INFORME DE INVESTIGACIÒN DE INCIDENTES Y/O ACCIDENTES DE

TRABAJO

1.CLASIFICACIÓN.
INCIDENTE ACCIDENTE DE TRABAJO ACCIDENTE MORTAL
INCIDENTE AMBIENTAL

2. DATOS DE LA EMPRESA
NOMBRE DE LA EMPRESA:
ACTIVIDAD ECONÓMICA:
REPRESENTANTE LEGAL:
DIRECCIÓN: TELÉFONO: FAX: E-MAIL:

CIUDAD: DEPARTAMENTO:

3. INFORMACION DEL INCIDENTE/ACCIDENTE

FECHA INCIDENTE/ACCIDENTE: HORA. HORAS :
FECHA DE INVESTIGACIÓN: DÍA:
LU MA MI JU VI SA DO

LUGAR EXACTO: ALMAGRARIO

PERSONA QUE INFORMO: EMPRESA: CARGO:

4. INFORMACION DEL ACCIDENTADO O INVOLUCRADO EN EL INCIDENTE

Nombre completo Edad:
Tipo de C.C T.I C.E Numero:
Identificación
EPS: ARL: AFP,
Cargo: Antigüedad en el cargo:
Antigüedad en la empresa:
Tipo de vinculación laboral: Salario
Directo
Puesto y /o sección habitual del TRABAJO, ZONA :
Puesto y/o sección de trabajo en el momento del accidente:
Actividad que estaba ejecutando:.
La actividad correspondía a su asignación:
Parte del cuerpo afectada: Naturaleza de la lesión:
Incapacidad temporal Si : No: ¿CUÁNTOS DÍAS?
Objeto, equipo, herramienta y/o sustancia que causo la lesión o impacto:
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ACCIDENTES DE TRABAJO

5. DESCRIPCION DEL INCIDENTE/ACCIDENTE

6. DIBUJO O REGISTROS FOTOGRAFICOS.

7. CLASIFICACIÓN DEL GRUPO INVESTIGADOR

GRUPO 1 : GRUPO 2 GRUPO 3

MATRIZ DE VALORACION D LA GRAVEDAD DE UN INCIDENTE O ACCIDENTE

CONSECUENCIAS

LEVE MODERADA GRAVE

BAJO BAJO MEDIO

BAJA
GRUPO 1 GRUPO 1 GRUPO 2
PROBABILIDAD

BAJO MEDIO ALTO

MEDIA
GRUPO 1 GRUPO 2 GRUPO 3

MEDIO ALTO ALTO

ALTA
GRUPO 2 GRUPO 3 GRUPO 3
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ACCIDENTES DE TRABAJO

8. RESUMEN DE CAUSAS Y CONCLUSIONES

CAUSAS INMEDIATAS
CONDICIONES AMBIENTALES
ACTOS SUBESTANDAR
SUBESTANDAR

CAUSAS BASICAS
FACTORES PERSONALES FACTORES DE TRABAJO
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ACCIDENTES DE TRABAJO

ANALISIS DE CAUSALIDAD DEL ACCIDENTE

MAQUINARIA METODO
MANO DE

MATERIA MEDIO
MEDIDA
PRIMA AMBIENTE

G
10. COSTOS CAUSADOS POR EL ACCIDENTE:

COSTO DE ATENCIÓN DEL ACCIDENTADO EN LA EMPRESA $

COSTO DEL TIEMPO DEL PERSONAL QUE ATENDIÓ LA EMERGENCIA $
COSTO DE TIEMPO DE INVESTIGACIÓN DEL EVENTO $
COSTO DE LOS DAÑOS Y PÉRDIDAS A LA PROPIEDAD $
COSTO POR DAÑOS AL MEDIO AMBIENTE $
COSTO DE CAPACITACIÓN PROGRAMADA A RAÍZ DEL EVENTO $
COSTO DE REEMPLAZO DEL TRABAJADOR $
COSTO DE ATENCIÓN POR LA ARP $
OTROS COSTOS DEL EVENTO $
TOTAL COSTOS $
 11. PLAN DE ACCION

OBJETIVO / META PLAN DE ACCION CUANTO $:

REPRESENTANTE (S) DEL PLAN DE ACCIÓN:
FECHA INICIO:
INDICADOR INTEGRANTES: FECHA FINAL:

PROBLEMAS
RECURSO ACCIONES
QUE COMO CUANDO PORQUE POTENCIALE
CAUSA QUIEN IMPACTO S/ (PREVENTVA ESTADO
(ACTIVADO) (MÉTODO) (FECHA) (JUSTIFICACIÓN S MÁS
EQUIPOS S)
PROBABLES
 12. CROQUIS
CROQUIS DEL INCIDENTE

Observaciones:
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13. LECCIONES APRENDIDAS DE INCIDENTES / ACCIDENTE

ACCIDENTE:
FECHA: LUGAR:
DESCRIPCION DEL EVENTO:

CAUSAS DEL EVENTO

CAUSAS INMEDIATAS

CAUSAS BASICAS

RECOMENDACIONES PARA EVITAR LA REPETICION

14. PARTICIPANTES DE LA INVESTIGACIÓN

RESPONSABLE CEDULA CARGO FECHA FIRMA