravemente Actividades

comprometido(1)-No
comprometido(5) F. Científico

Administrar El metamizol es un 8:00 13:00 18:00

fármaco perteneciente a
medicamentos la familia de las
Indicadores antipiréticos, pirazolonas, cuyo
Metamizol 1gr IM cond a prototipo es el piramidón.
T° mayor o igual a 38,5° C También se le conoce
como dipirona. El
. metamizol actúa sobre el
dolor y la fiebre
reduciendo la síntesis de
prostaglandinas
proinflamatorias al inhibir
al actividad de la
prostaglandina
sintetasa.https://www.iqb.
es/cbasicas/farma/farma0
4/m024.htm

La hipotermia es
causada por
Ajustar la exposiciones
8:00 13:00 18:00 Indicadores
temperatura prolongadas a
ambiental a las temperaturas muy
necesidades del frías. Cuando está
expuesto a
paciente temperaturas frías, su 4
cuerpo comienza a
perder calor más
rápido de lo que lo
produce. Las
exposiciones
prolongadas harán
que se agote la
energía que su cuerpo
tiene almacenada, lo
que lleva a una
temperatura corporal
más baja.

Una temperatura
corporal demasiado
baja afecta el cerebro
y hace que la víctima
no pueda pensar de
forma clara ni
moverse
normalmente. Esto
hace a la hipotermia
especialmente
peligrosa, ya que la
persona podría no
saber lo que está
 pasando y no podrá
tomar ninguna
medida.https://ww
w.cdc.gov/es/disa
sters/winter/stays
afe/hypothermia.h
tml

● Frecuencia Comprobar la Tomar la 10:00 15:00 5

respiratoria (1) temperatura al temperatura cada
● Frecuencia del pulso menos cada 2 dos horas es
radial (1) horas, según fundamental
corresponda. porque la fiebre
es el principal
síntoma que
indica una alta
carga viral o
bacteriana y una
de las principales
alertas de la falta
de capacidad de
nuestro cuerpo
para combatirla.
Objetivos de la toma
de temperatura:
Evaluar el estado de
termorregulación del
individuo. Mantener
un registro gráfico del
paciente. Reconocer y
referir los cambios y
alteraciones que
precisan revisión
médica.https://www.e
nfermeriadeciudadreal
.com/articulo_imprimir
.asp?
idarticulo=205#:~:text
 =Objetivos%20de
%20la%20toma
%20de,alteraciones
%20que%20precisen
%20revisi%C3%B3n
%20m%C3%A9dica.

Los signos vitales

Escala: Grave(1) Ninguno(5) reflejan
Controlar la funciones esenciales
presión arterial, el del cuerpo, nos
pulso y la ayuda a observar
respiración, , medir y vigilar
según sus signos
corresponda vitales para evaluar
su nivel de
funcionamiento
https://medlineplus.gov
/spanish/ency/article/002341.h , 10:30 15:30
tm#:~:text=Los%20signos
%20vitales%20reflejan 4
%20funciones,su%20nivel
%20de%20funcionamiento
%20f%C3%ADsico.

Hipertermia (2) Favorecer una 7:30 13:30 19:30 5

ingesta El beneficio de
Irritabilidad (2) nutricional y de llevar una 10:30 16:30
líquidos alimentación
Cambios de adecuada. adecuada y de
coloración líquidos, es
cutánea (2) resultado de un 4
correcto
Deshidratacion suministro de
(1) energía para
nuestras
actividades.

https://
www.endondeco
rrer.com/
beneficios-de-
llevar-una-
buena-
alimentacion
 REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS:

1. https://www.areasaludbadajoz.com/images/datos/elibros/enfermeria_especializada.pdf
2.

1.

4. Déficit de volumen de líquidos R/C Ingesta insuficiente de líquidos E/P Aumento de la frecuencia cardiaca, Aumento de la
temperatura corporal, Membrana mucosas secas

DIAGNÓSTICO PLANIFICACIÓN EJECUCIÓN EVALUACIÓN

ENFERMERO

Resultados e Puntuaci Puntuación Intervenciones/Actividades M T N Puntuación final

indicadores ón basal diana (1-5)
(1-5)
 Déficit de volumen de
líquidos R/C Ingesta
Resultado:
2 Mantener en: Intervención: Manejo de líquidos 4

Equilibrio
insuficiente de líquidos hídrico 2
E/P Aumento de la
frecuencia cardiaca,
Aumento de la Aumentar:
temperatura corporal,
Membrana mucosas 4
secas

Escala: Gravemente Actividades

comprometido(1)-No
comprometido(5) F. Científico

● Vigilar el La hidratación es fundamental para

desarrollar procesos fisiológicos básicos 8:00 13:00 18:00
estado de como la digestión, el transporte de
nutrientes, la eliminación de desechos a
Indicadores hidratación través de heces y orina, la regulación de
la temperatura, etc. Además, previene el
(mucosas estreñimiento, favorece el funcionamiento
de los riñones y preserva el buen estado
● Velocidad del pulso húmedas, de la piel.

radial (2) pulso

● peso corporal estable adecuado y ● En el ámbito clínico,
(5) presión para asegurar el
bienestar de los
● Humedad de arterial pacientes
membranas mucosas ortostática),
(2) según sea el
caso.
http://www.medicosypacientes.com/
articulo/importancia-de-la-hidrataci
%C3%B3n
 ● Monitorizar porque permite 8:00 13:00 18:00 Indicadores
los signos monitorizar el
vitales,
según progreso del paciente
correspond y garantizar una 4
a
temprana detección de
sucesos adversos o
recuperación
retardada.
(Reproducido del Best
Practice 1999;3(3):1-6

ISSN 1329-1874)

https://
www.murciasalud.es/
recursos/
best_practice/
1999_3_3_SIGNOSVIT
ALES.pdf

Administrar Es el control exacto de 10:00 15:00 5

líquidos, según líquidos
corresponda administrados y
eliminados por el
paciente por las
diferentes vías, y
establecer un balance
en un período no
mayor de 24 horas.
 https://
www.esecarmenemiliaospina.gov.co/2015/
images/calidad/mapa3/7%20Servicios
%20Hospitalarios/2%20Subprocesos/
2%20Obstetricia%20Baja%20Complejidad/
4%20Documentos%20de%20Apoyo/SH-
S2D5-V1Prot_Cont_Liq_Admin_Elimi.pdf

Escala: Grave(1) Ninguno(5)

● Ruidos 10:30 15:30

respirato
rios
4
patológi
cos (2)

7:30 13:30 19:30 5

10:30 16:30
 4

Referencias
 Ansiedad R/C Estresores E/P Irritabilidad, Preocupación, Alteración del patrón respiratorio, Aumento de la frecuencia
cardiaca, Aumento de la frecuencia respiratoria, sequedad de boca

PLANEACIÓN EVALUACIÓN
Pun
Puntu
DIAGNÓSTICO tuac Puntua
Puntu ación
ENFERMERO Resultados e ión Intervenciones/ ción
ación de
Indicadores basa Actividades final
diana cambi
l (1- EJECUC (1-5)
o
5) IÓN
Resultado: Mante  
ner en: Intervención:  
Nivel de Disminución de
3
Ansiedad R/C
Estresores E/P ansiedad 3 Ansiedad
Irritabilidad, Aumen
Preocupación, tar a: Actividades F.Científico
Alteración del 4
patrón Hay que transmitir al/la paciente
respiratorio, Indicadores seguridad y confianza a través del
Aumento de la Escala: afecto y del control emocional,a
frecuencia Grave(1) .Utilizar un enfoque pesar de la ambivalencia del
Ninguno(5) sereno que de seguridad enfermero y de su comportamiento 8:00 13:00 18:00
frecuentemente regresivo.
4
http://
www.enfermeriadeurgencias.com/
ciber/marzo2011/pagina7.html
Irritabilidad 3 Comprender la ansiedad del
.Tratar de comprender paciente y saber identificar sus
Aumento de la perspectiva del signos. 8:00 13:00 18:00
la frecuencia 4 paciente
respiratoria sobre una situación http://www.enferme
estresante riadeurgencias.com/ciber/ 4
Exceso de   marzo2011/pagina7.html
preocupació 4   Establecer claramente Minimizar la aprensión,
n   las expectativas del temor, inquietud relacionados
  comportamiento del con una fuente no 8:00 13:00 18:00
  paciente identificada de peligro
  visto.
   
 es esperable que exista cierto grado
Identificar los cambios de ansiedad cuando se está bajo
en el nivel de ansiedad. estrés. La ansiedad es la forma en que
tu cuerpo comunica que algo te hace
sentir inseguro o estresado
temporalmente. Tu cuerpo responde a
la ansiedad de muchas formas
diferentes, causando síntomas más
numerosos e intensos a medida que
aumenta el nivel de
ansiedad.https://www.bekiasalu
d.com/articulos/diferentes-
niveles-ansiedad/
References:

[1] C. D. C. SJ, “Presentación informe Renato Poblete Barth,” Pelícano, vol. 5. Universidad Catolica de Cordoba, pp. 098-107, 12-
Sep-2019.