FORMATO

FOR-RSG-007
EXONERACIÓN DE RESPONSABILIDAD
POR SALIDA DE CAMPAMENTO POR
MEDIOS PARTICULARES

Yo, ______________________________________, identificado con DNI. Nº ______________, declaro tener

conocimiento que Minera Chinalco Perú S.A. (MCP) ha contratado los servicios de empresas especializadas
para el transporte de su personal de la ciudad de Lima o Huancayo hacia la sede campamento y viceversa.

Asimismo, declaro conocer que este servicio se brinda según los horarios establecidos por MCP, para lo cual
se ha considerado las diferentes jornadas de trabajo vigentes en la sede de campamento, con lo cual se
garantiza que todos los trabajadores puedan trasladarse con seguridad tanto al iniciar como al finalizar su
jornada de trabajo. De igual forma, velando por la seguridad y salud de sus trabajadores, MCP ha contratado
los seguros correspondientes, como es el caso del seguro de accidentes personales, cuya cobertura está
garantizada siempre y cuando el trabajador haga uso de los servicios de transporte brindados por MCP.

Al respecto, declaro haber sido capacitado sobre los riesgos existentes en el entorno de mi centro de trabajo
y, específicamente, sobre aquellos referidos al trayecto de ida y vuelta de Lima o Huancayo a la sede
campamento. Asimismo, declaro conocer que el traslado por mis propios medios no garantiza la cobertura de
accidentes en caso ocurriese algún evento durante el trayecto,

Pese a haber recibido dicha información y la recomendación de transportarme con dichas empresas, he
decidido libre y voluntariamente retirarme del centro de trabajo por mis propios medios y bajo mi exclusiva
responsabilidad, renunciando expresamente a hacer uso del servicio de transporte proporcionado por MCP.

Por consiguiente, declaro conocer que MCP se encuentra exonerada de toda responsabilidad frente a
cualquier hecho derivado de mi traslado desde la sede campamento hacia las ciudades de Lima o Huancayo
que realice por mis propios medios el día __ de _________ de 20__, así como de cualquier hecho o incidente
que ocurra fuera de sus instalaciones.

Para efectos de conformidad, firmo el presente documento.

Lima __ de _________ de 20__

Apellidos y Nombres
Nro. Documento de identidad