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  • Anexo 05 Formato Reporte de Incidentes

    Cargado por

    Ruth Arlet CY
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    Este documento es un formato para registrar incidentes preliminares que incluye secciones para detallar la fecha, hora, lugar, personas involucradas, descripción del evento, pérdidas y comentarios sobre posibles accidentes ocurridos en proyectos de ingeniería civil. El formato también incluye espacios para adjuntar fotografías relacionadas al incidente.

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    VIENA INGENIEROS S.A.C. VIE.

    16-IPI-001
    FORMATO
    CONSULTORES EN INGENIERÍA CIVIL Versión: 0
    LABORATORIO DE SUELOS, CONCRETO
    Fecha:
    Y PAVIMENTOS
    INFORME PRELIMINAR DE INCIDENTES
    Página. 1 de 1

    PROYECTO/SERVICIO FECHA

    INCIDENTE ¿La probable Consecuencia pudo ser?


    Accidente Cuasi-accidente Menor Moderada Mayor

    Fecha del Incidente


    Hora del Incidente
    Lugar del Incidente
    Nombres y Apellidos del involucrado
    Supervisor / jefe inmediato
    Nombre de empresa para la cual labora

    Area / Departamento en el cual se desempeña

    Puesto en el cual se desempeña

    Labor desempeñada al momento de incidente

    Breve descripción del evento

    Descripción de la pérdida

    El informe del accidente debe ser registrado 24 horas


    Comentarios y sugerencias basados en la información preliminar

    Insertar Fotografía del Accidente / Incidente Insertar Fotografía del Accidente / Incidente

    Insertar Fotografía del Accidente / Incidente Insertar Fotografía del Accidente / Incidente

    De tener mayor registro fotográfico anexarlo a este informe

    Responsable del registro


    Nombre:

    Cargo:

    Fecha: Firma

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