Nombre de la empresa / Trabajador Autónomo:

FICHA DE ACREDITACIÓN INDIVIDUAL SALESLAND, S.L

COORDINACIÓN EMPRESAS EXTERNAS
La Empresa arriba indicada, acredita mediante el presente documento que,
en virtud de lo establecido en la Ley 31/95 de Prevención de Riesgos Laborales, el
trabajador/a indicado en la parte superior ha recibido lo siguiente:
- Información relativa a los riesgos de su puesto de trabajo, así como información
sobre las medidas preventivas a adoptar (Art.18 Ley 31/95)
- Información entregada por Carrefour, relativa a los riesgos derivados del
centro de trabajo donde prestará sus servicios, así como sobre las medidas de
emergencia y evacuación existentes (Art. 4.5 R.D.171/04)
- Formación teórica y práctica adecuada en materia preventiva (Art.19 Ley 31/95)
- Información relativa a su derecho a una vigilancia periódica de su estado de
salud en los términos establecidos en el Art.22 de la Ley 31/95
- Otra formación recibida en materia preventiva:
(Indíquese el nombre de los cursos recibidos)
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La Empresa manifiesta tener concertada la cobertura del accidente de trabajo y la
enfermedad profesional con la entidad Mutua
FREMAP
El trabajador manifiesta haber recibido y conocer las condiciones de uso, en caso
de ser necesario, de los siguientes equipos de protección individual, de acuerdo
a los riesgos de su puesto de trabajo (Art.17 Ley 31/95):
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Nombre del trabajador:
MARIA DE LA LUZ OSTOS JANIT
D. /Dña.……………………………………………………………………………………….
Utilización de productos químicos
La Empresa certifica que la prestación de servicios por parte del trabajador
no implica el uso de productos químicos, disponiendo de las fichas de seguridad
……………....
de dichos productos en caso afirmativo.
En caso de necesitar aplicar medidas preventivas especiales que puedan afectar
al resto de trabajadores de Carrefour, se ha informado a ésta de las
medidas preventivas necesarias a adoptar.
Equipos de Trabajo
La Empresa pone de manifiesto que para la ejecución de las actividades a
realizar por el trabajador, deberán usarse las siguientes herramientas/equipos de
trabajo, de las cuales es responsable, por propiedad, alquiler, cesión,…, y por tanto
acredita y garantiza que estas herramientas/equipos disponen de:
- Declaración/Certificado de conformidad
- Manual de uso y limpieza
- Mantenimiento/revisiones periódicas que garanticen el buen estado tanto de
funcionamiento como de todos los dispositivos de seguridad establecidos por el
fabricante.
Así mismo, la Empresa garantiza que dicho trabajador ha recibido la información y
formación adecuada que le autoriza para el buen uso de estas herramientas/
equipos de trabajo.
Herramientas / Equipos de Trabajo EPI’s
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En prueba de conformidad la Empresa y el Trabajador, suscriben el presente documento en SEVILLA a 06 de OCTUBRE de 2023
Nombre Empresa: SALESLAND, S.L Nombre y apellidos del trabajador:
Representante: ALBERTO GARCIA RAMOS MARIA DE LA LUZ OSTOS JANIT
(sello y firma)
(firma)
 INSTRUCCIONES PARA CUMPLIMENTAR LA FICHA DE ACREDITACIÓN INDIVIDUAL

(1) Mutua, Seguridad Social, etc..

(2) Indicar a los EPIs necesarios para el desarrollo de sus trabajos. Empresas mantenedoras, de
reposición, etc, deben informar de los EPI’s necesarios.

(3) Implica / No implica

• Centros de trabajo

No es necesario indicar los centros de trabajo donde el trabajador prestará servicios

• Ficha Acreditación

Todos los campos son obligatorios, salvo el campo de EPI's, equipos de trabajo y formación,
que podrá venir marcado como no procede o en blanco.