REPORTE INMEDIATO DE INCIDENTES CÓD. CÓD.

LOGO DE LA DD/MM/AÑO
EDS /ACCIDENTES DE TRABAJO

ESTACIÓN DE SERVICIO --------- Versión

2. INFORMACIÓN GENERAL DEL EVENTO

FECHA DEL EVENTO HORA AREA/LUGAR RELACIONADO CON EL TRABAJO?
SI NO

NOMBRE Y APELLIDOS CARGO EL TRABAJADOR ES REINCIDENTE

SI NO

3. DESCRIPCION CLARA DEL EVENTO: Que?, Como?, Cuando?, donde?, Porque?

¿QUE PASO?

¿COMO PASO?

¿CUANDO PASO?

¿DONDE PASO?

¿POR QUE PASO?

OBSERVACIONES:
FIRMA

…………………………………….
C.C. EPS ………………………………
NÚMERO DE CELULAR /TELÉFONO AFP ……………………………….

4. Espacio Exclusivo para Salud Ocupacional

TIPO DE EVENTO REQUIERE PRIMEROS COSTOS DEL EVENTO VALOR EN ($)
AUXILIOS
INCIDENTE SI SI
ACCIDENTE NO NO
GENERÓ INCAPACIDAD NIVEL DE POTENCIAL DEL EVENTO
SI NO
ALTA MEDIA BAJA
NUMERO DE DIAS:

FIRMA

.......................................
NOMBRES Y APELLIDOS
SALUD OCUPACIONAL

1. De conformidad con el Protocolo de Manejo del Accidente Laboral establecido por LA ESTACIÓN DE SERVICIO XXXXX, se beben
cumplir los siguientes pasos:

1. Inmediatamente dirigirse a Urgencias, y solicitar atención a la línea xxxxxxxxxx de la xxxxx, Esperar atención y seguir el
protocolo para cada caso.
2. Reportarlo al jefe inmediato y a Salud Ocupacional No. Fijo xxxxxxxxxxx (En Horas Laborales) - Al número de celular
xxxxxxxxxxxx (En horas Laborales y No laborales).
3. Inmediatamente El trabajador debe Enviar a la Oficina Administrativa EL Formato de Reporte Inmediato de
incidente/accidente de trabajo diligenciado, los resultados de laboratorio, copia de la Incapacidad (si aplica), la Epicrisis , si
hay Testigos adjuntar relato.
4. Una vez Salud ocupacional tenga los documentos, tiene 2 días hábiles para completar el reporte del accidente de trabajo a la
ARL xxxxxx. (Sanción de 200 SMMLV por el Reporte Extemporáneo Art. 91 Decreto 1295 de 1994).
5. Solicitar y Asistir a los controles médicos requeridos por su accidente de Trabajo, a la línea xxxxxxxxxxxxx de la ARL xxxxxx.

“
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OBJETIVO: Facilitar el registro de los incidentes y/o accidentes laborales de manera inmediata
por parte del trabajador para realizar el correcto diligenciamiento del FURAT a la ARL antes de 2
días hábiles.

Criterios para un correcto diligenciamiento

1. INFORMACIÓN PARA EL REPORTE DEL INCIDENTE/ACCIDENTE DE TRABAJO

2. INFORMACION GENERAL DEL EVENTO

2.1. FECHA DEL EVENTO: Diligenciar el día, mes y año en que se presenta el accidente.
2.2 HORA DEL EVENTO: Registrar la hora en que se genera el accidente.
2.3 AREA/LUGAR: Indicar el sitio en el cual ocurrió el incidente.
2.4 RELACIONADO CON EL TRABAJO?: Si el accidente fue ocasionado desempeñando
sus labores marcar (X) en (SI) de lo contrario marcar (X) en (NO).
2.5 NOMBRES Y APELLIDOS: Diligenciar los nombres y apellidos de la persona que
presenta el accidente.
2.6 CARGO: Indicar la labor que desempeñar el trabajador.
2.7 EL TRABAJADOR ES REINCIDENTE?: Si el trabajador es reincidente marcar (X) en
(SI) de lo contrario marcar (X) en (NO).
3. DESCRIPCIÓN CLARA DEL EVENTO (Versión del Accidentado) Que?, Como?,
Cuando?, donde?, Porque?
3.1 OBSERVACIONES: Se registran las especificaciones que no se encuentran enmarcadas en
el formato.
3.2 FIRMA: Registrar la firma del trabajador accidentado.
3.3 TELÉFONO: Registrar el número telefónico del trabajador.
3.4 EPS: Indicar la entidad prestadora de salud a la cual se encuentra afiliado.
3.5 AFP: Indicar la aseguradora de fondo de pensiones en la cual se encuentra afiliado.

4. ESPACIO EXCLUSIVO PARA SALUD OCUPACIONAL

4.1 TIPO DE EVENTO: Si el evento es incidente o accidentes marcar (X) en el recuadro.
4.2 REQUIERE PRIMEROS AUXILIOS: Si el trabajador requiere atencion de primeros auxilios
marcar (X) en (SI) de lo contrario marcar (X) en (NO).
4.3 COSTOS DEL EVENTO: Si el evento genero costos en la atencion, marcar (X) en (SI) de
lo contrario marcar (X) en (NO).
4.4 VALOR: si la respuesta anterior fue afirmativa, colocar el valor de atencion del evento.
4.5 GENERÓ INCAPACIDAD: Si el evento genero incapacidad, marcar (X) en (SI) de lo
contrario marcar (X) en (NO). En caso afirmativo registrar el número de dias de incacidad
generados.
4.6 NIVEL DE POTENCIAL DEL EVENTO: marcar (X) en el recuadro de acuerdo al nivel
que pertenezca el evento.
CONTROL DEL DOCUMENTO
VERSIÓN DESCRIPCIÓN ELABORÓ REVISÓ APROBÓ FECHA DE
/ASESORO APROBACIÓN

01 Creación del
documento