TELÉFONOS DE EMERGENCIA EN EL SITIO DE CONSTRUCCIÓN

P-GAS-SGI-003-F1
Rev 00
DEPENDENCIA TELÉFONO
Informe de Campo, primera notificación sobre accidente, Incidente

Fecha de Informe: P-GAS-SGI-003-F2

Rev 00
INFORMAR DE UN EVENTO Hoja 1 de 9

Esta hoja general incluye la primera información principal que ha de registrarse para hacer constar el evento

Notificado por Introduzca el “Nombre” y “Apellidos” de la persona que notifica el evento

Cuándo se notificó Introduzca la fecha y la hora que se registro el suceso.

Introduzca el número de teléfono de la persona que notifica el suceso por si se

necesita información adicional durante los siguientes pasos. Utilice el estándar
Teléfono de contacto internacional, por ejemplo: +33(0)123456789

TIPO DE EVENTO Ha de definir el TIPO de EVENTO que notifica siguiendo las dos definiciones:

Un suceso no deseado que, bajo unas circunstancias ligeramente diferentes, tiene

CASI ACCIDENTE el potencial de tener como consecuencia el daño para las personas, el inmueble, la
influencia en el medioambiente o la pérdida de producción.

ACCIDENTE: Un suceso no deseado que tiene como resultado el daño para las personas, el
inmueble, la influencia en el medioambiente o la pérdida de producción.

Especifica en el ÁMBITO DEL SUCESO si el suceso que ocurrió cubre el siguiente

ÁMBITO DEL SUCESO ámbito: Nota: se permite opción múltiple

MEDIOAMBIENTE HIGIENE

SEGURIDAD INMUEBLE

Número TOTAL de personas IMPLICADAS Capture aquí el número de personas implicadas en el evento
Nota: los sucesos de seguridad e higiene siempre En función del número se prepara la hoja Gente implicada. Es posible añadir o
implicaron al menos una persona. Puede que no borrar personas después de la primera notificación (función sólo disponible para los
haya implicada ninguna persona para Inmuebles delegados o gestores de EHS).
y/o Medioambiente.

Elaboró

Nombre y Firma
Informe de Campo, primera notificación sobre Accidente ó Casi Accidente

Fecha de Informe: P-GASSGI-003-F2

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¿DÓNDE TUVO LUGAR EL EVENTO?
Hoja 2 de 9

Fecha y hora del suceso (¿Cuándo?) Registre aquí la fecha y hora en la que el suceso tuvo lugar.

Instalación de Eléctrica Aselec, Instalación de un Cliente, Instalación de un Proveedor, Un

¿Dónde tuvo lugar el suceso? Proyecto, indique dirección, población.

En un proyecto Cual?

Otro lugar durante el periodo de trabajo en donde?

En el trayecto de hacia o desde el lugar de hospedaje, en el trayecto (accidente de tráfico)

¿Qué sucedió? Aquí ha de describir qué sucedió, dando los principales detalles del contexto y los hechos.

Requiere de mas espacio? Anexa una hoja adicional al reporte? SI NO

Elaboró

Nombre y Firma
Informe de Campo, primera notificación sobre Accidente ó Casi Accidente

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PERSONA(S) IMPLICADAS(S): (¿QUIÉN?)

Hoja 3 de 9

Nombre completo Introduzca aquí el nombre y los apellidos de la primera persona implicada en el suceso

Género Especifique si la persona es hombre o mujer

Hombre Mujer

Edad Especifique el rango de edad:

menor de 20  entre 21-30  entre 31-40 

entre 41-50  entre 51-60  mayor de 60

Empelado de Eléctrica Aselec es todo personal oficialmente bajo la responsabilidad y

El accidentado es Empleado(s) de remunerados por Eléctrica Aselec. Incluye becarios remunerados y bajo responsabilidad de
Eléctrica Aselec Eléctrica Aselec, empleados contratados DIRECTAMENTE por Electrica Aselec

SI NO

Todo personal que no esté incluido en la categoría de “Empleado de Eléctrica Aselec”. Esto
El accidentado NO pertenece a Eléctrica incluye personas de la empresa de contratista, empleados temporales (trabajadores temporales
Aselec / personal de agencia), visitantes personal del cliente.

SI NO

Unidad En caso de ser empleado de Eléctrica Aselec sabe a que área corresponde

En caso de que no sea empleado de Eléctrica Aselec , Sabe que área de Eléctrica Aselec
Area que supervisa es la que está supervisando al empleado accidentado que no es de Eléctrica Aselec?

El accidente involucra a varias personas ? SI NO

Cuantas personas estan implicadas
(accidentadas)
Anote aquí los nombres de los
accidentados

Herida En este accidente hay personas heridas ? Cuantas ?

SI NO cuantas?
En caso de que la respuesta a “Herida” sea si, puede especificar o calcular si podríamos
Días perdidos esperar días perdidos o no tras el accidente?.

SI NO cuantos dias aproximadamente?

Accidente mortal En este accidente ha fallecido uno o varios de los involucrados ?

SI NO cuantas?

Anote aquí los nombres del o los

fallecidos

Elaboró

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Clasificación del accidente

Hoja 4 de 9

Clasificación Medio Ambiental

Impacto al aire

Impacto al agua

Impacto al suelo

Otro tipo de impacto

Clasificación a la Propiedad

Al edificio

A el equipo

Daño a otra propiedad

Clasificación Daño a Personas

Golpe por un vehículo en movimiento

Golpe por objeto en movimiento, volando, o caida de objeto

Golpe por algo que esta en repación o estacionado

Contacto con maquinaria en movimiento o material que esta siendo
maquinado

Lastimado mientras manipulaba algo

Lastimado mientras se elevaba una carga o se movia una carga

Lastimado por una herramienta manual

Resbalón, lanzado, disparado o cayó en el mismo nivel

Caida de una altura

Ahogado o asfixiado

Expuesto a ó en contacto con una sustancia peligrosa

Espuesto al fuego, quemado

Espuesto a una explosión

Contacto con electricidad o una descarga eléctrica

Accidente de trafico

Lastimado por un animal

Fisicamente asaltado por una persona

Otras

Elaboró

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Análisis del Evento Hoja 5 de 9

Severidad

Moderada Grave Muy grave Fatal

Probabilidad de Recurrencia / Probability of recurrence alta baja

Análisis de la Causa

Acciones Subestandar

Jugando al momento de las labores

Levantamiento impropio

Uso inapropiado del equipo de protección personal

Entrenamiento inadecuado

Uso incorrecto de herramientas o equipos

Dispositivo de seguridad mas fabricado o inoperable

Dispositivo de seguridad mas fabricado o inoperable

Operación de equipo sin autorización

Precipitación sin poner atención

Bajo la influencia de alcohol o drogas

Usando equipo defectuoso

Otras

Análisis de la Causa /

Condiciones Subestandar

Herramientas, equipos o materiales defectuosos

Condiciones ambientales peligrosas

Sustancias peligrosas

Candadeo y etiquetado inapropiado

Cercado inapropiado

Iluminación inadecuada

Sistema de señalización de advertencia inadecuado

Equipo de protección personal inadecuado

Orden y limpieza pobre

Otros

Elaboró

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Hoja6 de 9

Análisis de la Causa

Causas Raíz
FACTORES HUMANOS

Conocimiento Factores de habilidades

Inducción inadecuada

Inducción inadecuada inicial

Entrenamiento inadecuado inicial

Prácticas inadecuadas

Actualización del Entrenamiento inadecuado

Falta de apoyo, asistencia, soporte, couching

Falta de experiencia

N/A

Factores de Motivación Factores de habilidades

Tentativad de ahorrar tiempo y/o esfuerzo

Frustración

Ejemplo de supervisión incorrecto

Ejecución o retroalimentación inadecuada

Reforzamiento inadecuado o comportamiento inadecuado

Presión social

Incentivos a la producción

N/A

Factores de Capacidad Física o mental

Miedos o fobias

Deficiencia auditiva

Inhabilidades para la comprensión

Estatura, peso, talla, alcance inadecuado

Pobre coordinación

Juicio pobre

Sensibilidad a extremos sensoriales (temperatura, sonidos, etc.)

Sensibilidad a sustancias o alergias

Deficiencia visual

N/A

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Hoja 7 de 9

Análisis de la Causa

Causas Raíz
FACTORES HUMANOS

Factores Físicos, mentales de cansancio

Demandas en conflicto

Instrucciones confusas

Recarga emocional

Concentración extrema / demandas de percepción

Cansado debido a la carga de tareas mentales o rapidez

Preocupación con problemas

Rutina o monotonía

N/A

Causas Raíz
FACTORES ORGANIZACIONALES

Factores de ingeniería

Revisión de la exposición a la pérdida

Consideraciones de factores humanos / ergonomía

Evaluación de los cambios inadecuada

Monitoreo de la construcción inadecuada

Estandarización, normalización, especificaciones o criterios de diseño inadecuados

N/A

Estándares de trabajo inadecuados

Comunicación de los estándares de manera inadecuada

Desarrollo de los estándares inadecuado

Mantenimiento de los estándares inadecuado

N/A

Elaboró

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Hoja 8 de 9

Análisis de la Causa

Causas Raíz
FACTORES ORGANIZACIONALES

Liderazgo y supervisión Inadecuados

Se dieron políticas, procedimientos, guías de prácticas inadecuadas

Se dieron objetivos, metas o estándares en conflicto

Ejecución o retroalimentación inadecuada o incorrecta

Instrucciones, inducción o entrenamiento

Medición y evaluación de la ejecución

Previsión de documentos de referencia, instrucciones y requerimientos de las tareas

Asignación de responsabilidades poco claras o en conflicto

Linea de reporteo poco claras o en conflicto

Programas y planes de trabajo

N/A

Mantenimiento y factores de deterioro por el uso

Inapropiada extensión del periodo de servicio

Cargamento o radio de uso inadecuado

Inspección y/o monitoreo inadecuado

Planeamiento inadecuado de su uso

Mantenimiento preventivo inadecuado-ajustees, ensambles

Mantenimiento preventivo inadecuado- evaluación de necesidades

Mantenimiento preventivo inadecuado- limpieza

Mantenimiento preventivo inadecuado- comunicación de necesidades

Mantenimiento preventivo inadecuado- lubricación y servicio

Raparción inadecuada - comunicación de necesidades

Raparción inadecuada - sustitución de partes

Raparción inadecuada - programación de trabajos

Usado por personal no calificado o no entrenado

Usado para un propósito erroneo

N/A

Otros factores organizacionales

Otros

N/A

Elaboró

Nombre y Firma
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Hoja 9 de 9

Análisis de la Causa

Causas Raíz
FACTORES ORGANIZACIONALES

Factores de compras

Inapropiado manejo de materiales

Inapropiado almacenaje de materiales

Inapropiada transportación de materiales

Comunicación inadecuada de datos ambientales, de seguridad y salud

Identificación de sustancias peligrosas inadecuada

Manera o ruta de embarque inadecuada

Recepción, inspección y aceptación de materiales inadecuadas

Especificaciones inadecuadas a los vendedores

Disposición de especificaciones en la requisición

Desarrollo de materiales / equipos

Factores de Herramientas y Equipos

Investigación de necesidades y riesgos

Factores humanos/consideraciones ergonómicas

Ajustes, reparaciones o mantenimiento inadecuados

Disponibilidad inadecuada

Retiro y reemplazo inadecuados de piezas

Salvamento y recuperación inadecuados

Estándares o especificaciones inadecuadas

N/A

ACCIÓN DECIDIDA
Anote aquí las acciones inmediatas que se decidieron en el lugar del accidente.

Elaboró

Nombre y Firma