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  • Copia de 01 Registro Preliminar de Accidentes Gral

    Cargado por

    Jhonatan Huarca
    43 vistas1 página
    Este documento es un reporte preliminar de accidentes e incidentes que recopila información básica como la fecha, lugar, hora del suceso, datos del reportante y del trabajador accidentado o incidentado. También solicita una descripción del hecho, personas involucradas, testigos, daños causados e impactos a la producción.

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    Copia-de-01-Registro-Preliminar-de-Accidentes-gral.xlsx

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    de 1

    CÓDIGO: EsSalud-FOT-001

    REPORTE PRELIMINAR DE ACCIDENTES E INCIDENTES PÁGINA: 1 de 1


    VERSIÓN: 00

    FECHA DEL ACC / INC LUGAR DEL ACCIDENTE / INCIDENTE HORA

    DATOS DEL REPORTANTE

    Nombre del reportante: Empresa / Institución:

    Cargo: Área:

    DATOS DEL TRABAJADOR ACCIDENTADO / INCIDENTADO

    Nombres y Apellidos: DNI:

    Edad: Tiempo de experiencia en el Puesto: Puesto:

    Lugar exacto (área) donde ocurrió el Incidente / Accidente:

    Describir el hecho con claridad:

    Personas que intervinieron en el suceso:

    Testigos del Incidente / Accidente:

    Daños ocasionados a instalaciones, equipos, vehículos, y/o materiales:

    ¿Se ocasionó pérdidas de producción?, ¿cuáles son las posibles pérdidas?:

    EVIDENCIA FOTOGRÁFICA (en caso hubiera):

    RESPONSABLE DEL REGISTRO:

    Nombres y Apellidos:
    FIRMA:
    Cargo: FECHA:

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