CODIGO: SG-FT-XX

VERSION: 00
FORMATO REPORTE INTERNO DE ACCIDENTES E INCIDENTES
PAGINA: 1 de 1

FECHA: 10-01-2022

INCIDENTE : Suceso acaecido en el curso del trabajo o en relación con este, que tuvo el potencial de ser un accidente, en el que hubo personas involucradas sin que sufrieran lesiones o se presentaran daños a la propiedad y/o
pérdida en los procesos.
ACCIDENTE: Suceso repentino no deseado que produce consecuencias negativas ya sea en las personas, las instalaciones, las máquinas o el proceso.

DATOS BÁSICOS

NOMBRE

CEDULA

GENERO

EMPRESA CON LA QUE LABORA

CARGO

PROCESO

OBRA / PROYECTO

JORNADA LABORAL

DIRECCIÓN RESIDENCIA

TELÉFONO

INCIDENTE ACIDENTE LABORAL ACCIDENTE DEPORTIVO EMERGENCIA AMBIENTAL

DATOS DEL EVENTO

FECHA DEL EVENTO:

HORA

DESCRIPCIÓN DETALLADA

DESCRIPCIÓN DETALLADA DE LA ACTIVIDAD QUE

REALIZABA
LUGAR

PARTE DEL CUERPO AFECTADO

AGENTE DE LA LESIÓN

TIPO DE LESIÓN

MECANISMO

CAMPOS EXCLUSIVOS PARA EVENTOS RELACIONADOS CON ACCIDENTE DE TRANSITO

TIPO DE ACTOR VIAL

TIPO DE VEHÍCULO

DATOS DE LA PERSONA QUE REPORTA EL INCIDENTE / ACCIDENTE

NOMBRES Y APELLIDOS
NÚMERO DE CÉDULA
PROCESO Y CARGO
TELÉFONO

LÍDER INMEDIATO DEL COLABORADOR ACCIDENTADO

 FORMAT O

REPORTE INTERNO DE ACCIDENTES E INCIDENTES

COD IGO: xx-SG- SST-F-xx VERSI ON: xx

INCIDENTE : Suceso acaecido en el curso del trabajo o en r elación con este, que tuvo el potencial de ser un accidente, en el que hubo personas involucradas sin que sufrieran lesiones o se presentaran daños a la propiedad
y/o pérdida en los procesos.
ACCIDENTE: Suceso repentino no deseado que produce consecuencias negativas ya sea en las personas, las instalaciones, las máquinas o el proceso. ¿A QUIEN REPORTAR EL INCIDENTE/ACCIDENTE?
Se debe reportar al analista de Seguridad y Salud en el trabajo
DATOS BÁ SICOS Se diligencian los datos basicos del colaborador que se vio afectado por el evento correspondiente a cada regional el mismo dia de ocurrido el evento vía correo
electrónico.
NOMBRE

CEDULA Recuerda!
GENERO Compartir la informacion al Lider inmediato y a tu guardian de SST.
EMPRESA CON L A QUE L ABORA Los campos de: GENERO, EMPRESA CON LA QUE LABORA, CARGO, PROCESO , OBRA O
CARGO
PROYECTO
PROCESO

OB RA / PROYECTO

JORNA DA L ABORAL

DIRECCIÓN RESIDENCIA

TEL ÉFONO

INCIDENTE ACIDENTE LA BORAL ACCIDENTE DEPORTIVO EMERGENCIA AMBI ENTA L

DATOS DEL EVENTO

FECHA DEL EVENTO:

HORA

DESCRI PCIÓN DETA LL ADA

DESCRI PCIÓN DETA LL ADA DE L A ACTIVIDAD QUE

REA LIZABA
LUGAR
Los campos de: PARTE DEL CUERPO AFECTADO, AGENTE DE LA LESIÓN, TIPO DE LESIÓN y
PA RTE DEL CUERPO AFECTA DO MECANISMO deben ser diligenciados por medio de lista desplegable.
AGENTE DE LA L ESIÓN Los datos diligenciados en estos campos deben corresponder al aspecto que mas se ajuste al
evento.
TIPO DE LESIÓN
MECANISMO

CAMPOS EXCLUSIVOS PARA EVENTOS REL ACIONADOS CON ACCIDENTE DE TRANSITO

Estos campos deben diligenciados solo si el evento tiene como mecanismo
TIPO DE ACTOR VIA L ACCIDENTE_DE_TRANSITO.
TIPO DE VEHÍCUL O

CLIENTE CORPORAT IVO (Si aplica)

DAT OS DE L A PERSONA QUE REPORTA EL INCIDENTE / ACCIDENTE

NOMBRES Y APEL LIDOS

NÚMERO DE CÉDUL A
PROCESO Y CARGO
TEL ÉFONO
LÍDER I NMEDIAT O DEL COLA BORADOR
ACCIDENTA DO