INSTRUCTIVO PARA DILIGENCIAR EL INFORME DE INVESTIGACION

DE INVESTIGACION
TIPO DE EVENTO: Especificar DE ACCIDENTES
si el evento ocurrido es un accidente con muerte del
trabajador, una lesion grave , un incidente
I. DATOSo un accidente leve. (ver definiciones en la hoja
GENERALES
Empresa: Nombre de la Compañía o razón social y/o persona natural
Actividad económica: Mencione la actividad ecónomica a la que pertenece la empresa, la
cual debe estar
Dirección: relacionada
Ubicación con lasocial
de la razón tablay/o
de persona
actividades ecónomicas vigentes según Decreto
natural
Ciudad: Localización de la empresa
Responsable del sistema de gestión: Persona responsable del sistema de gestión de
seguridad
Clase y salud Riesgo
de riesgo: en el trabajo
en el queen lasecompañía.
ubica la empresa de acuerdo a su actividad
economica
Teléfono: Numero telefónico
II. DATOS DEL TRABAJADOR
Nombre: Se relaciona los nombres y apellidos del trabajador accidentado.
Sexo: Marque con una X el generode la persona accidentada
Documento: Marque con una X el tipo de documento de indentidad y escriba el numero
correspondiente
Fecha de nacimiento:al tipo de documento.
Indicar la fecha, dia, mes y año de nacimiento del trabajador
Edad: Edad del trabajador al momento de accidentarse
Tipo de vinculación: Registrar aquí el tipo de vinculacion del trabajador con la empresa
como trabajador
Oficio: dependiente,
Cargo u oficio que ocupa independiente, en mision, cooperado, estudiante o aprendiz.
la persona lesionada
Experiencia: Tiempo en año y meses que la persona tiene desempeñando el oficio o cargo
Fecha de ingreso: Fecha de ingreso del trabajador a la empresa.
Antigüedad en la empresa: Tiempo en años y meses que la persona lleva laborando en la
empresa III. DATOS DEL ACCIDENTE
Fecha del accidente: Fecha de ocurrencia del accidente y/o incidente en dia mes y año
Hora del Accidente: Se escribe la hora de ocurrencia del accidente y/o incidente
Departamento: Se escribe el departamento donde ocurrio el accidente como referente a la
direccion territorial
Municipio del Minsterio
de Ocurrencia: Informarde trabajo a la que
el municipio sera reportado
o vereda en el que ocurre el evento.
Fecha del Reporte a la ARL: Se escribe fecha en que se elabora y envia el reporte del
accidente
Fecha de y/o incidente a la ARL
la Investigación: Se escribe la fecha en la que el comité investigador realiza el
informe de investigacion.
Fecha Notificacion Direccion Terriotorial: Suministrar aquí la fecha en la cual notifico a la
Direccion Territorial adel
Fecha Noticacion la Ministerio
EPS: Fecha de Trabajo
en la que la ocurrencia
se envio eldelaviso
eventode grave o mortal.
ocurrencia a la Si no
EPS
según normatividad
Nombre vigente.
Superior inmediato: Nombre del jefe inmediato del trabajador accidentado o del
jefe o supervisor
Cargo: Cargo deldel área inmediato
superior
Circunstancia del accidente: Especificar si el accidentes es un evento propio del trabajo o
un
Tipoaccidente
de lesion:de transito,
Se describeun acto de violencia
el tipo de lesionooun evento
daño deportivo
causado o recreativo
al trabajador en elcultural.
accidente
y/o incidente. Describir si corresponde a: fractura,
Factor de Riesgo: Describir el peligro asociado a la ocurrencia del accidente.luxacion, torceduras, esguinces,
Agente del AT: Se describe con que se lesiono el trabajador? Describir entre otros si fue
por: Maquinas
Parte del cuerpoy/o afectada:
equipos, medios Indique delatransporte,
zona del otroscuerpo aparatos,
que sufriómateriales,
la lesión.sustancias,
Ejemplo;
cabeza, cuello,
Mecanismo o abdomen,
Forma del espalda, cadera, rodilla,
AT: Describir pierna, brazo,...etc.
si correspondio a: caida de objetos, caidas,
atrapamientos,
Probabilidad dechoques
que ocurra o golpes, esfuerzoelexcesivo
nuevamente accidente: o falso
Señalemovimiento,
con una X exposicion
la opción de o
acuerdo con la evaluación de la probabilidad que un evento
Daño a la propiedad y/o proceso: Escriba la sección, área, edificación, equipo, similar vuelva a ocurrir
maquinaria, herramienta,
Costos estimados: Valoretapa
en pesosdel proceso,
del costomaterias primas,y/o
del accidente productos
incidentequea lasepropiedad
vio afectada
y/o
proceso. IV. V. VI. DESCRIPCIÓN DEL ACCIDENTE
1. Describa la tarea que realiza normalmente el trabajador: Se debe describir la labor
para la que fue contratada
2. Descripción de los hechos la persona
(quien, o trabajador
como, cuando, que sufrio el accidente,
donde): Describir siampliamente
la empresa la lo
que
3. estaba de
Version realizando la persona
los testigos: accidentada;
Declaracion sobre los se debe
hechos relatar los eventos
que hagan desde del
los testigos una etapa
accidente.
4. Dibujos Referir minimo
y/o fotos: dos versiones.
Si existen, preferiblemente debe adjuntarse aquí el anexo de fotos,
dibujos, diagramas o planos que ayuden
VII. ANALISIS CAUSAL a explicarDEL y entender
ACCIDENTE el mecanismo por el que
1. Causas Inmediatas: Condiciones y actos subestándar que causaron el accidente. Se
debe
2. especificar
Causas los actos
Básicas: subestándares
Factores específicos opersonales
insegurosoydel condiciones
trabajo que subestándares
causaron el o
accidente. Inidicar
Situaciones las causas
no claras que ayudan
o anormales (si lasa hubiere):
explicar por qué sesicometieron
Indique los actos
existen aspectos que no
ha podido explicarse con
Plan de Acción: Se describen la investigación.
PLAN DE las ACCION - RECOMENDACIONES
las diferentes recomendaciones para minimizar la
ocurrencia del accidente y/o incidente. Se deben referir en terminos de acciones (fortalecer,
implementar, diseñar, capacitar, elaborar, reforzar, etc…)
Tipo de Control: Describa el control sugerido según sea eliminacion, sustitucion, control de
ingenieria, control administrativo, equipos y/o EPP
Responsable: Nombre y/o cargo del responsable de ejecutar las recomendaciones
Fecha de ejecución (DD/MM/AAAA): Fecha en que deben ejecutarse las recomendaciones
Fecha de verificación (DD/MM/AAAA): Fecha en que se verificara el cumplimiento de las
recomendaciones
TESTIGOS O PERSONAS ENTREVISTADAS:
Nombre: Nombre completo de la persona que rinda declaración como testigo
Cargo: Cargo de la persona
Firma: Firma de la persona
POR PARTE DE LA EMPRESA: DATOS DE QUIENES
Quienes conformanINVESTIGAN
el equipo investigador por parte de la
empresa
Nombre: Son las personas que hacen la investigación, se escribe el nombre completo
Cargo: Cargo de la persona que integra el equipo investigador
Firma: Firma de la persona
Lic. SST:
parte partePara
de laelempresa
caso, debe obligatoriamente
en representación reportarse
del COPASST el o
numero delalasalud
Vigia de licencia
parade la
persona
empresasresponsable
con menos dede avalar la investigacion especialista en Seguridad y Salud en el
10 trabajadores.
Nombre: De la persona del COPASST que participa en la investigación
Cargo: Cargo de la persona
Firma: Firma de la persona
REPRESENTANTE LEGAL
Nombre: Nombre del representante legal o la persona que cumpla sus funciones
Cargo: Cargo de la persona
Firma: Firma de la persona
DATOS DE LA INVESTIGACION
Fecha: Registrar la fecha en dia, mes y año en la que se realiza la investigación
Hora: Hora en que se realiza la investigación
Direccion: Del lugar donde se realizo la invetigación
 FORMATO DE INVESTIGACION DE INCIDENTES Y
ACCIDENTES DE TRABAJO
RESOLUCION 1401 DE 2007 CODIGO: FT-003
VERSION: 1
FECHA: SEPTIEMBRE 2022

ACCIDENTE _______ ACCIDENTE GRAVE _______ ACCIDENTE MORTAL _________ ACCIDENTE LEVE ________ INCIDENTE _____

COORDINADOR DELEGADO: LEIDY PEÑATE AVILEZ CARGO: ENCARGADO DEL SGSST

EPS A LA QUE ESTÁ AFILIADO CÓDIGO EPS ARL A LA QUE ESTÁ AFILIADO CÓDIGO ARL

AFP A LA QUE ESTÁ AFILIADO: PROTECCION: PROTECCION CÓDIGO AFP O SEGURO SOCIAL

I. IDENTIFICACIÓN GENERAL DEL EMPLEADOR, CONTRATANTE O COOPERATIVA

TIPO DE VINCULADOR LABORAL: (1) EMPLEADOR (2) CONTRATANTE (3) COOPERATIVA DE TRABAJO ASOCIADO

SEDE PRINCIPAL

NOMBRE DE LA ACTIVIDAD ECONÓMICA CÓDIGO

Empresa dedicada a prestacion servicios actividades de envase y empaque. 8292
NOMBRE O RAZÓN SOCIAL TIPO DE IDENTIFICACIÓN NÚMERO
EMPAQUES Y LAMINAS DE LA COSTA S.A.S NI CC CE N.U PA
DIRECCIÓN TELÉFONO FAX

CORREO ELECTRÓNICO DEPARTAMENTO MUNICIPIO ZONA

Atlantico Barranquilla U R

CENTRO DE TRABAJO DONDE LABORA EL TRABAJADOR CÓDIGO

SÓLO EN CASO NEGATIVO DILIGENCIAR LAS SIGUIENTES CASILLAS SOBRE CENTRO DE
SON LOS DATOS DEL CENTRO DE TRABAJO LOS MISMOS DE LA SEDE PRINCIPAL? SI NO
TRABAJO:
NOMBRE DE LA ACTIVIDAD ECONÓMICA DEL CÓDIGO DE LA ACTIVIDAD ECONÓMICA DEL
CENTRO DE TRABAJO CENTRO DE TRABAJO
DIRECCIÓN TELÉFONO FAX

DEPARTAMENTO MUNICIPIO ZONA

U R

II. INFORMACIÓN DE LA PERSONA QUE SE ACCIDENTÓ

TIPO DE VINCULACIÓN: (1) PLANTA (2) MISIÓN (3) COOPERADO (4) ESTUDIANTE O APRENDIZ (5) INDEPENDIENTE CÓDIGO (5)

PRIMER APELLIDO SEGUNDO APELLIDO PRIMER NOMBRE SEGUNDO NOMBRE

TIPO DE IDENTIFICACIÓN NÚMERO FECHA DE NACIMIENTO SEXO

CC CE N.U TI PA 8 M F
DIRECCIÓN TELÉFONO FAX

DEPARTAMENTO MUNICIPIO ZONA CARGO

U R
OCUPACIÓN HABITUAL CÓDIGO OCUPACIÓN
HABITUAL TIEMPO DE OCUPACIÓN HABITUAL AL MOMENTO DEL ACCIDENTE

FECHA DE INGRESO A LA EMPRESA SALARIO U HONORARIOS (MENSUAL) JORNADA DE TRABAJO HABITUAL

(1) DIURNA (2) NOCTURNA (3) MIXTO (4) TURNOS
III. INFORMACIÓN SOBRE EL ACCIDENTE
FECHA DEL ACCIDENTE HORA DEL ACCIDENTE (0-23 HRS) DÍA DE LA SEMANA EN EL QUE OCURRIÓ EL ACCIDENTE
LU MA MI X JU VI SA DO

JORNADA EN QUE SUCEDE ESTABA REALIZANDO SU LABOR HABITUAL?

(1) NORMAL (2) EXTRA (1) SI (2) NO CUÁL? (Diligenciar sólo en caso negativo) CÓDIGO
TOTAL TIEMPO LABORADO TIPO DE ACCIDENTE
PREVIO AL ACCIDENTE (1) VIOLENCIA (2) TRÁNSITO (3) DEPORTIVO (4) RECREATIVO O CULTURAL (5) PROPIOS DEL TRABAJO X
CAUSÓ LA MUERTE AL TRABAJADOR? DEPARTAMENTO DEL ACCIDENTE FECHA DE LA MUNICIPIO DEL ACCIDENTE ZONA DONDE OCURRIÓ EL ACCIDENTE
MUERTE
URBANO RURAL
(1) SI (2) NO ATLANTICO DD/MM/AA
__ / __ / __
LUGAR DONDE OCURRIÓ EL ACCIDENTE: (1) DENTRO DE LA EMPRESA (2) FUERA DE LA EMPRESA
INDIQUE CUÁL SITIO (Indique donde ocurrió) TIPO DE LESIÓN (MARQUE CON UNA X CUÁL O CUÁLES)
(1) ALMACENES O DEPÓSITOS (10) FRACTURA (70) ENVENENAMIENTO O INTOXICACIÓN
(2) ÁREAS DE PRODUCCIÓN (20) LUXACIÓN AGUDA O ALERGIA

(3) ÁREAS RECREATIVAS O PRODUCTIVAS (25) TORCEDURA, ESGUINCE, DESGARRO MUSCULAR, HERNIA O (80) EFECTO DEL TIEMPO, DEL CLIMA U
(4) CORREDORES O PASILLOS LACERACIÓN DE MÚSCULO O TENDÓN SIN HERIDA OTRO RELACIONADO CON EL AMBIENTE

(5) ESCALERAS (30) CONMOCIÓN O TRAUMA INTERNO (81) ASFIXIA

(6) PARQUEADEROS O ÁREAS DE CIRCULACIÓN VEHICULAR (40) AMPUTACIÓN O ENUCLEACIÓN (Exclusión o pérdida del ojo) (82) EFECTO DE LA ELECTRICIDAD
(7) OFICINAS (41) HERIDA (83) EFECTO NOCIVO DE LA RADIACIÓN
 (8) OTRAS ÁREAS COMUNES (50) TRAUMA SUPERFICIAL (Incluye rasguño, punción o pinchazo y lesión (90) LESIONES MÚLTIPLES
(9) OTRO. (Especifique) en ojo por cuerpo extraño) (99) OTRO. (Especifique)
(55) GOLPE, CONTUSIÓN O APLASTAMIENTO
(60) QUEMADURA

PARTE DEL CUERPO APARENTEMENTE AFECTADO: AGENTE DEL ACCIDENTE: (CON QUÉ SE LESIONÓ EL MECANISMO O FORMA DEL ACCIDENTE
(1) CABEZA TRABAJADOR) (1) CAÍDA DE PERSONAS
(1.12) OJO (2) CAÍDA DE OBJETOS
(2) CUELLO (1) MÁQUINAS Y/O EQUIPOS (3) PISADAS, CHOQUES O GOLPES

(3) TRONCO (Incluye espalda, columna vertebral, médula (2) MEDIOS DE TRANSPORTE (4) ATRAPAMIENTOS
espinal, pélvis) (3) APARATOS (5) SOBREESFUERZO, ESFUERZO EXCESIVO O FALSO
(3.32) TÓRAX (3.36) HERRAMIENTAS, IMPLEMENTOS O UTENSILIOS MOVIMIENTO

(3.33) ABDOMEN (4) MATERIALES O SUSTANCIAS (6) EXPOSICIÓN O CONTACTO CON TEMPERATURA
(4) MIEMBROS SUPERIORES (4.4) RADIACIONES EXTREMA

(4.46) MANOS (5) AMBIENTE DE TRABAJO (Incluye superficies de tránsito y de (7) EXPOSICIÓN O CONTACTO CON LA ELECTRICIDAD
(5) MIEMBROS INFERIORES trabajo, muebles, tejados, en el exterior, interior o subterráneos)
(8) EXPOSICIÓN O CONTACTO CON SUSTANCIAS
(5.56) PIES (6) OTROS AGENTES NO CLASIFICADOS NOCIVAS, RADIACIONES O SALPICADURAS

(6) UBICACIONES MÚLTIPLES (6.61) ANIMALES (Vivos o productos animales) (9) OTRO. (Especifique)
(7) LESIONES GENERALES U OTRAS (7) AGENTES NO CLASIFICADOS POR FALTA DE DATOS

IV. DESCRIPCIÓN DEL ACCIDENTE V. PERSONAS QUE PRESENCIARON EL ACCIDENTE

EN CASO AFIRMATIVO,
DESCRIBA DETALLADAMENTE EL ACCIDENTE. QUÉ LO ORIGINO O CAUSÓ (Responda a las preguntas
qué paso, cuándo, dónde, cómo y por qué)
HUBO PERSONAS QUE PRESENCIARON EL ACCIDENTE? SI NO DILIGENCIAR LA SIGUIENTE
INFORMACIÓN:

APELLIDOS Y NOMBRES COMPLETOS DOCUMENTO DE IDENTIDAD

CC CE N.U TI PA
CARGO No:
OPERARIO
DECLARACIÓN

FIRMA:
APELLIDOS Y NOMBRES COMPLETOS DOCUMENTO DE IDENTIDAD
CC CE N.U TI PA
CARGO No:

DECLARACIÓN

FIRMA:

PERSONA RESPONSABLE DEL INFORME (Representante o Delegado)

APELLIDOS Y NOMBRES COMPLETOS DOCUMENTO DE IDENTIDAD
LEIDY PEÑATE AVILEZ CC CE N.U TI PA
CARGO
No.
ENCARGADO SGSST
FIRMA FECHA DE DILIGENCIAMIENTO DEL
INFORME DEL ACCIDENTE

VI.EVIDENCIA FOTOGRAFICA

VII. DISEÑO ESQUEMÁTICO DEL ÁRBOL DE CAUSAS (COLOQUE EL ARBOL DE CAUSAS EN ESTE SITIO O ANEXAR)

RESUMEN DE CAUSAS Y CONCLUSIONES (Las causas encontradas en el arbol colocarlas en sus respectivos campos)
CAUSAS INMEDIATAS CAUSAS BASICAS
CONDICIÓN SUBESTANDAR ACTOS SUBESTANDAR FACTORES DE TRABAJO FACTORES PERSONALES

MEDIDAS DE INTERVENCION NECESARIAS A IMPLEMENTAR BUSCANDO QUE EL EVENTO NO SE REPITA

TIPO DE CONTROL (Señalar AREA O PERSONA
FECHA
CONTROLES A IMPLEMENTAR SEGÚN LISTA con una X en donde aplica) FECHA EJECUCION EFECTIVIDAD DE RESPONSABLE DE
VERIFICACION
PRIORIZADA DE CAUSAS DD/MM/AA
DD/MM/AA
LA MEDIDA VERIFICACION DE LA
FUENTE MEDIO PERSONA EMPRESA

realizar supervision constante de las tareas

SE SUGIERE REALIZAR capacitacion de manejo de

equipos, maquinas y herramientas manuales.

PARTICIPANTES DE LA INVESTIGACIÓN
FIRMA
FECHA HORA
NOMBRE CARGO DEPARTAMENTO MUNICIPIO DIRECCION DOC
DD/MM/AA __ /__
IDENTIF

REPRESENTANTE LEGAL DOCUMENTO DE IDENTIFICACION

EXPEDIDA
TECNOLOGO SALUD OCUPACIONAL LICENCIA NO DOCUMENTO DE IDENTIFICACION
POR
Secretaria de 1045673068
LEIDY PEÑATE AVILEZ 4539
salud b/quilla
 DECLARACION DE ACCIDENTE LABORAL

CENTRO DE TRABAJO

FECHA AREA
PLANTA LUGAR ESPECIFICO

INFORMACION DEL TRABAJADOR

NOMBRE CARGO
CEDULA CELULAR

DECLARACION DEL ACCIDENTE

HUBO TESTIGOS QUE

FIRMA DECLARANTE: PRESENCIARON EL AT
NOMBRE DE TESTIGOS CEDULA FIRMAS
 SI NO
FIRMAS
EMPRESA USUARIA
FECHA DE REPORTE

INFORMACIÓN DEL TRABAJADOR

NOMBRES Y APELLIDOS
CEDULA
FECHA DE NACIMIENTO
EDAD
TELÉFONO (S)
DIRECCIÓN
BARRIO
MUNICIPIO/DEPARTAMENTO
EMPRESA
TIEMPO DE LABOR
CARGO

INFORMACIÓN DEL ACCIDENTE

FECHA DEL ACCIDENTE
HORA DEL ACCIDENTE
Observación:
Identificar parteElemento
HORARIO DEL TURNO
Observación: del cuerpo
yque
lateralidad
origina silesion.
la es el caso
LUGAR DE OCURRENCIA
(Izquierdo o derecho).
Ejemplo: cuchillo, mesa,
TIPO DE LESIÓN piso, tabla, material de
PARTE CUERPO AFECTADA
trabajo.
AGENTE DE LA LESIÓN
DESCRIPCIÓN ACCIDENTE

RESPONSABLE DEL REPORTE

CARGO

TESTIGOS
Nombre y Apellidos
Cedula
Cargo
Nombre y Apellidos
Cedula
Cargo
 REPORTE INICIAL DE PRESUNTO ACCIDENTE DE TRABAJO

EMPAQUES Y LAMINAS DE LA COSTA S.A.S

INFORMACIÓN DEL TRABAJADOR

INFORMACIÓN DEL ACCIDENTE

ción:
parteElemento
ción: del cuerpo
ad
a lasilesion.
es el caso
o derecho). Observación: Describa
uchillo, mesa, en este campo
, material de puntualmente que se
encontraba haciendo el
trabajador al momento
del accidente.

TESTIGOS
 INFORME DE ENFERMEDAD PROFESIONAL DEL EMPLEADOR O CONTRATANTE
NOTA: Sólo diligenciar cuando exista
No. diagnóstico de la enfermedad por un
médico.

EPS A LA QUE ESTÁ AFILIADO CÓDIGO EPS ARP A LA QUE ESTÁ AFILIADO CÓDIGO ARP

AFP A LA QUE ESTÁ AFILIADO CÓDIGO AFP O SEGURO SOCIAL

SEGURO SOCIAL SI NO CUÁL

I. IDENTIFICACIÓN GENERAL DEL EMPLEADOR, CONTRATANTE O COOPERATIVA

TIPO DE VINCULADOR LABORAL: (1) EMPLEADOR (2) CONTRATANTE (3) COOPERATIVA DE TRABAJO ASOCIADO

SEDE PRINCIPAL
NOMBRE DE LA ACTIVIDAD ECONÓMICA CÓDIGO
NOMBRE O RAZÓN SOCIAL TIPO DE IDENTIFICACIÓN NÚMERO
NI CC CE N.U PA
DIRECCIÓN TELÉFONO FAX

CORREO ELECTRÓNICO DEPARTAMENTO MUNICIPIO ZONA

U R

CENTRO DE TRABAJO DONDE LABORA EL TRABAJADOR CÓDIGO

SÓLO EN CASO NEGATIVO DILIGENCIAR LAS SIGUIENTES CASILLAS SOBRE
SON LOS DATOS DEL CENTRO DE TRABAJO LOS MISMOS DE LA SEDE PRINCIPAL? SI NO
CENTRO DE TRABAJO:
NOMBRE DE LA ACTIVIDAD ECONÓMICA CÓDIGO DE LA ACTIVIDAD ECONÓMICA
DEL CENTRO DE TRABAJO DEL CENTRO DE TRABAJO
DIRECCIÓN TELÉFONO FAX

DEPARTAMENTO MUNICIPIO ZONA

U R

II. INFORMACIÓN DE LA PERSONA A QUIEN SE LE DIAGNOSTICÓ LA ENFERMEDAD

TIPO DE VINCULACIÓN: (1) PLANTA (2) MISIÓN (3) COOPERADO (4) ESTUDIANTE O APRENDIZ (5) INDEPENDIENTE CÓDIGO (5)

PRIMER APELLIDO SEGUNDO APELLIDO PRIMER NOMBRE SEGUNDO NOMBRE

TIPO DE IDENTIFICACIÓN NÚMERO FECHA DE NACIMIENTO SEXO

CC CE N.U TI PA D D M M A A A A M F
DIRECCIÓN TELÉFONO FAX

DEPARTAMENTO MUNICIPIO ZONA CARGO

U R
OCUPACIÓN HABITUAL CÓDIGO OCUPACIÓN TIEMPO DE OCUPACIÓN HABITUAL AL MOMENTO DEL
HABITUAL DIAGNÓSTICO DE LA ENFERMEDAD (En días y meses) D D MM
FECHA DE INGRESO A LA EMPRESA SALARIO U HONORARIOS (MENSUAL) JORNADA DE TRABAJO HABITUAL
D D M M A A A A (1) DIURNA (2) NOCTURNA (3) MIXTO (4) TURNOS

III. INFORMACIÓN SOBRE LA ENFERMEDAD

DIAGNÓSTICO CÓDIGO DIAGNÓSTICO

(*Médicos con capacidad de diagnóstico sin competencia legal

DIAGNOSTICADA POR

(1) MD EPS* (2) MD IPS* (3) MD ARP (4) MD EMPRESA* (3) MD PARTICULAR* para determinar origen)

APELLIDOS Y NOMBRES REGISTRO FECHA DEL

DEL MÉDICO MÉDICO DIAGNÓSTICO D D M M A A A A

IV. INFORMACIÓN SOBRE FACTORES DE RIESGO ASOCIADOS CON LA ENFERMEDAD

Existe Información? SI NO

En caso afirmativo, indique los factores de riesgo a los cuales ha estado expuesto el trabajador y que se encuentren relacionados con la enfermedad, para
cada uno de ellos indique tiempo de exposición según se trate de lo actual o anterior, de acuerdo con los antecedentes y fundamentos tomados en cuenta
por el médico que diagnosticó la enfermedad y la historia laboral del trabajador.
TIEMPO EXPOSICIÓN EMPRESA TIEMPO EXPOSICIÓN EN
FACTOR DE RIESGO CUÁLES FACTORES O CONTRATO ACTUAL (En EMPRESAS O CONTRATOS
meses) ANTERIORES (En meses)

(1) FÍSICO

(2) QUÍMICO

(3) BIOLÓGICO

(4) ERGONÓMICO

(5) PSICOSOCIAL

(6) AMBIENTAL

V. INFORMACIÓN SOBRE EVALUACIONES MÉDICAS OCUPACIONALES REALIZADAS AL TRABAJADOR

DETECCIÓN DE LA ENFERMEDAD POR ALGUNA DE LAS SIGUIENTES EVALUACIONES MÉDICAS OCUPACIONALES (Sólo marque si o no se diagnosticó la enfermedad por
alguna de las evaluaciones citadas, realizadas al trabajador)
(1) EVALUACIÓN MD PRE-OCUPACIONAL? (1) SI (2) NO (2) EVALUACIÓN MD PERIÓDICA OCUPACIONAL? (1) SI (2) NO (3) EVALUACIÓN MÉDICA DE EGRESO? (1) SI (2) NO

VI. MONITOREOS RELACIONADOS CON LA ENFERMEDAD

En el caso de que cualquiera de los siguientes hubiera sido fundamento para el diagnóstico de la enfermedad, deberán citarse y anotar la fecha de su realización en la casilla
correspondiente.
SI NO TIPO - CUALES FECHA
(1) MEDICIONES
AMBIENTALES

(2) INDICADORES
BIOLÓGICOS

(3) ESTUDIO DE PUESTO DE

TRABAJO
SUPERINTENDENCIA BANCARIA

(4) OTROS
DE COLOMBIA

PERSONA RESPONSABLE DEL INFORME (Representante o Delegado)

APELLIDOS Y NOMBRES COMPLETOS: DOCUMENTO DE IDENTIDAD FIRMA

CC CE N.U TI PA
No.
VIGILADO

CARGO: FECHA DE DILIGENCIAMIENTO DEL INFORME DE

ENFERMEDAD PROFESIONAL:

D D M M A A A A

GERENCIA DE PREVENCIÓN DE RIESGOS 09/99 F 2401 - SAL VERSIÓN 1

DILIGENCIAR ÉSTE FORMULARIO CON LAPICERO NEGRO