COMUNICACIÓN PRELIMINAR

OBRA / OFICINA:
EMPRESA: EITAL EDIFICACIONES

TIPO DE EVENTO: INCIDENTE PELIGROSO DA O

✘ CON LESIONES PERSONALES INCIDENTE
AMBIENTAL
ANTECEDENTES DEL INCIDENTE
FECHA 13.12-16 HORA: 14:35: p.m.

AREA DE TRABAJO AZOTEA PISO 8

TRABAJO QUE SE REALIZABA ELIMINACION DE DESMONTE CON WINCHE ELECTRICO.

DESCRIPCIÓN DE LOS LESIONADOS, DAÑO MATERIAL Y/O AMBIENTAL

IDENTIFICACIÓN DE LOS LESIONADOS IDENTIFICACIÓN DE LOS DAÑOS MATERIALES
1 NINGUNO
2 ERNESTO OCHANTE TANTA 2
3 3
4 4
5 5
BREVE DESCRIPCIÓN DEL INCIDENTE
EN LA INVESTIGACION CON EL TRABAJADOR LESIONADO, SE REFIERE A QUE EL FUE DERIVADO POR SU CAPAT
EL WINCHE DESDE LA AZOTEA DEL PISO 8 PARA LA ELIMINACION DE DESECHOS DE LA OBRA (escombros,m
PRIMER PISO ESTARIA EL TRABAJADOR AYALA ALBIS JOEL Y LUIS BARRANZUELA RECEPCIONANDO EL MATE
BALDE BAJA POR COMPLETO HASTA EL PRIMER PISO, EL LESIONADO COLOCA LA PALANCA DE FRENO DE MAN
(manera correcta) COLOCANDO SU MANO DERECHA CERCA, REFIERE QUE LA PALANCA SE ACTIVO AUTOMATICA
MOVIMIENTOS LIJEROS DE LA ESTRUCTURA DEL WINCHE HACIENDO QUE ESTA RETORNE VERTICALMENTE HA
CON EL DEDO PULGAR DE LA MANO DERECHA.

FOTOGRAFIA
El trabajador coloca la palanca de freno de forma horizontal (levantar
cerca su mano y la palanca regresa a vertical (refiere por los resortes in
Tambien puede suceder que la palanca no esta del todo bajada y hace
regrese.

Carlos E. Flores Arevalo.

NOMBRE Y FIRMA DEL SUPERVISOR SSOMA
 SGSST- EITAL - AC 01

NAR Ver. 00 Fecha: 23/09/2016

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CR:

AO
MBIENTAL
E
AM ✘ PM

RIAL Y/O AMBIENTAL

N DE LOS DAÑOS MATERIALES Y/O AMBIENTAL

NTE
FUE DERIVADO POR SU CAPATAZ A MANIOBRAR
OS DE LA OBRA (escombros,maderas,etc). EN EL
A RECEPCIONANDO EL MATERIAL. CUANDO EL
PALANCA DE FRENO DE MANERA HORIZONTAL
ANCA SE ACTIVO AUTOMATICAMENTE DEBIDO A
RETORNE VERTICALMENTE HACIENDO IMPACTO
 de forma horizontal (levantar balde) deja
rtical (refiere por los resortes interiores).
no esta del todo bajada y hace que se

PERVISOR SSOMA
DECLARACIÓN DEL TRABAJADOR LESIONADO POR EL ACCIDENTE Fecha Declaración:

Empresa / Contratista / Sub-Contratista EITAL EDIFICACIONES Fecha del Accidente:

Que Ocurrió, Que estaba haciendo Ud , en el momento del incidente, Cuales fueron las instrucciones de trabajo que se dierón.
Relate por escrito una versión simple de lo ocurrido, No especule, escriba hechos comprobables. Queremos no vuelva a suceder.

Yo, (Nombre) : D.N.I :

Ocupación, :

Declaro lo siguiente respecto al Accidente ocurrido:

Nombre: Fecha: Firma :

 Anexo Nº1

DECLARACIÓN DEL TRABAJADOR TESTIGO POR EL ACCIDENTE Fecha Declaración:

Empresa / Contratista / Sub-Contratista EITAL EDIFICACIONES Fecha del Accidente:

Que Ocurrió, Que estaba haciendo Ud , en el momento del incidente, Cuales fueron las instrucciones de trabajo que se die
Relate por escrito una versión simple de lo ocurrido, No especule, escriba hechos comprobables. Queremos no vuelva a suc

Yo, (Nombre) : D.N.I :

Ocupación, :

Declaro lo siguiente respecto al Accidente ocurrido:

Nombre: Fecha: Firma :
 Fecha Declaración:

Fecha del Accidente:

iones de trabajo que se dierón.

. Queremos no vuelva a suceder.
Firma :
 SGSST- EITAL - AC 02
INVESTIGACION DEL COMITÉ TECNICO DE
Ver. 00 Fecha: 23/09/2016
SEGURIDAD Y SALUD EN EL TRABAJO
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Lima, 20 de
SETIEMBRE

En la obra:XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX , se reunió a las -------- horas del --------------------------- 2016, el

Comité Tecnico de Seguridad y Salud en el Trabajo compuesto por los señores:

--------------------------- Presidente

--------------------------- Secretario

--------------------------- VOCAL 1

--------------------------- VOCAL 2

con el objeto de analizar el accidente ocurrido el dia -------------------------------

1. Antecedentes del Incidente:

Lugar del incidente

Trabajo que se realizaba en el á: …………………………………………………………………….)

Trabajo especifico que realizaba: ENCOFRADO

Con Lesi n a Da o Incidente
Tipo de evento :
Trabajador Ambiental Peligroso
Enfermedad
Ocupacional Incidente
2. Antecedentes del trabajador accidentado o Daño Materia / Ambiental:

LESION A PERSONAS DAÑO MATERIAL Y/O AMBIENTAL

NOMBRE TRABAJADOR PROPIEDAD DAÑADA

D.N.I. DAÑOS OCASIONADOS

OFICIO CUANTÍA DE LAS PÉRDIDA

FECHA NACIMIENTO PERSONAL INVOLUCRADO

EXPERIENCIA INGENIERO A CARGO

3. Descripción del Incidente:

RELATAR EL ACCIDENTE OCURRDO

4. Secuencia de actividades relacionadas con el Incidente:

Anteriores al Incidente

Durante el Incidente

Posteriores al Incidente : Trabajador es derivado al tópico de obra y posteriormente despues es evacuado a la clinica

Reglamento Interno de Seguridad, Salud Ocupacional y Medio Ambiente:

La empresa informa que al trabajador se le entrego su Reglamento Interno de Seguridad, Salud Ocupacional y Medio Ambiente para lo cual se adjunta copia.

Entrega de elementos de seguridad personal: (En obra)

La empresa informa que al trabajador se le entregaron todos lo elementos de protección personal, para lo cual se adjunta registro de cargo.

Realización y recepción de las charlas de seguridad del trabajo correspondientes a los involucrados en el accidente: (Según sea obra u Oficina Central)

La empresa informa que el trabajador participo y recibio las siguientes charlas de seguridad:
 ( ) Charla Induccion Hombre Nuevo
( ) Capacitacion Especifica según puesto de trabajo
( ) Instrucción de Analisis de Trabajo Seguro
( ) Capacitacion en temas de MA
( ) Cursos Impartidos por Aseguradora y Otros (especificar) ……………………………………..…………………………….

5. Investigacion

5.1. Análisis de causas

A. Causa Inmediata
Condiciones Subestandares : Según tabla SCAT

Actos Subestandares : Según tabla SCAT

B. Causa Básica
Factores Personales : Según tabla SCAT

Factores de Trabajo : Según tabla SCAT

C. Falta de control : Según tabla SCAT

EITAL -SSMA-
INVESTIGACION DEL COMITÉ DEL SUPERVISOR DE Ver. 00 Fecha: 20/09/2016
SEGURIDAD Y SALUD EN EL TRABAJO Página 1 de 2

5.2. Recomendaciones para evitar su repetición:

Difusión del accidente a la cuadrilla involucrada
Reinstruir al personal de EITAL en identificación de peligros y riesgos en el área de trabajo
Habilitar el acceso para el manejo y acarreo de materiales
habilitar un acceso para el transito peatonal

Siendo las 00:00 horas del 12 de Noviembre del 2016, se puso término a la presente sesión del Comité del Supervisor de Seguridad y salud en el
trabajo
(Día) (Mes) (Año)

Presidente Secretario

Vocal 01 Vocal 02