Formato Entrega EPPs

PROCEDIMIENTO DE ENTREGA Y USO DE EQUIPOS DE PROTECCION PERSONAL
Revisión: Original 15JUN2022
Asimismo, reconozco que:
1) Los equipos de protección personal recibidos son nuevos
2) Que una vez probados se adaptan a mis condiciones personales.
3) Que he sido informado por la empresa, de su uso, conservación e importancia de los

equipos, además de los riesgos y situaciones en los que debo usar cada uno de ellos y de los
riesgos para los que sirven.
4) Que también he sido informado de que, en ausencia de mis equipos de protección, me

impedirá me desempeñe en mis labores.
5) Que en caso de su deterioro debo informar a mi superior y solicitar su cambio,

entregando el equipo en mal estado siempre y cuando sea con CONDICION de USO y no por
una mala conservación.
6) En caso de extravío debo de asumir su valor (detallados en el cuadro) para seguir

continuando con mis labores, previa información a mi superior
7) Que mi compromiso es minimizar los riesgos laborales debiendo utilizar y cuidar

correctamente los equipos, asumiendo sanciones por la empresa en caso me rehusara a su
utilización incumpliendo el articulo 79 a) y b).
8) En caso decidiera retirarme de la empresa me comprometo a devolver los equipos

otorgados o autorizar su descuento por el valor de ello.
Reconozco como trabajador, que en el artículo 79 “Obligaciones del trabajador, de la Ley de

seguridad y salud en el trabajo, en sus incisos siguientes describe:
a) Que debo cumplir con las normas, reglamentos e instrucciones de los programas de
seguridad y salud en el trabajo.
b) Que debo usar adecuadamente los instrumentos y materiales de trabajo, así como los
equipos de protección personal y colectiva, siempre y cuando hayan sido previamente
informados y capacitados en su uso.
Por todo lo leído, Yo ____________________ ________ como trabajador de

la empresa, me comprometo a cumplir con todo lo descrito y formar parte de una cultura
segura, garantizando con mis actos y desempeñando mis labores con respeto y aplicación a
todos los programas preventivos de la compañía.
Firmo en conformidad.
__________________________
DNI:
Los documentos exhibidos en forma digital son controlados, toda impresió n de ellos es una copia NO controlada. Este documento es
propiedad intelectual de Air Majoro Sociedad Anó nima, debidamente registrado ante Indecopi, la copia o adulteració n de este
documento está sujeta a sanció n por los ó rganos competentes.
Artículos de la Ley N° 29783, Ley de Seguridad y Salud en el Trabajo
Artículo 59. Adopción de medidas de prevención
El empleador modifica las medidas de prevención de riesgos laborales cuando resulten

inadecuadas e insuficientes para garantizar la seguridad y salud de los trabajadores.
Artículo 60. Equipos para la protección
El empleador proporciona a sus trabajadores equipos de protección personal adecuados, según

el tipo de trabajo y riesgos específicos presentes en el desempeño de sus funciones, cuando no
se puedan eliminar en su origen los riesgos laborales o sus efectos perjudiciales para la salud
este verifica el uso efectivo de los mismos.
CONCORDANCIAS: D.S.Nº 005-2012-TR, Art. 97 (Reglamento)
Artículo 61. Revisión de indumentaria y equipos de trabajo
El empleador adopta las medidas necesarias, de manera oportuna, cuando se detecte que la
utilización de indumentaria y equipos de trabajo o de protección personal representan riesgos
específicos para la seguridad y salud de los trabajadores.
Artículo 62. Costo de las acciones de seguridad y salud en el trabajo
El costo de las acciones, decisiones y medidas de seguridad y salud ejecutadas en el centro de

trabajo o con ocasión del mismo no es asumido de modo alguno por los trabajadores.
CONCORDANCIAS: D.S.Nº 005-2012-TR, Art. 98 (Reglamento)
Artículos del D.S. N° 005-2012-tr, Reglamento de la Ley de Seguridad y Salud en el Trabajo
Artículo 97.- Con relación a los equipos de protección personal, adicionalmente a lo señalado
en el artículo 60° de la Ley, éstos deben atender a las medidas antropométricas del trabajador
que los utilizará.
CONCORDANCIAS: Ley N°29783, Ley de Seguridad y Salud en el Trabajo Art. 60.
Artículo 98.- Conforme a lo dispuesto en el artículo 62°de la Ley, las reuniones del Comité de
Seguridad y Salud en el Trabajo y las capacitaciones programadas por el empleador en virtud
de la Ley, deben llevarse a cabo dentro de la jornada de trabajo. Las reuniones y capacitaciones
realizadas fuera de jornada de trabajo se remuneran conforme a la ley de la materia.
CONCORDANCIAS: Ley N°29783, Ley de Seguridad y Salud en el Trabajo Art. 62.
Artículo 99.- La interrupción de las actividades en caso de inminente peligro previsto en el

artículo 63° de la Ley no debe originar perjuicio económico al trabajador, salvo que ésta se
deba a caso fortuito o fuerza mayor, en cuyo caso es de aplicación el artículo 15 del Texto Único
Ordenado de la Ley de Productividad y Competitividad laboral, aprobado mediante Decreto
Supremo Nº 003-97-TR
ACTA DE ENTREGA DE LOS EQUIPOS DE PROTECCIÓN INDIVIDUAL (EPP)
En cumplimiento de la Ley de Seguridad y Salud en el Trabajo, Ley N° 29783, así como

también; los principios preventivos basados en el sistema de gestió n de seguridad
operacional (SMS) de Air Majoro S.A / Air Majoro Selva SAC / OMA 047, que establecen
que se deberá proporcionar a sus trabajadores y/o integrantes de la organizació n los
equipos de protecció n individual adecuados para el desempeñ o de sus funciones y velar
por el uso efectivo de los mismos cuando, por la naturaleza de los trabajos realizados, sean
necesarios.
Es de obligatoriedad su uso por parte de los trabajadores, siempre que se precise eliminar
o reducir los riesgos profesionales laborales.
Todo trabajador de Air Majoro S.A / Air Majoro Selva SAC / OMA 047, recibe los equipos
de protecció n individual manifestando y reconociendo haber sido formado e informado
por la empresa, en las tareas a realizar, habiendo recibido de ésta las instrucciones
adecuadas con relació n a los equipos de protecció n recibidos en la presente acta y la
obligatoriedad de su uso, así como la informació n necesaria para la utilizació n,
manipulació n y conservació n de los mismos.
Yo _______________________________________ _ __, con Nú mero de DNI ____ __ _________,

como trabajador de Air Majoro de la OMA 047 desempeñ á ndome como ____________________
_ , reconozco que me han sido entregados los siguientes equipos de protecció n
individual, así como también la capacitació n requerida.
REGISTRO DE ENTREGA DE EQUIPO DE PROTECCION

PERSONAL Y UNIFORME
NOMBRES Y APELIDOS: DNI: HUELLA:
RESPONSABLE DE ENTREGA:
FECHA AREA SE ENTREGO FIRMA DEL

FIRMA DEL
DESCRIPCIÓN DE LO CAN DE DE VALO RESPONSAB
EPP UNIFOR TRABAJAD
ENTREGADO T. ENTRE TRABA R LE DE
´s ME OR
GA JO ENTREGA
AUTORIZACION DE DESCUENTO POR PERDIDA DE UNIFORMES

Y/O EPP´S
Quien suscribe , identificado (a) con

el DNI N° declaro haber recibido los equipos de protecció n
personal por parte de la empresa AIR MAJORO S.A., los cuales deberé utilizar durante la
jordana de trabajo con la finalidad de minimizar los riesgos ante determinadas situaciones
a las que por mi trabajo estoy expuesto, dichos EPP´s no pueden ser retirados del á rea de
trabajo, debiendo ser colocados en sus lockers al retirarse.
En caso de perdida / robo de alguno de mis equipos de protecció n personal, autorizo que
se me descuente de mis haberes el importe detallado líneas abajo para la reposició n de
este.
N° SUMINISTRO PRECIO
Lima, de del 202
Nombre y Apellido
DNI

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PROCEDIMIENTO DE ENTREGA Y USO DE EQUIPOS DE PROTECCION PERSONAL

Revisión: Original 15JUN2022

Asimismo, reconozco que:

1) Los equipos de protección personal recibidos son nuevos

2) Que una vez probados se adaptan a mis condiciones personales.

3) Que he sido informado por la empresa, de su uso, conservación e importancia de los

4) Que también he sido informado de que, en ausencia de mis equipos de protección, me

5) Que en caso de su deterioro debo informar a mi superior y solicitar su cambio,

6) En caso de extravío debo de asumir su valor (detallados en el cuadro) para seguir

7) Que mi compromiso es minimizar los riesgos laborales debiendo utilizar y cuidar

8) En caso decidiera retirarme de la empresa me comprometo a devolver los equipos

Reconozco como trabajador, que en el artículo 79 “Obligaciones del trabajador, de la Ley de

Por todo lo leído, Yo ____________________ ________ como trabajador de

Artículos de la Ley N° 29783, Ley de Seguridad y Salud en el Trabajo

Artículo 59. Adopción de medidas de prevención

El empleador modifica las medidas de prevención de riesgos laborales cuando resulten

Artículo 60. Equipos para la protección

El empleador proporciona a sus trabajadores equipos de protección personal adecuados, según

CONCORDANCIAS: D.S.Nº 005-2012-TR, Art. 97 (Reglamento)

Artículo 61. Revisión de indumentaria y equipos de trabajo

Artículo 62. Costo de las acciones de seguridad y salud en el trabajo

El costo de las acciones, decisiones y medidas de seguridad y salud ejecutadas en el centro de

CONCORDANCIAS: D.S.Nº 005-2012-TR, Art. 98 (Reglamento)

Artículos del D.S. N° 005-2012-tr, Reglamento de la Ley de Seguridad y Salud en el Trabajo

CONCORDANCIAS: Ley N°29783, Ley de Seguridad y Salud en el Trabajo Art. 60.

CONCORDANCIAS: Ley N°29783, Ley de Seguridad y Salud en el Trabajo Art. 62.

Artículo 99.- La interrupción de las actividades en caso de inminente peligro previsto en el

ACTA DE ENTREGA DE LOS EQUIPOS DE PROTECCIÓN INDIVIDUAL (EPP)

En cumplimiento de la Ley de Seguridad y Salud en el Trabajo, Ley N° 29783, así como

Yo _______________________________________ _ __, con Nú mero de DNI ____ __ _________,

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NOMBRES Y APELIDOS: DNI: HUELLA:

FECHA AREA SE ENTREGO FIRMA DEL

AUTORIZACION DE DESCUENTO POR PERDIDA DE UNIFORMES

Quien suscribe , identificado (a) con

Lima, de del 202

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