UNIVERSIDAD DEL CAUCA

FACULTAD CIENCIAS DE LA SALUD – PROGRAMA DE ENFERMERÍA

FUNDAMENTOS DE ENFERMERIA

FORMATO DE VALORACION FISICA

Nombre y Apellidos: ________________________________________________

OBJETIVO GENERAL Desarrollar las habilidades para la valoración del Estado de Salud
de un paciente sano.

DESARROLLO DE LAS ACTIVIDADES El estudiante de Enfermería deberá:

1. Establecer una relación muy cordial y respetuosa con el Individuo a valorar.
2. Realizar la Anamnesis.
3. Valorar de manera integral al paciente sano.
4. Realizar los procedimientos en presencia del Docente y discutir sus inquietudes acerca
de conceptos y métodos.
5. Elaborar un plan de atención de enfermería orientado a la educación sobre conceptos
de promoción de la salud y prevención de la enfermedad.
6. Entregar un informe en la práctica que compile la valoración, el plan de atención de
enfermería y un plan de cuidados orientado a la promoción de la salud y prevención de la
enfermedad de la persona valorada.

RECURSOS Para cumplir con éxito esta práctica necesitara:

1. Revisión previa de conceptos (anamnesis, signos vitales, revisión por sistemas,

examen físico, diagnósticos de enfermería, Plan de Atención de Enfermería)
2. Equipo para la valoración del física del paciente: termómetro, pesa, tensiómetro,
fonendoscopio, alcohol y algodón, toallas de papel, jabón. Baja lenguas, equipo de
órganos de los sentidos.

EVALUACIÓN se tendrán en cuenta:

1. Sus conocimientos: • Anatomía • Sobre el cuidado y su relación con el PAE • Sobre las
actividades propias de la atención primaria del paciente sano
2. Los contenidos que incorpora dentro del proceso de valoración, la continuidad de las
actividades que realice con el individuo.
3. La calidad de las actividades de prevención primaria de la enfermedad que desarrolle
para cumplir el Plan de Atención de Enfermería
4. Trabajo escrito, el contenido debe responder con claridad a la valoración
física realizada

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1. VALORACION FISICA - ANAMNESIS DATOS DE IDENTIFICACIÓN:

NOMBRE:___________________________________________________________________
EDAD: _____________ años ESTADO CIVIL: _________________________
EDUCACIÓN: ________________________ OCUPACIÓN: ___________________________
PROCEDENCIA: ______________________ RESIDENCIA: __________________________
FECHA: _____________________________ INFORMANTE: _________________________
CAUSA DE CONSULTA: ______________________________________________________
PROBLEMA ACTUAL: ________________________________________________________

PERFIL DEL PACIENTE ANTECEDENTES

FAMILIARES________________________________________________________________
___________________________________________________________________________

ANTECEDENTES PERSONALES:

GINECOLÓGICOS: _______________ OBSTÉTRICOS: _____________

PRESENTACIÓN PERSONAL: ________________________________________________

__________________________________________________________________________

EVIDENCIA DE ENFERMEDAD: _______________________________________________

2. REVISIÓN POR SISTEMAS:

CABEZA: El paciente refiere____________________________________________________
CUELLO: El paciente refiere____________________________________________________
OJOS: El paciente refiere______________________________________________________
NARIZ: El paciente refiere_____________________________________________________
BOCA: El paciente refiere______________________________________________________
OÍDOS: El paciente refiere_____________________________________________________
TORÁX: El paciente refiere_____________________________________________________
CORAZÓN: El paciente refiere__________________________________________________
MAMAS: El paciente refiere____________________________________________________
MIEMBROS SUPERIORES: El paciente
refiere______________________________________ ABDOMEN: El paciente
refiere___________________________________________________
SISTEMA URINARIO: El paciente
refiere__________________________________________
GENITALES: El paciente refiere__________________________________________________

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MIEMBROS INFERIORES: El paciente

refiere______________________________________

3. EXAMEN FÍSICO: SIGNOS VITALES:

• PESO __________ • TALLA __________ • PRESIÓN ARTERIAL _______/_______

• PULSO __________ • RESPIRACIÓN _____________ • TEMPERATURA

_____________

4. CABEZA: INSPECCIÓN:
Simetría: ___________________________________________________________________
Forma y Tamaño: ____________________________________________________________
Implantación del Cabello: ______________________________________________________
Presencia de Parásitos: _______________________________________________________
Cabello y cuero cabelludo: ____________________________________________________

PALPACIÓN:
Características del cabello: _____________________________________________________
Sensibilidad: ________________________________________________________________
Masas: _____________________________________________________________________
Depresión o Hundimientos: _____________________________________________________
Estado de Fontanelas: _________________________________________________________

CARA INSPECCIÓN:
Forma: _____________________________________________________________________
Volumen: ___________________________________________________________________
Simetría: ___________________________________________________________________
Facies: _____________________________________________________________________
Xantomas (Formación de placas ó nódulos):
_______________________________________
Piel: _______________________________________________________________________
Movimientos Involuntarios: _____________________________________________________
Edema: ____________________________________________________________________
Vello: ______________________________________________________________________

PALPACIÓN: Temperatura: ____________________________________________________

Sensibilidad: ________________________________________________________________
Presencia de Masas: _________________________________________________________
Dolor: _____________________________________________________________________
Consistencia y movilidad: ______________________________________________________

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OJOS INSPECCIÓN:
Cejas: ______________________________________________________________________
Párpados: __________________________________________________________________
Pestañas: ___________________________________________________________________
Aparato Lacrimal: _____________________________________________________________
Conjuntiva: __________________________________________________________________
Esclera: _______________ Córnea: ___________________ Iris; _______________________
Cristalino: ___________________________________________________________________
Pupilas: ____________________________________________________________________
Reflejo directo y Consensual: ___________________________________________________
Movimientos Oculares: ________________________________________________________

PALPACIÓN:
Masas: ____________________________________________________________________
Dolor: _____________________________________________________________________
Tono Ocular: _______________________________________________________________

PRUEBAS: Paralelismo: ______________________________________________________

Agudeza Visual: ____________________________________________________________

O.I. ______ O.D. _______ A.O. _______

OÍDOS INSPECCIÓN:
Pabellón Auricular: ___________________________________________________________
Implantación: _______________________________________________________________
Integridad: _________________________________________________________________
Simetría: ___________________________________________________________________
Tamaño: ___________________________________________________________________

PALPACIÓN:
Pabellón Auricular: ___________________________________________________________
Consistencia: _______________________________________________________________
Sensibilidad: ________________________________________________________________
Movilidad: ___________________________________________________________________
Temperatura: _______________________________________________________________
PRUEBAS: _________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________

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NARIZ INSPECCIÓN:
Forma: _____________________________________________________________________
Tamaño:____________________________________________________________________
Posición del Tabique: _________________________________________________________
Simetría: ___________________________________________________________________
Características: ______________________________________________________________
Aleteo Nasal: ________________________________________________________________
Permeabilidad de las Fosas Nasales:
____________________________________________
Fracturas: __________________________________________________________________
Masas: _____________________________________________________________________

RINOSCOPIA ANTERIOR
Vestíbulo Nasal: ______________________________________________________________
Mucosa Nasal: _______________________________________________________________
Tabique Nasal: _______________________________________________________________
Pared Lateral: _______________________________________________________________

SENOS PARANASALES. INSPECCIÓN:

__________________________________________________ ________________________
__________________________________________________________________________
PALPACIÓN: _______________________________________________________________
TRANSILUMINACIÓN: ________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________

EXAMEN FISICO DE OROFARINGE INSPECCIÓN:

Aspecto facial; ______________________________________________________________
Forma de Respiración: ________________________________________________________
Estado de las Maxilas: ________________________________________________________
LABIOS: Simetría: ___________________________________________________________
Tamaño: ___________________________________________________________________ Color:
_____________________________________________________________________ Humedad:
__________________________________________________________________
Integridad: __________________________________________________________________
Sensibilidad: ________________________________________________________________
MUCOSA BUCAL O DE LOS CARRILLOS
Color: _____________________________________________________________________
Humedad: __________________________________________________________________
Integridad: _________________________________________________________________
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Conducto: __________________________________________________________________
DIENTES Y ENCIAS
Integridad: __________________________________________________________________
Presencia de caries: __________________________________________________ ________
LENGUA:
Color Dorsal Simetría:_________________________________________________________
Tamaño: ___________________________________________________________________
Movimientos involuntarios: _____________________________________________________
Humedad: __________________________________________________________________
Integridad: __________________________________________________________________
Cara Ventral Integridad: ________________________________________________________
Frenillo: ____________________________________________________________________
Orificios: ___________________________________________________________________
PALADAR DURO Y BLANDO
Color: ______________________________________________________________________
Integridad: __________________________________________________________________
Movimientos: ________________________________________________________________
ÚVULA Integridad: ___________________________________________________________
Movilidad: ___________________________________________________________________
ARCOS PALATOGLOSOS y PALATOFARÍNGEOS
Color: ______________________________________________________________________
Integridad: __________________________________________________________________
TONSILAS PALATINAS Y FARÍNGEAS
Tamaño: ___________________________________________________________________
Color: _____________________________________________________________________
Integridad: __________________________________________________________________
PARED POSTERIOR DE LA FARINGE
Color: ______________________________________________________________________
Integridad: _____________________________________________________
Reflejo Nauseoso: SI _____ NO_______ Reflejo De Deglución: SI _______ NO
______

5. EXAMEN FÍSICO DE CUELLO INSPECCIÓN

Piel: _______________________________________________________________________
Simetría: ___________________________________________________________________
Desarrollo Muscular: __________________________________________________________
Pulsaciones: ________________________________________________________________
Masas: ____________________________________________________________________
Movimientos: _______________________________________________________________
PALPACIÓN
Temperatura: _______________________________________________________________

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Cadenas Ganglionares: _______________________________________________________

Masas: _____________________________________________________________________
Pulso: ______________________________________________________________________
Glándulas: __________________________________________________________________
Tráquea: ___________________________________________________________________

AUSCULTACIÓN Arterias Carótidas: _____________________________________________

6. EXAMEN FÍSICO DE PULMONES INSPECCIÓN

Estado Nutricional y Desarrollo Musculo esquelético:
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
Estado de la Piel: ____________________________________________________________
Contextura: ________________________________________________________________
Distribución del Vello: ________________________________________________________
Color: _____________________________________________________________________
Integridad: _________________________________________________________________
Forma del Tórax: ____________________________________________________________
SIMETRÍA: Escápulas: _____________________________________________________
Clavículas: _________________________________________________________________
Hemitorax: _________________________________________________________________
Hombros: __________________________________________________________________
DIÁMETROS
Anteroposterior: ____________________________________________________________
Transverso: ________________________________________________________________
ÁNGULOS COSTALES
Tórax Posterior: ____________________________________________________________
__________________________________________________________________________
Tórax Anterior: _____________________________________________________________
Retracción o Abombamientos de Espacios Intercostales:
_____________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
RESPIRACIÓN Tipo: __________________________________________________________
Frecuencia: _________ Ritmo:__________________ Profundidad:_____________________
COLUMNA
Cifosis: ___________________________________________________________________
Lordosis: _________________________________________________________________
Escoliosis: _________________________________________________________________
Espina Rígida: _____________________________________________________________

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PALPACIÓN Sensibilidad: ___________________________________________________

Presencia de Masas: _________________________________________________________
Temperatura: _______________________________________________________________
Pulsaciones: _______________________________________________________________
Contextura de la piel: ________________________________________________________
Expansión Torácica: _________________________________________________________
Frémito Vocal: Presente: _______________________________________________________
Aumentado: _______________________________________________________________
Disminuido: _______________________________________________________________
Ausente: __________________________________________________________________
PERCUSIÓN
Resonancia: ________________________________________________________________
Matidez: ___________________________________________________________________
AUSCULTACIÓN
Ruidos normales: ____________________________________________________________
Murmullo Vesicular: __________________________________________________________
Murmullo Broncovesicular: _____________________________________________________

7. EXAMEN FÍSICO DE CORAZÓN INSPECCIÓN

Características del tórax________________________________________________________
Contorno: _________________________________________________________________
Depresión del Esternón: ______________________________________________________
Cifosis: ____________________________________________________________________
Escoliosis: _________________________________________________________________
Otras deformidades: _________________________________________________________
PULSACIONES Aórtica: _______________________________________________________
Pulmonar: _________________________________________________________________
Ventricular Derecha: _________________________________________________________
Ventricular Izquierda: ________________________________________________________
Epigástrica: ________________________________________________________________
Localización y Características: _________________________________________________
__________________________________________________________________________
Punto de Máximo Impulso (PMI) Localización:
_________________________________________________________________________
Visible: _______________ Palpable: _________________
Preciso: ______________ Difuso: ___________________
AUSCULTACIÓN Frecuencia Cardiaca
Características: _____________________________________________________________
Frecuencia: ________________________________________________________________
Ritmo: ____________________________________________________________________
Intensidad: _________________________________________________________________

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Auscultación del Área Cardiaca Aórtica: -

___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Pulmonar: _________________________________________________________________
Tricúspide: ________________________________________________________________
Mitral: ____________________________________________________________________

Características de los Ruidos

Cardiacos:__________________________________________
_________________________________________________________________________
8. EXAMEN FÍSICO DE MAMAS INSPECCIÓN
Forma: ____________________________________________________________________
Tamaño: __________________________________________________________________
Número: _________________________ Tipo: ____________________________________
Simetría: __________________________________________________________________
Estado de la Piel: _____________________________________________________________
Estado y Características de la Areola y el Pezón:
___________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________ Tono
muscular: _____________________________________________________________
PALPACIÓN
Consistencia: _______________________________________________________________
Sensibilidad: _______________________________________________________________
Temperatura: ______________________________________________________________
Secreciones: _______________________________________________________________
Tono: _____________________________________________________________________
9. EXAMEN FÍSICO DE ABDOMEN INSPECCIÓN
Forma: _______________________________________________________
Volumen o Tamaño: ____________________________________________
Características de la Piel: _______________________________________
Alteraciones Comunes: Estrías: ________ Nódulos: ________ Equimosis: ________
Cambios de Color: ________ Cicatrices: _________ Masas: ________ Red Venosa
Visible: ________ Petequias:___________ Edema:_____________
Simetría: ___________________________________________________________________

MOVIMIENTOS Respiratorios: _________________________________________________

Pulsaciones: _______________________________________________________________
Peristaltismo: _______________________________________________________________

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AUSCULTACIÓN: ___________________________________________________________
PALPACIÓN
Superficial: _______________________________________________________________
Profunda: _________________________________________________________________
PERCUCIÓN: _______________________________________________________________
___________________________________________________________________________
10. VALORACIÓN DE HERNIAS:
Inspección en Región Inguinal:
Forma: ___________________________________________________________________
Localización: ______________________________________________________________
Tamaño: _________________________________________________________________

Inspección en Región Interna del Muslo:

Forma: __________________________________________________________________
Localización: ______________________________________________________________
Tamaño: __________________________________________________________________

Inspección en Región Umbilical:

Forma: ___________________________________________________________________
Localización: _______________________________________________________________
Tamaño: __________________________________________________________________
PALPACIÓN
Forma: ____________________________________________________________________
Tamaño: ___________________________________________________________________
Anillo Herniario: _____________________________________________________________
Consistencia: _______________________________________________________________
Sensibilidad: _______________________________________________________________
Reducción Sin Dificultad: _____________________________________________________

AUSCULTACIÓN
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________

11. EXAMEN FÍSICO DEL SISTEMA MUSCULOESQUELÉTICO INSPECCIÓN

Cefalocaudal: _______________________________________________________________
Posición Estática: ____________________________________________________________
Posición Dinámica: ___________________________________________________________
Marcha Fase de Apoyo: _______________________________________________________
Fase de Propulsión: _________________________________________________________
Fase de Balanceo: __________________________________________________________

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Marchas Anormales Cojera

Antálgica:_____________________________________________
Cojera por Acortamiento: ______________________________________________________
Cojera por Contractura: _______________________________________________________
Cojera por Diferencia Muscular: ________________________________________________

Marcha Cerebelosa: __________________________________________________________

Marcha Tabética: ____________________________________________________________
Marcha Espástica: ___________________________________________________________
Marcha Festonante: __________________________________________________________
Marcha Parkinsoniana: ________________________________________________________
Marcha de Balanceo: _________________________________________________________

PALPACIÓN
Superficial: __________________________________________________________________
Características de la Piel: ______________________________________________________
Dolor: _____________________________________________________________________
Edema: ___________________________________________________________________
Pulso: ____________________________________________________________________
Profunda: _________________________________________________________________
Zonas Dolorosas: ___________________________________________________________
Tono Muscular: ____________________________________________________________
Tumoraciones: _____________________________________________________________
Función: ___________________________________________________________________
Movilidad: __________________________________________________________________
Activa: ____________________________________________________________________
Pasiva: ___________________________________________________________________
Amplitud del Movimiento: _____________________________________________________
Simetría: _________________________________________________________________
Desarrollo Muscular y Fuerza: _________________________________________________
Medición de la Fuerza: _______________________________________________________
MEDICIÓN Circunferencial: _________________________________________________
Longitudinal: _______________________________________________________________
MANIOBRAS
Thomas: ___________________________________________________________________
Lassegue:__________________________________________________________________
Trendelemburg: ____________________________________________________________
Ortatons: _________________________________________________________________

12. EXAMEN FÍSICO DEL SISTEMA NERVIOSO CONCIENCIA:

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___________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
ORIENTACIÓN
En Tiempo: _________________________________________________________________
Lugar: ____________________________________________________________________
Persona:___________________________________________________________________
JUICIO:____________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
MEMORIA: ________________________________________________________________
PERCEPCIÓN:
Visual: ____________________________________________________________________
Auditiva: ___________________________________________________________________
Táctil: _____________________________________________________________________
PENSAMIENTO:____________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
AFECTO: __________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
ÁREA PSICOMOTORA
___________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
PARES CRANEALES.
I Par Nervio Olfatorio: ________________________________________________________
II Par Nervio Óptico: __________________________________________________________
III Par Nervio Oculomotor o Motor Ocular Común: ____________________
___________________________________________________________________________
IV Par Nervio Troclear o Patético: __________________________________
__________________________________________________________________________
V Par Nervio Trigémino: Rama Oftálmica:
_________________________________________
Rama maxilar Superior: _______________________________________________________
Rama Maxilar Inferior: ________________________________________________________
VI Par Nervio Motor Ocular Externo:
____________________________________________
VII Par Nervio Facial: _________________________________________________________
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VIII Par Nervio Auditivo: _______________________________________________________

IX Par Nervio Glosofaríngeo: ____________________________________________________
X Par Nervio Neumogástrico: __________________________________________________
XI Par Nervio Accesorio: ______________________________________________________
XII Par Nervio Hipogloso: ______________________________________________________

13. PLAN DE ATENCION DE ENFERMERIA:

DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA:
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
_________________________________________________________

Cuidados de enfermería orientados a actividades de promoción de la salud

y prevención de la enfermedad.

____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
_________________________________________________________

BIBLIOGRAFÍA • Departamento de Enfermería, Univalle. Visita Familia, 1992. •

Duarte, Eduardo et al. Medicina Familiar y Práctica Ambulatoria. Segunda
edición. Editorial Médica Panamericana. 2006 • Gutierrez de Reales, Edilma.
Jimenes de Esquenazi. El Proceso de Enfermería, Una Metodología para la
Práctica. • Healthcare Group. Proceso y Diagnóstico de Enfermería. Mc
Graw- Hill Interamericana. • Lerma G. Ana Julia. Guía de la Anamnesis.
Santiago de Cali. 2006 • Martinez G. Esneda, Lerma G. Julia. Valoración de
Estado de Salud. • Guías entregadas por la profesora Maria Elena Castro

“La meta principal de la educación es formar hombres capaces de hacer cosas nuevas,
no repetir lo que otras generaciones han hecho, hombres creadores, inventivos,
descubridores. La segunda meta es formar mentes que puedan criticar y verificar y no
aceptar todo lo que se les ofrece”.
Jean Piaget.

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