1° Edición

CONSTANCIA DE ENTREGA DE UNIFORME Página 1 de 1

Fecha de
Elaboración
15 /09 /2015

Yo, __CRISIAM LUGO___, titular de la Cédula de Identidad Nº __V-17.014.703_en calidad de

_____Gerente de Operaciones Seguridad y Salud Laboral____ de la empresa CAPROLIM C.A. en
cumplimiento a lo establecido en el Artículo 53, Numeral 4, y Artículo 56, Numeral 3 y 62 Numeral
3 de la Ley Orgánica de Prevención, Condiciones y Medio Ambiente de Trabajo, hago constar la
entrega de los equipos de Protección Personal & Uniformes que se especifican a continuación:
ENTREGA POR PRIMERA VEZ ENTREGA POR REPOSICION
TIPO DE UNIFORMES CANTIDAD
FECHA DE OBSERVACIÓN Y/O FECHA DE OBSERVACIÓN Y/O
SI SI
ENTREGA DESCRIPCIÓN ENTREGA DESCRIPCIÓN

Y yo, ___________________________________, portador de la Cédula de Identidad N° V-_______________________,

trabajador de la empresa CAPROLIM C.A.desempeñando el cargo de ________________________________ hago
constar que recibí a mi entera satisfacción, los insumos descritos arriba, así como la instrucción y/o inducción adecuada
sobre EL USO Y MANTENIMIENTO DE LOS MISMOS, en este sentidome comprometo a usar en forma correcta y
permanente dichos equipos de protección personal y uniforme, mientras esté desempeñando mis funciones. De igual
manera asumo el compromiso de mantenerlos en buenas condiciones dando el uso apropiado en cumplimiento con el
Artículo 54, Numeral 1, 3, 4, 5, 6, 7 de la Ley Orgánica de Prevención, Condiciones y Medio Ambiente de Trabajo

Me comprometo a utilizar los referidos equipos en mis labores de la forma como me ha sido señalado en la Inducción de
Uso de Equipos de Protección Personal y mantenerlos en buen estado de uso. Así mismo, autorizo a la Empresa para que
en caso de extravío, pérdida o hurto, me sea descontado el valor de reposición del mismo, de acuerdo a los procedimientos
establecidos por la Empresa. Por tal motivo, declaro y convengo que la Empresa, no será responsable por las lesiones o
daños que puedan ocurrirme por el no uso, o uso indebido de los útiles y demás implementos de seguridad recibidos en mi
aleccionamiento.

POR EL TRABAJADOR POR SEGURIDAD Y SALUD LABORAL

FIRMA: Huella: FIRMA:

FOR-SSL-002