REPORTE INMEDIATO DE INCIDENTES/ACCIDENTES DE

TRABAJO
Cod: EGE PIAT FA:10 marzo
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1. De conformidad con el Protocolo de Manejo del Accidente Laboral establecido

por EDS GRAN ESTACION Y ASOCIADOS S.A.S, se beben cumplir los siguientes
pasos:

2. Inmediatamente dirigirse a Urgencias, y solicitar atención, Esperar atención y seguir el

protocolo para cada caso.

3. Reportarlo al jefe inmediato y a Salud Ocupacional (En horas Laborales y No

laborales).

4. Inmediatamente El trabajador debe Enviar a la Oficina Administrativa EL Formato de

Reporte Inmediato de incidente/accidente de trabajo diligenciado, los resultados de
laboratorio, copia de la Incapacidad (si aplica), la Epicrisis, si hay Testigos adjuntar
relato.

5. Una vez Salud ocupacional tenga los documentos, tiene 2 días hábiles para completar
el reporte del accidente de trabajo a la ARL ___________________ (Sanción de 200
SMMLV por el Reporte Extemporáneo Art. 91 Decreto 1295 de 1994).

6. Solicitar y Asistir a los controles médicos requeridos por su accidente de Trabajo, a la

línea ________________ de la ARL _________________
7.
2. INFORMACIÓN GENERAL DEL EVENTO
FECHA DEL HORA AREA/LUGAR RELACIONADO CON EL TRABAJO?
EVENTO
SI NO

NOMBRE Y APELLIDOS CARGO EL TRABAJADOR ES REINCIDENTE

SI NO

3. DESCRIPCION CLARA DEL EVENTO: Que?, Como?, Cuando?, donde?, Porque?

¿QUE PASO?

¿COMO PASO?

¿CUANDO PASO?

¿DONDE PASO?

¿POR QUE PASO?

OBSERVACIONES:

FIRMA

…………………………………….
C.C. EPS
………………………………
NÚMERO DE CELULAR /TELÉFONO AFP ……………………………….

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TRABAJO
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4. Espacio Exclusivo para Salud Ocupacional

TIPO DE EVENTO REQUIERE PRIMEROS COSTOS DEL EVENTO VALOR EN ($)
AUXILIOS
INCIDENTE SI SI
ACCIDENTE NO NO
GENERÓ NIVEL DE POTENCIAL DEL EVENTO
INCAPACIDAD
SI NO
ALTA MEDIA BAJA
NUMERO DE DIAS:
FIRMA

.......................................
NOMBRES Y APELLIDOS
SALUD OCUPACIONAL

OBJETIVO: Facilitar el registro de los incidentes y/o accidentes laborales de

manera inmediata por parte del trabajador para realizar el correcto
diligenciamiento del FURAT a la ARL antes de 2 días hábiles.

Criterios para un correcto diligenciamiento

1. INFORMACIÓN PARA EL REPORTE DEL INCIDENTE/ACCIDENTE DE

TRABAJO

2. INFORMACION GENERAL DEL EVENTO

2.1. FECHA DEL EVENTO: Diligenciar el día, mes y año en que se presenta
el accidente.
2.2 HORA DEL EVENTO: Registrar la hora en que se genera el accidente.
2.3 AREA/LUGAR: Indicar el sitio en el cual ocurrió el incidente.
2.4 ¿RELACIONADO CON EL TRABAJO?: Si el accidente fue ocasionado
desempeñando sus labores marcar (X) en (SI) de lo contrario marcar (X)
en (NO).
2.5 NOMBRES Y APELLIDOS: Diligenciar los nombres y apellidos de la
persona que presenta el accidente.
2.6 CARGO: Indicar la labor que desempeñar el trabajador.
2.7 EL TRABAJADOR ES REINCIDENTE?: Si el trabajador es reincidente
marcar (X) en (SI) de lo contrario marcar (X) en (NO).
3. ¿DESCRIPCIÓN CLARA DEL EVENTO (Versión del Accidentado) Que?,
Como?, Cuando?, donde?, Porque?
3.1 OBSERVACIONES: Se registran las especificaciones que no se encuentran
enmarcadas en el formato.
3.2 FIRMA: Registrar la firma del trabajador accidentado.
3.3 TELÉFONO: Registrar el número telefónico del trabajador.
3.4 EPS: Indicar la entidad prestadora de salud a la cual se encuentra afiliado.
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3.5 AFP: Indicar la aseguradora de fondo de pensiones en la cual se encuentra

afiliado.

4. ESPACIO EXCLUSIVO PARA SALUD OCUPACIONAL

4.1 TIPO DE EVENTO: Si el evento es incidente o accidentes marcar (X) en el
recuadro.
4.2 REQUIERE PRIMEROS AUXILIOS: Si el trabajador requiere atencion de
primeros auxilios marcar (X) en (SI) de lo contrario marcar (X) en (NO).
4.3 COSTOS DEL EVENTO: Si el evento genero costos en la atencion, marcar
(X) en (SI) de lo contrario marcar (X) en (NO).
4.4 VALOR: si la respuesta anterior fue afirmativa, colocar el valor de atencion
del evento.
4.5 GENERÓ INCAPACIDAD: Si el evento genero incapacidad, marcar (X)
en (SI) de lo contrario marcar (X) en (NO). En caso afirmativo registrar el
número de días de incapacidad generados.
4.6 NIVEL DE POTENCIAL DEL EVENTO: marcar (X) en el recuadro de
acuerdo al nivel que pertenezca el evento.