HISTORIA CLNICA

Hospital: HOSPITAL PROVINCIAL GENERAL DOCENTE DE RIOBAMBA

Fecha: 19-05-2015

1.- ANAMNESIS

1.1.- DATOS DE FILIACIN:

Nombre: N.N
Edad: 32 aos.
Sexo: femenino.
Gnero: mujer.
Raza: mestiza.
Estado civil: casada
Ocupacin: Quehaceres domsticos.
Lugar de nacimiento: San Andrs
Lugar de residencia habitual: San Andrs
Celular:
Instruccin: superior (incompleta, tres aos)
Cdula de identidad o Pasaporte: 0603878222-4.
Religin: Catlica.
Seguro de salud: No posee

MOTIVO DE CONSULTA
Dificultad para dormir
Angustia
2.- ANTECEDENTES PERSONALES

Llanto fcil

Antecedentes patolgicos personales: No refiere

Antecedentes patolgicos quirrgicos: No refiere
Alergias: No refiere
Hbitos:

Alimentario: 3 veces al da
Micciones: 4 veces al da
Defecatorio: 1 vez al da
Alcohol: No refiere
Tabaco: No refiere
Drogas: no refiere

Antecedentes Gneco-obsttricos
G3 A2 P1 HV 1 FUM 20/01/2016
3.- ANTECEDENTES FAMILIARES
Padre explosivo
4.- ENFERMEDAD ACTUAL:
Paciente refiere qie desde nia ha sido poco tolerante y explosiva con varios
intentos de embarazo, se separa de su esposo hace 4 aos porque ingera
mucho alcohol y dificultad en el control de sus iras, con quien decide regresar
hace 8 meses, hace 3b meses indica que present llanto fcil, dificultad para
conciliar el sueo, teniendo como causa aparente problemas con su padre y
hermanos, razn por la cual hace tres das se automedica zopiciona que no
especifica cantidad, tambin refiere intento de hacerse dao (ahorcndose con
un cable) no con el fin de quitarse la vida si no de provocarse dolor razn por
la cual acude a la fundacin Nosotras con equidad en donde segn refiere es
valorada por psicologa, el jueves 21/01/2016 de donde le transfieren a esta
casa de salud.
5.- REVISIN ACTUAL DE ORGANOS Y SISTEMAS
SISTEMAS

rganos de los sentidos

Respiratorio
Cardio vascular
Digestivo
Genital
Urinaria

CON
PROBLEM
A

SIN
PROBLE
MA
X
X
X
X
X
X

Msculo esqueltico
Endcrino
Hemolinftico
Nervioso

X
X
X
X

6.- SIGNOS VITALES Y MEDICACIONES

Presin arterial: 100/70 mmHg

Frecuencia cardaca: 83
Frecuencia respiratoria: 20
Temperatura axilar: 36 oC
Peso: 50kg
Talla: 1.49m
Saturacin de oxgeno: 88%

7.- EXAMEN FSICO REGIONAL Y SISTMICO

1.-Piel y faneras
2.- cabeza

CP

SP
X
X

6.- Boca
7.- Orofarnge

CP

SP
X
X

3.- Ojos
4.- odos

X
X

8.- Cuello
9.- Axilas-Mamas

X
X

5.- Nariz

10.- Torax

CP
11.- Abdomen
12.Columna
vertebral
13.- ingle-perin
14.Miembros
superiores
15.Miembros
inferiores

Paciente vigil, orientada en tiempo espacio y persona, hidratada.

Cabeza: Normoceflica, cabello de implantacin normal.
Odo:Pabelln auricular de implantacin normal.
Ojos: Pupilas isocricas normativas a la luz, conjuntivas rosadas.
Nariz: Fosas nasales permeables.
Boca: mucosas orales hmedas, piezas dentales en buen estado.
Orofarnge: congestiva
Cuello: Movilidad conservada, simtrico. No adenopata, Tiroides OA
Trax: simtrico, expansibilidad conservada
Corazn: Rtmico normofontico.
Pulmn: murmullo vesicular conservado

Abdomen: Suave, depresible, no doloro a la palpacin, ruidos hidroareos

presentes.
Regin inguinogenital: Normal, sin patologa aparente.
Extremidades: Tono, fuerza, movilidad conservada. Pulsos distales presentes:
No edema.
Neurolgico: No signo de laterizacin, ni lesin de pares craneales
Mental: llanto fcil, angustia, insomnio.
8.- DIAGNSTICOS
TRASTORNO BIPOLAR
9.- PLANES

Dieta para diabtico, hipo sdico fraccionado en 6 tomas.

Control de signos vitales
Acompaamiento familiar permanente
Solucin salinam 0.9% 1000ml pasar intravenoso a 80 ml/h
Omeprazol 40 mg intravenoso cada da
Diazepam 10mg/2ml pasar 5mg intravenoso lento en este instante.
Examenes de laboratorio: biometra hemtica, qumica sangunea, perfil
tiroideo.
Valoracin por medicina interna.

Sala acogida (21-01-16)

Edad: 32 aos
APP: ninguno
APQx: Ninguno
AGO: FUM 20-01-16
Planificacin Familiar: Ninguno
Paciente refiere que hace 8 meses decide regresar con su pareja con quien
estaba separado 4 aos indica dificultades se dan porque tomaba mucho
alcohol; ms dificultades en el control de sus iras, indica que siempre ha sido
poco tolerante y explosiva, menciona adems varios intentos de embarazo que
han terminado en abortos; hace 3 meses indica como causa discusiones con su
padre y hermanos le inestabilizaron econmicamente. Presenta llanto fcil,
dificultad para conciliar el sueo indica que se despierta a las 3 am se levanta
por lo que hace 3 das se auto medica Lopidona. Paciente indica que ha
intentado ahorcarse con un cable; pero no con fin de quitarse la vida si no de
provocarse dao por el dolor que siente; al momento se dice que se acuesta
con su madre porque no quiere provocar molestias a su esposo; presenta al
momento seguimiento Psicolgico en la Fundacin Nosotras con equidad
Examen Fsico:
Conjuntivas rosadas, corazn rtmico, pulmones
conservado, abdomen normal, extremidades normales

murmullo

vesicular

Dg .trastorno Bipolar con Episodio Depresivo Moderado

Rp.
PSIQUIATRA
Seguimiento Psicolgico en la fundacin Nosotras con equidad

24/01/16
Nota de ingreso a Medicina Interna
Paciente de 32 aos de edad de sexo femenino, nace y reside en San Andrs
APP: ninguno
APQx: Ninguno

APF: padre explosivo

AGO: FUM 20-01-16
AGO: G3 PN1 C0 A2 HV:1 Menarquia 11 aos, FUM: 21-01-16

MOTIVO DE CONSULTA
Dificultad para dormir, angustia, llanto fcil
ENFERMEDAD ACTUAL
Paciente refiere que desde nia presenta irritabilidad, presenta crisis
hipomanialicas que ha persistido con irritabilidad que provoca conflictos
familiares que lleva a posible separacin y a crisis depresiva actual con intento
autolitico con ahorcamiento fallido hace 8 meses decide regresar con su pareja
con quien estaba separado 4 aos indica dificultades se dan porque tomaba
mucho alcohol
Examen Fsico:
Paciente tranquila, orientada en sus tres esferas, semihidratado, afebril
Cabeza: normocefalica
Ojos: pupilas isocoricas, normoreactivas a la luz y a la acomodacin,
conjuntivas rosadas
Boca: mucosas orales semihumedas
Torax simtrico
Corazn ruidos cardiacos rtmicos,
pulmones murmullo vesicular conservado, abdomen: suave, depresible, n9o
doloroso a la palpacion, ruidos hidroaereos presentes extremidades no edemas
Examen Mental: Llanto fcil, angustia, insomnio
Dg. Episodio Depresivo Moderado
Rp
1.
2.
3.
4.
5.
6.

Dieta general
Control de signos vitales
Acompaamiento familiar permanente
Solucin salina 0.9% 1000ml pasar IV a 80 ml/h
Omeprazol 40 mg IV cada dia
Diazepam 10 mg/2ml pasar 5mg intravenoso

7. Exmenes de laboratorio BH, Q5, T3, T4, TSH

8. Valoracin por Medicina Interna
25-01-16
Evolucin Nocturna
Paciente de
32 aos de edad de sexo femenino, con 2 horas de
hospitalizacin, se encuentra despierta, alerta
Examen Fsico:
Paciente tranquila, orientada en sus tres esferas, semihidratado, afebril
Cabeza: normocefalica
Ojos: pupilas isocoricas, normoreactivas a la luz y a la acomodacin,
conjuntivas rosadas
Boca: mucosas orales semihumedas
Trax simtrico
Corazn ruidos cardiacos rtmicos,
pulmones murmullo vesicular conservado, abdomen: suave, depresible, no
doloroso a la palpacin, ruidos hidroaereos presentes extremidades no edemas,
tono fuerza, movilidad conservada
FC: 83
TA: 110/90
FR: 18
NOTA
Paciente al momento refiere cefalea holocraneana de predominio frontal e
imposibilidad para conciliar el sueo pese a la administracin de
Benzodiazepina
RP
1. Paracetamol 1 gr VO en este momento y por razones necesaria
2. Reportar novedades
26-01-16
Evolucin Nocturna
Paciente de 32 aos de edad de sexo femenino, Das de hospitalizacin: 1

Paciente al momento no refiere ninguna molestia

Paciente despierta, vigil, orientada en sus tres esferas, semihidratado, afebril
con signos vitales dentro de los parmetros normales
Al examen fsico, fosas nasales permeables. Cardiotoraxico sin patologa
aparente
Abdomen: suave, depresible, no doloroso a la palpacin, ruidos hidroaereos
presentes extremidades no edemas
NOTA
Paciente al momento refiere cefalea holocraneana de predominio frontal e
imposibilidad para conciliar el sueo pese a la administracin de
Benzodiazepina
Rp
1.

Continuar con las mismas indicaciones anteriores

2.

Reportar novedades
27-01-16
PSIQUIATRIA

Edad: 32
Das de hospitalizacin: 2
Dg .trastorno Bipolar con Episodio Depresivo Moderado sin sntomas Psicticos
F31.4
S: paciente refiere que descansa la noche hasta 12:00 am, y despus no logra
conciliar el sueo, refiere estar ms tranquila no hay llanto fcil
O: paciente con signos vitales dentro de los parmetros normales. Vigil,
orientacin en tiempo espacio y persona. Paciente colaboradora responde con
lenguaje claro y fluido a entrevista. Refiere sentir ganas de las cosas. Sueo
parcial. Apetito ligeramente disminuido, sentimientos de soledad, culpa,
tristeza ausente
Planes para el futura surada, terminar la carrera. No alucinaciones visuales, ni
auditivas. No ideas autolitica. Mejora la tolerancia al ruido
A: paciente que presenta una buena respuesta a tratamiento, el da de hoy se
reajusta el horario de medicamentos. Resultado de exmenes de laboratorio
dentro de los parmetros normales

P: se espera una mejor respuesta a medicamentos con reajuste de horario.

Buena respuesta a terapia de relajacin
Rp
1. Dieta general
2. Control de signos vitales
3. Cuidados de enfermera
4. Acompaamiento familiar permanente
5. Vigilar riesgo suicidio
6. Sala general. Ambulatorio con familiar
7. No dejar salir de la sala
8. Carbamazepina 200 mg 08:00 am y 08:00 pm Va oral
9. Quetrapina 25 mg 08:00 am y 50mg pm va oral
10.Fluoxetina 10mg va oral cada 24 horas
11.Suspender Haloperidol
12.Pregabalina 75mg va oral
13.Novedades
14.Interconsulta a psicologia
27-01-16
VISITA NOCTURNA
Paciente en la tarde presenta irritabilidad, al momento descansa tranquila.
Signos vitales estables: TA 120/80 mmHg. Fc: 82 lpm FR 20 lpm
Rp
1. Continuar indicaciones anteriores
2. novedades
28-01-16
PSIQUIATRIA
Edad: 32
Das de hospitalizacin: 3
Dg .trastorno Bipolar con Episodio Depresivo Moderado sin sntomas Psicticos
F31.4
S: paciente refiere que descansa la noche hasta 03:00 am, y despus recupera
y mantiene el sueo fcilmente. Refiere tranquilidad
O: paciente con signos vitales dentro de los parmetros normales. Vigil,
orientacin en tiempo espacio y persona. Paciente colaboradora responde con
lenguaje claro y fluido a entrevista. Refiere sentirse feliz, no angustia ganas de
las cosas. Planes para el futuro con su esposa e hija curada, terminar la

carrera. No alucinaciones visuales, ni auditivas. Apetito con evidente mejora.

No refiere sentimientos de ansiedad, culpa, tristeza e irritabilidad. No ideas
autoliticas
A: paciente que presenta una buena respuesta a tratamiento, ejercicios de
control de ira, mejora evidente y en condiciones de alta maana
P: continuar con medicacin establecida, ejercicios de relajacin. Pendiente
valoracin por psicologa
Rp
1. Dieta general
2. Control de signos vitales
3. Cuidados de enfermera
4. Acompaamiento familiar permanente
5. Vigilar riesgo suicidio
6. Sala general. Ambulatorio con familiar
7. No dejar salir de la sala
8. Carbamazepina 200 mg 08:00 am y 08:00 pm Via oral
9. Quetrapina 25 mg 08:00 am y 50mg pm via oral
10.Fluoxetina 10mg via oral cada 24 horas
11.Pregabalina 75mg via oral
12.Novedades
13.Interconsulta a psicologa
28-01-16
VISITA NOCTURNA
Paciente de 32 aos con 3 das de hospitalizacin, al momento asintomtico,
vigil, orientado.
Signos vitales dentro de los parmetros normales. Mucosas orales hmedas.
Cardiopulmonar normal. Abdomen blando, no doloroso a la palpacin.
Extremidades normales
Rp
1. Continuar con las mismas indicaciones anteriores
2. Reportar novedades
29-01-16
PSIQUIATRIA
Edad: 32
Das de hospitalizacin: 4
Dg .trastorno Bipolar con Episodio Depresivo Moderado sin sntomas Psicticos
F31.4

S: paciente refiere conciliar y

tranquilidad y buen apetito

mantener

el sueo fcilmente. Refiere

O: paciente con signos vitales dentro de los parmetros normales. Vigil,

orientacin en tiempo espacio y persona. Paciente colaboradora responde con
lenguaje claro y fluido a entrevista. Refiere sentirse feliz, no angustia ganas de
las cosas. Planes para el futuro con su esposa e hija curada, terminar la
carrera. No alucinaciones visuales, ni auditivas. Apetito con evidente mejora.
No refiere sentimientos de ansiedad, culpa, tristeza e irritabilidad. No ideas
autoliticas
A: paciente que presenta una buena respuesta a tratamiento y terapia de
relajacin. En mejores condiciones
P: continuar con medicacin establecida, ejercicios de relajacin
RP
1.
2.
3.
4.
5.
6.

Alta + indicaciones con familiar

Carbamazepina 200 mg 08:00 am y 08:00 pm Va oral
Quetrapina 25 mg 08:00 am y 50mg 10:00 pm va oral
Fluoxetina 10mg va oral cada 24 horas
Consulta externa 08-02-16
Cita previa Psicologa