SUPURACIONES PULMONARES

Marco Prado

SUPURACIONES PULMONARES

La gran parte de infecciones pulmonares supurativas son consecuencia de la infeccin del parnquima pulmonar y de las vas areas NORMALES deformadas por cicatrizacin de enfermedades previas, por grmenes anaerobios, que se encuentran en gran cantidad en la orofaringe. El numero de bacterias que colonizan la orofaringe, es de 10,000 millones de grmenes aerobios y de 100,000 millones de grmenes anaerobios por cada cc de saliva. Es decir, la relacin es un germen aerobio por cada 10 grmenes anaerobios que colonizan la orofaringe.

SUPURACIONES PULMONARES

La va area debajo de las cuerdas vocales, generalmente es estril, y las infecciones de la via area inferior generalmente es por broncoaspiracion de la saliva en personas con el estado conciente deteriorado. La neumona, los abscesos pulmonares y el empiema causados por bacterias anaerobias, pueden alcanzar una alteracin respiratoria catastrfica.

SUPURACIONES PULMONARES FISIOPATOLOGIA

Este tipo de infecciones tienen un curso indolente, una clnica larvada, escondida pero altamente destructiva del parnquima pulmonar. La mayora de las infecciones en las que estn involucradas bacterias anaerobias son el resultado de broncoaspiracin, que es posible cuando el estado de conciencia esta comprometido , como en los siguientes casos: Alcoholismo, alteraciones del sistema nervioso central, convulsiones o anestesia.

FISIOPATOLOGIA

La mayora de los individuos broncoaspiran algunas bacterias mientras duermen, pero debido a la alta eficiencia de los mecanismos de defensa antibacterianos pulmonares, las vas areas distales normalmente permanecen estriles. Una higiene oral pobre incrementa la concentracin de bacterias anaerobias en las secreciones orofaringeas y contribuye al desarrollo de infecciones pulmonares.

FISIOPATOLOGIA

1.

2.

Las infecciones causadas por anaerobios progresan tpicamente por etapas: Neumonitis por broncoaspiracion: ingreso de los grmenes a una rea determinada, produciendo reaccin inflamatoria generalmente a nivel intersticial. Puede ser aguda, subaguda o crnica. Neumona necrotizante.

FISIOPATOLOGIA

NEUMONIA NECROTIZANTE: que se presenta con mas frecuencia en las reas inferiores del pulmn, debido a que los grmenes anaerobios infectantes producen enzimas que destruyen el tejido pulmonar; el rea de consolidacin neumnica comienza a desarrollar microabscesos, que pueden crecer y coalecer, para dar paso al siguiente estadio: EL ABCESO PULMONAR

ABSCESO PULMONAR
Los abscesos pulmonares pueden ser divididos en caso putridos y no putridos: los casos putridos siempres son anaerobios, mientras que los no putridos pueden ser aerobios o combinados. Las bacterias aerobias asociadas a abscesos pulmonares incluyen a Klebsiella sp, Staphylococcus aureus y Haemophilus influenzae tipo B.

ABSCESO PULMONAR

ABSCESO PULMONAR

EMPIEMA PLEURAL

El derrame pleural purulento por grmenes comunes debe resolverse necesariamente con la colocacin de tubo de drenaje. Indicaciones para colocacin de tubo de drenaje: Presencia de pus viscoso. Organismos visibles en la tincin de gram. Un nivel de glucosa en lquido pleural < de 50 mg x 100 ml. Un nivel de pH < de 7.20.

ETIOLOGA DEL EMPIEMA

Derrame pleural paraneumnico en terapia intensiva: Empiema. E. Salgado Ypez Medicina intensiva, vol. 18 n 12001

Empiema pleural - Rescate y tipo de grmen n = 122 - aislados = 40.6% (CONARPE 2003)
6% 3% 2% 1% 6% 12% 70%
S. Pneumo Stafilo aureus Hem.inf. B Strep. C Strept. pyog. Pseudo. Aer. otros

CONARPE 2003 - ARGENTINA

Estados evolutivos del empiema pleural

Estado

II

III Organizativo ms de 21

Exudativo Fibrinopurulento

Das:

04

2 21

Empiema Sin Tabicamiento

Hoff SJ. J Pediatr. Surg. 24(7); 659-63.1989 Foglia R P; J. Pediatrics Surg. 22 28-33. 1987

Manejo
Ecografa y Puncin

TRATAMIENTO :

ESTADO FIBRINO PURULENTO Empiema Tabicado

Manejo:

Decorticacin pleural VADT o Toracotoma

Estado Organizativo
Lquido escaso Cscara pleural - peel Escoliosis, retraccin

Tratamiento

Decorticacin

BACTERIOLOGIA

Los patgenos primarios encontrados fueron peptoestreptococos, Fusobacterium nucleatum, Bacteroides sp. El Bacteroides flagilis, obtenido en el 20% de los casos, tiene un significado particular, debido a que no se encuentra en las secreciones orofaringeas de individuos normales. Aproximadamente el 50% de las infecciones incluan solo patgenos anaerobios, la mitad restante incluyo anaerobios en combinacin con patgenos aerobios.

CLINICA

Tos crnica Esputo ptrido. Fiebre. Perdida de peso. Dolor torxico mal definido. Evidencia de lesiones pulmonares necrotizantes. Antecedente de infeccin despus de broncoaspiracion. Sudoracin nocturna.

CLINICA

Entre el 40 y el 60% de los pacientes se presentan con esputo o con liquido de empiema ptrido. La mayora de los abscesos pulmonares causan fiebre, habitualmente inferior a 38.8 C en su pico mximo. Los pacientes con abscesos pulmonares ptridos muchas veces dicen sentirse bien pero las quejas de sus amigos o parientes sobre su mal aliento con frecuencia los impulsan a buscar atencin medica.

DIAGNOSTICO
Las muestras tiles son aquellas tomadas de sangre, liquido pleural, aspirado transtraqueal, aspirado pulmonar transparietal y aspirado pulmonar obtenido con Broncofibroscopia con la tcnica del cepillo protegido. El hemocultivo rara vez es positivo para microorganismos anaerobios.

TRATAMIENTO

Debe utilizarse antibiticos parenterales hasta que baje la fiebre y haya desaparecido durante varios das; posteriormente, los pacientes pueden ser tratados con medicamentos orales. El drenaje postural y la terapia respiratoria pueden ayudar a acelerar este proceso. Del 10 al 12% de los pacientes con abscesos pulmonares requieren ciruga, habitualmente despus de que fracasa el tratamiento antimicrobiano y broncoscopico. El drenaje mecnico, en muy importante en el tratamiento del empiema pleural y requiere hospitalizacin hasta por dos semanas.

TRATAMIENTO

La penicilina ha sido el tratamiento de eleccin para tratar estas infecciones, siendo la tetraciclina el medicamento alterno para pacientes que no responden a la penicilina o que son alrgicos a ella. Estudios recientes han demostrado que hasta el 25% de los anaerobios responsables de las infecciones pulmonares son resistentes a la penicilina, primordialmente las especies de Bacteroides.

TRATAMIENTO

La clindamicina, es el antibitico de mejor respuesta clnica para el tratamiento de los abscesos pulmonares ptridos adquiridos en la comunidad, causados por patgenos anaerobios productores de betalactamasa. Otros antibiticos incluyen las cefalosporinas: cefoxitima. El clavulanato de potasio. Imepenem cilastatina. La amoxicilina mas clavulanato de potasio.

BRONQUIECTASIAS
DEFINICIN

La bronquiectasia es una enfermedad crnica que se caracteriza por dilatacin permanente de los bronquios, cuyas paredes sufren peridicamente infeccin que puede extenderse al tejido pulmonar circundante. Es un trastorno de diversos factores etiolgicos; no se trata de una enfermedad con entidad propia.

BRONQUIECTASIAS Dr. Alfonzo Uribe Barreto

Especialista en Neumologa Maestra en Medicina

BRONQUIECTASIAS

Fue descrita por primera vez en 1819 por el mdico francs Ren Lannec.

DEFINICION BRONQUIECTASIA

Dilatacin irreversible de la pared bronquial, acompaada de destruccin variable de sus componentes elstico y muscular. (Harrison 17 ava ed.)

DEFINICION BRONQUIECTASIA
Dilatacin permanente de las bronquios, usualmente causa tos crnica y produccin de esputo con intermitencias y exacerbaciones bacterianas Llowite et al. 2008; ODonnell,2008; Barker, 2002].

NEW ENG.j.MED. 2002

Dilataciones anormales e irreversibles de los bronquios, con alteracin del epitelio ciliar. (SEPAR 2010)

BRONQUIECTASIAS

Se encuentran reas de la pared bronquial destruidas y crnicamente inflamadas Las clulas ciliadas daadas o destruidas Produccin de mucosidad est aumentada Prdida del tono normal de la pared.

BRONQUIECTASIAS :DEFINICION

Descrita por Laennec en 1819. Dilatacin irreversible de los bronquios y bronquiolos con destruccin de los componentes de la misma debido a ciclos repetitivos de infeccin e inflamacin de las vas areas.

Causa de hemoptisis severas e infecciones que llevan a disminucin de la funcin pulmonar o a la muerte.

BRONQUIECTASIAS
ETIOLOGIA:
POSTINFECCIOSA MYCOBACTERIUM TUBERCULOSO.
VIRUS BACTERIAS:

Adenovirus

Pseudomona aeruginosa Sarampin Klebsiella pneumoniae Influenza Estafilococo aureus

HONGOS:

Aspergillus, que acta como agente invasivo de las bronquiectasias u otras lesiones residuales.

BRONQUIECTASIAS
. CONGNITAS:
Fibrosis

qustica: secrecin anmala de cloro. Discinesia ciliar primaria o sndrome del cilio discintico. El 50% se asocia a sndrome de Kartagener. Deficiencia de alfa-1-antitripsina. Sndrome de Marfan. Estudios patolgicos sugieren que pueden participar los defectos en las estructuras que soportan el bronquio, las secreciones anormales y dficit en la accin ciliar, solos o en combinacin.

SINDROME DE CILIO INMOVIL

Descrita originalmente en pacientes con Sndrome de Kartagener, los cilios inmviles han sido identificados desde entonces, tambin en otros grupos de pacientes. La microscopia electrnica revela defectos estructurales en los brazos de dineina en los radios centrales.

BRONQUIECTASIAS
INMUNODEFICIENCIAS:
PRIMARIA:

Hipogammaglobulinemia.
SECUNDARIA:

Cncer: leucemia linfoctica crnica. Quimioterapia. Inmunosupresores: post- transplante. Sida.

BRONQUIECTASIAS

SECUELA DE INHALACIONES O TXICAS:

Sobredosis

ASPIRACIONES

de herona. Cuerpos extraos. Desinfectantes.

ENFERMEDADES DEL COLGENO:

Artritis

reumatoide. Lupus eritematoso. Sndrome de Sjogren. Policondritis recurrente.

BRONQUIECTASIAS
OTRAS: Enfermedad inflamatoria intestinal: Colitis crnica ulcerativa. Enfermedad de Crohn. Sndrome de Young (discinesia ciliar secundario). Sndrome de uas amarillas (uas amarillas y linfoedema).

BRONQUIECTASIA ADQUIRIDA
Es la presentacin ms frecuente y en nuestro medio su presencia es consecuencia de la tuberculosis en primer lugar por tener el Per una de la ms altas prevalencias de Amrica Latina. Otras causas pueden ser las asociadas a enfermedades eruptivas complicadas con Infeccin respiratoria baja, (tos convulsiva, sarampin) impacto mucoide, neoplasias o cuerpos extraos aspirados, presentndose bronquiectasia central .

CLINICA

En nuestro medio la HEMOPTISIS, es el sntoma predominante y ha reemplazado a la broncorrea matutina. Otros sntomas ms comunes son la tos y expectoracin que aparecen peridicamente en los casos leves, siempre relacionados con un nuevo episodio de infeccin. La broncorrea matutina se presenta en menos del 5% de pacientes.

CLINICA

La hemoptisis ocurre en uno de cada tres pacientes con bronquiectasias y puede ser el primero y nico sntoma, lo cual indica que en ausencia de tos y expectoracin pueden existir bronquiectasias como ocurre en pacientes con secuelas de tuberculosis.

CLINICA

El sangrado se produce porque una infeccin oportunista mictica bacteriana instaurada en las lesiones residuales el desarrollo de un aspergiloma en la cavidad bronquiectsica, ocasionan erosin de la pared cicatricial que es muy vascularizada.

CLINICA

En los pulmones existen dos sistemas de irrigacin arterial que se unen en la neoformacin de vasos que ocurre en los aneurismas de Rassmusen; son las arterias bronquiales provenientes directamente de la aorta y la arteria pulmonar proveniente del ventrculo derecho. Las hemoptisis producto de ellos son difciles de manejar poniendo en grave riesgo la vida de los pacientes con esta patologa.

PREVALENCIA
EEUU: OMS 2006 Incidencia: 4 x 100,000 habitantes Prevalencia: 3 x 100,000 habitantes PERU: OMS, OPS, MINSA 2006 Incidencia: 162x 1000,000 habitantes Prevalencia: 187 x 100,000 habitantes

62 veces mas en el Per respecto a EEUU.

Uribe et al. Anales de la Facultad de Medicina Universidad Nacional Mayor de San Marcos Bronquiectasias y limitacin funcional en la tuberculosis pulmonar curada. Vol. 61, N 4-2000 Pgs.. 309-314

PREVALENCIA
El 100% de pacientes que padecen de tuberculosis, van a presentar como secuelas bronquiectasias.
En el Per, en los ltimos 10 aos aproximadamente medio milln de personas han padecido de tuberculosis. En los ltimos 30 aos aproximadamente 1500,000 , descontando los fallecidos.

Uribe et al. Anales de la Facultad de Medicina Universidad Nacional Mayor de San Marcos Bronquiectasias y limitacin funcional en la tuberculosis pulmonar curada. Vol. 61, N 4-2000 Pgs.. 309-314

PREVALENCIA

En el Per, existen alrededor de 150,000 pacientes que van presentar hemoptisis, por bronquiectasias sangrantes. Ellos representan la tercera parte de todos los pacientes que han padecido de tuberculosis en los ltimos 10 aos, y por ende son portadores de bronquiectasias.
Registro de pacientes en el PCT Hospital Nacional Dos de Mayo 2000 2006. Norma Tcnica de Salud para el Control de la Tuberculosis en el Per. Abril 2006. Direccin General de Salud de las Personas Estrategia Sanitaria Nacional de Prevencin y Control de la Tuberculosis. Ministerio de Salud. Lima Per. Pg.. 15.

BRONQUIECTASIA ADQUIRIDA

Existen estudios de causas de hemoptisis donde mencionan que las bronquiectasias secuelas de tuberculosis, producen sangrado en alrededor del 22% del total de casos donde se considera otras causas entre las que mencionan carcinoma broncognico 29% y bronquitis crnica 23% .

PREVALENCIA

En los actuales momentos, un gran porcentaje de personas curadas de tuberculosis presenta hemoptisis, sospechando ellos y algunos colegas mdicos una reactivacin de su enfermedad anterior llevndolos a la bsqueda de bacilo tuberculoso con todos los mtodos de diagnstico incluyendo la broncofibroscopa con resultados negativos. EL ERROR MAS GRAVE ES REINICIAR UN TRATAMIENTO ESPECIFICO, SUPONIENDO QUE SE TRATA DE UN CASO TB BK (-)

PATOGENIA

En los pulmones sanos, cuando se colapsa un pulmn por neumotrax del 100% disminuyen su tamao casi en un 80%, quedando del tamao de un puo en el hilio correspondiente. Ello demuestra la gran elasticidad y las caractersticas de tejido esponjoso del parnquima pulmonar .

Alrededor de los bronquios en cortes transversales, siempre hay espacios de aire perifricos (alvolos acinos) cuyo continente es alrededor del 10% de tejido y su contenido es alrededor del 90% de aire.

PATOGENIA

La conducta del bacilo de Koch es altamente destructiva del parnquima pulmonar, muy diferente a la del neumococo que invade el acino y lo abandona sin causar mucho dao, en cambio este bacilo de inicio hace estallar el espacio de aire, de all la tendencia a formar rpidamente tejido cicatricial residual y tuberculosis extrapulmonar.

PATOGENIA

La destruccin de la arquitectura pulmonar por la tuberculosis en especial de los alvolos y acinos y su consecuente prdida de volumen ejercen traccin centrfuga sobre los bronquios deformndolos y principalmente dilatndolos, perdiendo su estructura mucociliar que es reemplazado por tejido fibrtico. Es la teora propuesta, para la formacin de BRONQUIECTASIAS que hizo el Dr. Uribe, de Per el ao 1996.

Revista Medica Peruana. Abril-Diciembre 1996 Vol. 68 N 355. Pg.75

DIAGNOSTICO

El diagnstico de las bronquiectasias es bsicamente mediante broncografa, pero las sustancias de contraste son escasas y en los actuales momentos es mediante Tomografa Axial computarizada, que cada vez mejora su metodologa, mencionndose las tcnicas helicoidal y otras.

La ms usada de Lynne Reid ( 1950) realizada segun a los hallazgos broncogrficos y anatomopatolgicos

Edema mucoso difuso . Bronquios poco dilatados Contornos regulares LUZ BRONQUIAL OCLUIDA por TAPON MUCOSO APARIENCIA DE ANILLO DE SELLO

CRITERIOS RADIOLOGICOS DE BRONQUIECTASIAS

Radiografa de trax (CRITERIOS DE GUDBJERG)

1. Marcas lineales aumentadas 2. Lesiones alveolares 3. Espacios qusticos - Niveles de aire-fluido 4. Panal de abeja
Gudbjerg CE. Roentgenologic diagnosis of bronchiectasis: an analysis of 112 cases. Acta Radiol 1955; 43(3): 210-26.

RX DE TRAX
Signos directos :
1. Lneas paralelas
2. Opacidades tubulares

3. Opacidades anulares
o csticas
1

BRONCOGRAFIA

CRITERIOS TOMOGRAFICOS DE BRONQUIECTASIAS

TAC trax (CRITERIOS DE NAIDICH) 1. Cilndrico: - Anillos de sello - Vas de tranvas 2. Varicoso: - Cordn de perlas 3. Qustico: - Niveles de aire-fluido - Racimos
Naidich DP, McCauley DI, Khouri NF, Stitik FP, Siegelman SS. Computed Tomography of bronchiectasis .J Comput Assit Tomogr 1982; 6(3): 437-44.

CRITERIOS TOMOGRAFICOS (Naidich)

El criterio de TAC de Naidich et al se usa para determinar la presencia y tipo de bronquiectasias. Bronquiectasia cilndrica: definida como la dilatacin regular de un bronquio visible es clasificado al examen como vas de tranvas o el anillo de sello. La bronquiectasia varicosa: muestra un grado mayor de dilatacin y las paredes del bronquio dilatado asume una apariencia de cordn de perlas.

CRITERIOS TOMOGRAFICOS (Naidich)

Las bronquiectasias qusticas: pueden ser reconocidas por los niveles de aire-fluido, lesiones qusticas en racimos. Otros hallazgos de CT incluyen la visualizacin de bronquio a un cm. de la pleura.

BRONQUIECTASIAS
Tipos:
CILNDRICAS

BRONQUIECTASIAS
Tipos: VARICOSAS CSTICAS

CRITERIOS DE DIAGNOSTICO ENDOSCOPICO

No se han definido los criterios de diagnstico endoscpico de las bronquiectasias a nivel nacional e internacional, pero estamos proponiendo el hallazgo de caractersticas comunes que pueden constituirse en criterios de diagnostico endoscpico:

1. El acceso permisible del broncofibroscopio de 6 mm de dimetro mas all de los bronquios segmentarios (hasta la 4 a 9 generacin), donde usualmente no se accede, si los bronquios tienen calibre normal;

CRITERIOS ENDOSCOPICOS DE BRONQUIECTASIAS

CRITERIOS DE DIAGNOSTICO ENDOSCOPICO

2. La deformacin bronquial con dilataciones y constricciones 3. Las paredes bronquiales con irregularidad de sus cartlagos, de tonalidad blanco nacarada irregular que simulan un piso marmreo blanquecino.

CRITERIOS DE DIAGNOSTICO ENDOSCOPICO

ANATOMIA PATOLOGICA
La inflamacion de las paredes bronquiales conduce a la
destruccin de los componentes elstico y muscular que son reemplazados por tejido fibroso Hay distencin bronquial crnica que provoca una contraccin del tejido muscular que los rodea que se hipertrofia e hiperplasia

Deterioro del aclaramiento mucociliar Que predispone a colonizacin e infeccin bacteriana La inflamacin induce a hipervascularizacin de la pared Bronquial anastomosis entre arterias bronquiales y pulmonares.

PATOGENIA
LA TEORIA MAS ACEPTADA ES LA INFLAMACION QUE SIGUE A LA COLONIZACION BACTERIANA Los m.o. producen sustancias (Proteasas y toxinas ) que producen una lesin tisular, que altera el aclaramiento mucociliar se retienen secreciones y hay colonizacin bacteriana secundaria La infeccin persistente induce una inflamacin crnica Con migracin de neutrfilos que liberan enzimas proteolticas como elastasa y citoquinas Se d un circulo vicioso,estos mediadores alteran mas el epitelio hay un mayor deterioro del aclaramiento mucociliar Y este lleva a colonizacin.BACTERIANA MIXTA (H.Influenzae en casos avanzados Pseudomona A.)

Crculo vicioso fisiopatognico propuesto por Cole et al

+Colonizacin Bacteriana .
2,. M.opotencialmente patogenos

4.-

Progresin del dao bronquial

Proteasas y toxinas

dilatacin

1,.

dilatacin
3.-*Sistema Mucociliar

Medicina respiratoria 2008 :Martinez

BRONQUIECTASIAS :

BQ :Clsicamente se han diferenciado: BQ debidas a FQ < % BQ No FQ > De diversa etiologa

SEPAR 2010

I.- Factores Congnitos o Hereditarios. .

Fibrosis Qustica. Sndrome de los Cilios inmviles. Discinecia Ciliar Primaria. Sndrome de Kartagener. Deficiencia de Inmunoglobulinas. Hipogamaglobulinemia.Congnitas y Adquiridas Deficiencia de Antitripsina. Broncomalasia. Secuestro Pulmonar

Diagnstico de agudizacin
Presentacin de forma aguda y mantenida Cambios en las caractersticas del esputo Y/o aumento de la disnea no debidos a otras causas AUMENTOde la tos, fiebre, astenia, mal estado general, anorexia, prdida de peso, dolor torcico pleurtico,

Alteraciones en la Rx. de Trax indicativas de infeccin, deterioro de la funcin respiratoria

<

AGUDIZACION GRAVE : Taquipnea, insuficiencia respiratoria aguda, o crnica agudizada, deterioro de la saturacin de oxgeno ,hipercapnia, fiebre > 38 C, hemoptisis, inestabilidad hemodinmica y/o deterioro del estado cognitivo

SISTEMA DE PUNTUACION DE BHALLA

NEUMOSUR. VOL. 21, NMERO 1, ENERO-MARZO 2009

ALGORITMO DIAGNOSTICO DE LAS BRONQUIECTASIAS

B

<

Arch Bronconeumol. 2008 :NORMATIVA SEPAR

BRONQUIECTASIAS :TRATAMIENTO
OBJETIVO:

1.- Mejorar la clnica 2,. Detener la progresin: Tratamiento de la etiologa Tratamiento de la infeccin aguda y crnica Drenaje de secreciones Tratamiento de las complicaciones

DX Y TTO DE LAS BRONQUIECTASIAS

TTO DE LAS BRONQUIECTASIAS

Tratamiento de la inflamacin bronquial El tratamiento prolongado con corticoides orales o ibuprofeno no est recomendado por los efectos secundarios. Macrlidos. Son efectivos en el tratamiento de la panbronquiolitis difusa y disminuyen el nmero de agudizaciones en las BQ de otras etiologas. Se recomienda su administracin en la infeccin bronquial crnica por Pseudomonas o por otros microorganismos con control clnico difcil a pesar de un tratamiento adecuado. El frmaco con el que se dispone de mayor experiencia es la Azitromicina a dosis de 250 a 500 mg en funcin del peso, 3 das por semana durante perodos de 3 a 6 meses

BRONQUIECTASIAS :TRATAMIENTO

Antibiticos inhalados : Recomendados

1.- Infeccin bronquial crnica sin respuesta clnica o con efectos secundarios al antibitico oral. 2.- En la causada por Pseudomonas. 3.- En la causada por microorganismos resistentes a los antibiticos orales 4.- En la colonizacin inicial por Pseudomonas

BRONQUIECTASIAS :TRATAMIENTO

Corticoides inhalados. Estn indicados especialmente en pacientes con clnica de hiperactividad bronquial. Eficaces en aquellos con mayor volumen de esputo.

BRONQUIECTASIAS :TRATAMIENTO
Tratamiento de la hiperreactividad bronquial

Se utilizarn broncodilatadores y corticoides inhalados. Los broncodilatadores tambin mejoran la movilidad ciliar y facilitan el aclaramiento de secreciones. Se recomienda la administracin de broncodilatadores de accin rpida antes de la realizacin de fisioterapia y de la aerosolterapia antibitica.

TRATAMIENTO BRONQUIECTASIAS
TRATAMIENTO NUTRICIONAL

REHABILITACION RESPIRATORIA: FISIOTERAPIA RESPIRATORIA >30 ML DE ESPUTO X DIA.

TRATAMIENTO BRONQUIECTASIAS

FLUIDIFICACION DE SECRECIONES ADECUCADA HIDRATACION N-ACETILCISTENA Mucoliticos

TRATAMIENTO BQ
Mucolticos
La Bromhexina o el Manitol pueden facilitar la eliminacin de secreciones. La solucin salina hipertnica nebulizada y la desoxirribonucleasa pueden reducir las agudizaciones en la FQ con afectacin pulmonar leve o moderada. (Recomendacin consistente. Calidad de evidencia moderada.)

Ther Adv Respir Dis(2010) 4(2) 9399

Ms recientemente, el aztreonam inhalatorio han sido investigados como un agente para el tratamiento de pacientes con FQ y bronquiectasias. En dosis de 75 mg dos o tres veces al da x 28 das para los pacientes con FQ, [McCoy et a el . 2008 ].

ARADIGM ha desarrollado el Ciprofloxacino Liposomal , que permite una liberacin lenta de la droga, facilitando el tratamiento diario. [Bilton et al . MacLeod 2009a, 2009b ] . Demostraron disminucin de la densidad de Pseudomonas en el esputo.

Otros agentes estn siendo investigados para el tto.de bronquiectasias. Nebulizacin con Amikacina Liposomal (O Donell 2009 )

Se prueban en animales instilacin intratraqueal de una combinacin del fosfomycin/tobramycin que demostraron actividad en contra de una variedad de agentes patgenos,

Therapeutic Advances in Respiratory Disease 2010

Inhalacin de Agentes hiperosmolares puede beneficiar a los pacientes con retencin de secreciones. Dos estudios del uso de solucin Salina al 7 % en pacientes Con FQ mejor funcin pulmonar y una reduccin en exacerbacin [ Donaldson et . 2006 ; Elkins et . 2006. Pero hay estudios limitados.

Otro estudio que combina en el tto de BQ. : Nebulizacin con Terbutalina, Terbutalina ACB, Nebulizacin, seguido por la solucin salina normal ( Kellett et a el . 2005 ]. Los pacientes produjeron ms esputo y evaluaron la facilidad de expectoracin ms fcil despus de recibir el tratamiento. Hay actualmente un estudio de largo plazo de uso de Sol Salina al 6 %

El Manitol seco inhalatorio de polvo est tambin siendo desarrollado como un tratamiento potencial para ambos FQ y bronquiectasias. Manitol tiene la ventaja terica que su accin en los bronquios es ms largo que la solucin salina hipertnica permite un efecto ms sostenido. Aproximadamente 15-25 % de pacientes con bronquiectasias tendr hiper-sensibilidad bronquial despus de la inhalacin de manitol, dependiendo de la dosis, limitando el nmero de pacientes de bronquiectasias.

BRONQUIECTASIAS :TRATAMIENTO.
Los broncodilatadores (BETA-AGONISTAS de accin corta y de larga duracin, anticolinrgicos, antagonistas de los leucotrienos y teofilina) Mucolticos DNAasa recombinante humana (DNasa hr) (en pacientes con fibrosis qustica [CF]) Los corticosteroides inhalados Los antibiticos Tratamiento antibitico de las exacerbaciones Aerosol antibiticos antipseudomonas (en pacientes con FQ) Fisioterapia respiratoria.

BRONQUIECTASIAS : TRATAMIENTO Quirrgico

BRONQUIECTASIAS LOCALIZADAS con sintomatologa Intolerables a pesar de tto, EXACERBACIONES FRECUENTES HEMOPTISIS GRAVE PROVENIENTE DE UNA ZONA RESECABLE
HARRISON 17 AVA EDICION

BRONQUIECTASIA
TRATAMIENTO: PACIENTES CON BRONQUIECTASIAS DIFUSAS Y GRAVES : TRANSPLANTE PULMONAR

BRONQUIECTASIAS .
1.- Infeccin bronquial crnica. 2.- Neumona recurrente . 3.- Empiema. 4.- Neumotrax 5.- Absceso pulmonar. 6.- Hemoptisis Amiloidosis y abscesos metastsicos en era preantibitica.

BRONCOFIBROSCOPIA EN TUBERCULOSIS Y ASPERGILLOSIS El lavado bronquial tiene una sensibilidad del 99% en el caso de tuberculosis activa, semejando el remover tierra lavando un piso, por las grandes reas de necrosis caseosa presente. Con esta experiencia cabe preguntarse si debera existir tuberculosis BK (-) e iniciar tratamientos inadecuados.

BRONCOFIBROSCOPIA EN TUBERCULOSIS Y ASPERGILLOSIS

La bsqueda de Aspergillus en el lavado bronquial tiene una sensibilidad de menos del 5%, porque el hongo infiltra tejidos duros cicatriciales altamente vascularizados. La sospecha de esta infeccin se limita a eliminar las posibilidades de tuberculosis, neoplasia u otras patologas mediante Broncofibroscopia.

BRONQUIECTASIAS SANGRANTES

La presencia, frecuencia y severidad de hemoptisis es impredecible en cada paciente, no teniendo relacin con el tipo de las mismas, pudiendo tener un da hemoptisis leve, y al da siguiente fallecer por una hemoptisis severa masiva. Hemos observado hemoptisis masivas con lesiones bronquiectasicas mnimas, aun sin el antecedente de TBC, que han cedido instaurando un tratamiento precoz con Itraconazol.

BRONQUIECTASIAS SANGRANTES

La hemoptisis peridica en los pacientes con BRONQUIECTASIAS SANGRANTES, secuela de Tuberculosis pulmonar, sigue siendo un factor de alto riesgo de muerte, por el desconocimiento de parte de la comunidad mdica de que existen otros agentes oportunistas que producen el sangrado, ajenos a la tuberculosis pulmonar.

BRONQUIECTASIAS SANGRANTES

El hongo Aspergillus es el principal y nico agente infeccioso presente en pacientes con Bronquiectasia sangrante. Se descarta la presencia de otros grmenes comunes.

La tuberculosis concomitante es una posibilidad muy escasa.

Pieza operatoria conteniendo el micetoma, se observa la forma tumoral por la gran tensin en el tejido pericavitario.

Lesin cavitaria vaca y bronquiectasias.

Apertura de la cavidad conteniendo material micotico a tensin.

Lesin cavitaria vaca y bronquiectasias.

Gran cantidad de contenido micotico fecaloide, que ocupaba una pequea cavidad de 2.5 cm de dimetro.

BRONQUIECTASIAS SANGRANTES

La presencia de micosis pulmonar profunda, era mayormente observada en pacientes procedentes de climas tropicales, pero nuestros estudios desde hace 12 aos dieron la voz de alarma de la presencia del hongo Aspergillus fumigatus como el causante de la hemoptisis en pacientes con bronquiectasia sangrante secuela de tuberculosis, en la costa y sierra del Per.
Uribe, A; Bjar, V; Cardoza, L; Hernndez, A; y Resurreccin, V. Correlacin de la prueba de Inmunodifusin con los hallazgos de la Broncofibroscopa y Tomografa Axial Computarizada en el diagnstico de la Aspergillosis pulmonar. Revista de la Sociedad Peruana de Neumologa Agosto 2000; 43:11-14. Uribe, A; y Bjar, V. Tratamiento de Aspergillosis Pulmonar. Diagnstico Set- Oct 2000; 39,5: 256-260. Uribe, A. Hemoptisis Peridica Persistente: Una nueva entidad nosolgica. Diagnostico. Mar- Abr 2001; 40 (2): 110-112.

BRONQUIECTASIAS Y ASPERGILLOSIS

En anteriores oportunidades, postulamos la teora de la escasa convivencia, entre el hongo Aspergillus y la tuberculosis activa. Esta informacin es de mucha importancia porque en caso de existir las dos entidades juntas el tratamiento ser, mucho ms hepatotoxico, que un tratamiento solo para la tuberculosis. Adems este predominio del hongo Aspergillus sobre la tuberculosis, en caso de demostrarse ms ampliamente, puede utilizarse ms adelante cuando, la multidrogoresistencia especifica, se incremente.
Uribe A. Hemoptisis Peridica Persistente: Una nueva entidad nosolgica. Diagnostico. 2001; 40(2): 110-112.

BRONQUIECTASIAS Y ASPERGILLOSIS
El Aspergillus es un hongo ubicuo, bsicamente en sus

variedades fumigatus (65-75%), flavus (5-10%) niger (2-3%) y

terreus (2-3%). El hongo Aspergillus es un ejemplo de lo que denominamos

patgeno oportunista, es decir que suele afectar a pacientes

inmunocompetentes, con mecanismos de defensa locales, comprometidos, como a los pacientes con lesiones residuales de tuberculosis, que han perdido el sistema de defensa mucociliar en las regiones bronquiales cicatrizadas.
Culture-Based Epidemiology of Aspergillosis CID 2001:33 (1 December) 1825

Aspergillus

Lancet Infect Dis 2005;5:609-22

BRONQUIECTASIAS Y ASPERGILLOSIS

Entre los factores de patogenicidad de este hongo se encuentran: El pequeo tamao de sus conidias, menores de 5 micras, que les permite superar el sistema de defensa mucociliar. Su capacidad de crecer a 37C, lo que le hace idneo para afectar al humano. Su capacidad de adherencia a tejidos cicatriciales altamente vascularizados y su preferencia por los tejidos endoteliales, por ende con gran tendencia a invadir y lacerar vasos sanguneos.
Lancet Infect Dis 2005;5:609-22 Bennett JE. Aspergillus species. En: Mandell, GJ; Bennett, JE; and Dolin, R. Principles and practice of infectious diseases (4 ed). Churchill Livingstone, Nueva York 1995, 2306- 2311.

Se demuestra la existencia de una relacin directa entre la presencia de HEMOPTISIS BK (-), BRONQUIECTASIAS secuela de tuberculosis y ASPERGILLOSIS PULMONAR
para orientacin de los mdicos generales y/o de otras especialidades, en una primera presuncin diagnostica, evitando mtodos de diagnostico intiles y tratamientos inadecuados, dndose la oportunidad de cohibir o disminuir una hemoptisis al iniciar prematuramente el tratamiento antimictico con Itraconazol, que no va a hacerle mucho dao al paciente en caso se demuestre otra patologa, pero existe la posibilidad de estarle salvando la vida, porque nuestra experiencia ha demostrado que en caso de estar acertados en el diagnostico, el sangrado va a disminuir.

BRONQUIECTASIAS Y ASPERGILLOSIS

BRONQUIECTASIAS Y ASPERGILLOSIS

El tejido cicatricial, es altamente sangrante en el acto operatorio, por ende altamente vascularizado, donde se demuestra la presencia de vasos anormales de dimetro aumentado y de paredes gruesas, que conducen sangre de los circuitos de la arteria pulmonar como de la bronquial, denominados clsicamente aneurismas de Rassmusen.

MANEJO DE LA BRONQUIECTASIA SANGRANTE

Mantener la va area permeable y con adecuada oxigenacin. Si es necesario se debe intubar y ventilar al enfermo. Soporte hemodinmico: mantener las constantes, expansores de volumen, transfusin de sangre si la Hb es menor de 7 grs. %. Si es necesario, mantener dos vas venosas o una va central.

MANEJO DE LA HEMOPTISIS POR BRONQUIECTASIA SANGRANTE

1. 2.

3. 4.

Broncofibroscopia, antes de las 48 horas del ultimo episodio, para: Definir con precisin el nivel de sangrado ante una posibilidad de solucin quirrgica. Irrigacin del rea sangrante con solucin de adrenalina que causa vasoconstriccin y cesacin del sangrado. Descartar tuberculosis activa y neoplasia pulmonar. No esperar un resultado positivo para Aspergillus para iniciar el tratamiento antimictico.

BRONQUIECTASIA SANGRANTE

Existen muchos casos de bronquiectasias y cavernas en pacientes que no refieren el antecedente de haber padecido de tuberculosis o alguna enfermedad respiratoria crnica. Nosotros consideramos la posibilidad de la presencia de tuberculosis pulmonar que se autolimita, en algn momento de la vida de estos pacientes, curndose sola, y dejando las lesiones residuales.

MANEJO QUIRURGICO DE LA BRONQUIECTASIA SANGRANTE

Confirmacin de que la actividad tuberculosa esta ausente, mediante baciloscopia directa en esputo, y en muestras de broncofibroscopia. Radiografa de trax Standard y Tomografa Axial Computarizada, para delimitar extensin de las lesiones residuales. Espirometra para determinar que el VEF1 sea mayor de 2500cc para neumonectomia y 1500cc para lobectoma.

MANEJO MEDICO DE LA BRONQUIECTASIA SANGRANTE

El tratamiento medico es necesario, mientras el acto quirrgico se postergue o en casos que el paciente no sea tributario de ciruga, por la extensin de las lesiones. ITRACONAZOL, 100-200 mg cada 12 horas, 3-6 meses como lo recomienda las experiencias internacionales, para evitar recidivas.

BRONQUIECTASIAS

Hidratacin sistmica adecuada, nebulizacin con SF. Acetilcisteina. DNA asa recombinante humano aerolizado (rhdnase). Beta-2 agonista , anticolinergico. Corticoides inhalados 2v/ da redujo el volumen del esputo y mejor el FEV1 Indometacina oral e inhalado (no aceptado por la FDA) mostro reducir volumen del esputo y mediadores neutrofilicos.

BRONQUIECTASIAS
TRATAMIENTO DE LA HEMOPTISIS: Mdico. Invasivo: Embolizacin. Quirrgico.
MEDIDAS DE SOSTN:

Decbito lateral del lado de la lesin. Mantener la va area permeable. Mantener adecuada PA con fluidos y/o transfusin.
LOCALIZACIN DEL LUGAR DE SANGRADO:

Broncoscopa rgida o flexible

SOSPECHA CLINICA Y/O RADIOLOGICA

TAC TORAX ALTA RESOLUCION

CONFIRMA DIAGNOSTICO

OTRO DIAGNOSTICO

LOCALIZADO

NO LOCALIZADO

BRONCOFIBROSCOPIA
ESTUDIO ETIOLOGICO
Fibrosis quistica Deficit de alfa-1antitripsina Disquinecia ciliar Antecedentes de infecciones broncopulmonares: Sarampin, Coqueluche, otras neumopatas agudas. TBC pulmonar

CONGENITAS

ADQUIRIDAS
contina

FLUJOGRAMA BRONQUIECTASIAS
SOSPECHA CLINICA Y/O RADIOLOGICA
Fibrosis quistica Deficit de alfa-1-antitripsina Disquinecia ciliar

CONGENITAS

ADQUIRIDAS

Anteced. de infecc.broncopulmonar: Sarampin, Coqueluche, otras TBC pulmonar Aspergilosis broncopulm alrgica

TRATAMIENTO ETIOLOGICO

TRATAMIENTO MEDICO

MEJORIA

NO MEJORIA

VALORACION QUIRURGICA

EXTENSA INOPERABLE CONTINUA TRATAMIENTO MEDICO

LOCALIZADA OPERABLE

EMBOLIZACION

RESECCION QUIRURGICA

CONCLUSIONES

Las secuelas por Tuberculosis pulmonar curada, en una sola oportunidad, son predominantemente bronquiectasias en el 100% de los casos demostrado por Broncofibroscopia. observacin en el 90% de los casos estudiados por Tomografa Axial Computarizada convencional y son sugestivas en el 50% de los casos estudiados por radiografa de trax standard. Las presencia de bronquiectasias est en relacin directa con la demora del inicio de tratamiento especfico, el tiempo de enfermedad y el nmero de recadas.

CONCLUSIONES

En hemoptisis moderada a severa en pacientes BK (-)con bronquiectasias por el antecedente de tuberculosis, PARA DISMINUIR EL RIESGO DE MUERTE administrar ITRACONAZOL 100-200 mg cada 12 horas acompaado de cefalosporinas de 3. Generacin. No habr curacin de la Aspergillosis pero se disminuye la mortalidad notoriamente.

CONCLUSIONES

En nuestro medio, la bronquiectasia sangrante, en secuelas de tuberculosis, es la presentacin de hemoptisis de mayor mortalidad, pero prevenible. Es decir hasta este momento todava existen pacientes que van a perder la vida, por la falta de reconocimiento de una patologa prevalente en nuestro medio, pero que podemos evitar.

Muchas Gracias