Reporte Preliminar de Accidentes e Incidentes Código: ML2-CJV-SST-FR-012

Seguridad y Salud en el Trabajo Revisión:06

EMPRESA
Marque con un aspa en la casilla correspondiente
¿El accidente y/o incidente está
Tipo de evento ¿Cuál pudo ser la probable consecuencia?
relacionado con el proyecto? (*)
Incidente Accidente Menor Moderada Mayor Si No
Detalle:

¿El accidente y/o incidente está relacionado ¿Cuál es la magnitud del accidente y/o incidente? (*)
con la violencia de género? (*)
Si No Individual Local Regional Nacional Internacional

DATOS DEL TRABAJADOR INVOLUCRADO (De ser el caso)

Horas
Turno Trabajadas Puesto de
Apellidos y Nombres del involucrado N° DNI / CE Edad Área de Trabajo
D/N/E (antes del trabajo
suceso)

DESCRIPCIÓN DEL EVENTO

Fecha
Hora
Frente de trabajo y ubicación (Detalle
exacto)
Supervisor inmediato (Nombres Completos) DNI / CE:
Responsable de área o frente del CCM2L
(Ing. Residente / Jefe de Producción) (Nombres DNI / CE:
Completos)

Descripción del evento

Descripción de la pérdida

Causas del evento:

(Probables factores contribuyentes)

Acciones correctivas:

El informe final del accidente/ incidente debe ser registrado dentro de 05 días
(*) Información solicitada por el Banco Mundial - Carta N° 11425-2018-GSF-OSITRAN

Inserte las fotografías para ilustrar el evento en la medida que sea posible (si es necesario modifíquelas)

Elaborado por: Revisado por:

Nombres y apellidos: Cargo: Nombres y apellidos: Cargo: