AUTORIZACIÓN PARA REALIZAR FOLIO

ACTIVIDADES PELIGROSAS

DATOS GENERALES

FECHA: ____________ HORA: ____________ TRABAJO PROGRAMADO. SI ___ NO ___

SOLICITANTE:________________________________________ VALIDEZ DEL PERMISO DESDE _______(HR) A _______(HR)

DEPARTAMENTO/CONTRATISTA EJECUTOR:_____________________________________________________________________

ÁREA DEL TRABAJO:__________________________ EQUIPO, MAQUINARIA Y/O INSTALACIÓN:__________________________

DESCRIPCIÓN DEL TRABAJO:__________________________________________________________________________________

TRABAJO EN ALTURAS ⃝ NO APLICA TRABAJO ELÉCTRICO ⃝ NO APLICA

⃝NO EXISTEN MATERIALES PELIGROSOS EN EL ÁREA. ⃝SE HAN IDENTIFICADOS LOS PUNTOS CLAVE DONDE ES NECESARIO INSTALAR DISPOSITI-
VOS DE BLOQUEO.
⃝ NO EXISTEN RIESGOS MECÁNICOS Y ELÉCTRICOS EN EL ÁREA ⃝ ESTÁN COLOCADOS LOS AVISOS DE “FUERA DE SERVICIO Y/O NO OPERAR”
⃝ LAS SUPERFICIES CALIENTES Y PELIGROS MECÁNICOS SE ENCUENTRAS IDENTIFICADOS ⃝ ESTÁN IDENTIFICADOS LAS ÁREAS O EQUIPOS QUE PUEDAN SER CONDUCTORES
⃝ LAS LÍNEAS DE FUERZA DEL EQUIPO SE ENCUENTRAN DES ENERGIZADAS ⃝ CUENTA CON CUADRO GENERAL DE CARGAS CORRESPONDIENTE A LA ZONA
⃝ ESTÁN COLOCADOS LOS AVISOS DE “FUERA DE SERVICIO Y/O NO OPERAR” ⃝LAS INSTRUCCIONES DE TRABAJO SON CLARAS
⃝ LOS PUNTOS DE ANCLAJE IDENTIFICADOS SON SEGUROS Y RESISTENTES ⃝ EL PERSONAL ESTÁ CAPACITADO PARA REALIZAR EL TRABAJO SOLICITADO
⃝ LAS ESCALERAS DE TRABAJO/ANDAMIOS/PLATAFORMAS DE TRABAJO SON SEGURAS ⃝ CUENTA CON HERRAMIENTAS CON MATERIAL AISLANTE
⃝ HAY ILUMINACIÓN Y VENTILACIÓN ADECUADA EN EL ÁREA ⃝EL ÁREA DE TRABAJO ESTÁ DELIMITADA
⃝ EL ÁREA DE TRABAJO ESTA DESPEJADA, DELIMITADA, LLANA Y ESTABLE ⃝CUENTAN CON PERSONAL DE APOYO
⃝ LOS DEPARTAMENTOS INVOLUCRADOS ESTÁN NOTIFICADOS ⃝ SE TIENE EL EPP NECESARIO PARA TRABAJAR
⃝ SE CUENTA CON LOS MATERIALES Y LAS HERRAMIENTAS NECESARIAS ⃝ LAS CONDICIONES CLIMATOLÓGICAS SON LAS ADECUADAS
⃝ SE CUENTA CON PERSONAL DE APOYO
⃝ EL EPP ES EL ADECUADO
⃝LAS CONDICIONES CLIMATOLÓGICAS SON LAS ADECUADAS TRABAJO DE CONFINADO ⃝ NO APLICA
⃝ EL NIVEL DE EXPLOSIVIDAD ES MENOR A 10% ____
⃝ LA CONCENTRACIÓN DE OXIGENO ESTA ENTRE EL 19.5% Y EL 23.5% ______
⃝ SE NOTIFICÓ A LOS DEMÁS DEPARTAMENTOS LA SUSPENSIÓN DEL EQUIPO
TRABAJO CALIENTE ⃝ NO APLICA ⃝ LAS LÍNEAS DE FUERZA DE LOS EQUIPOS ESTA DES ENERGIZADAS
⃝EL SISTEMA CONTRA INCENDIO ESTÁ OPERANDO Y EN SERVICIO ⃝ SE COLOCARON LOS AVISOS DE “FUERA DE SERVICIO Y/O NO OPERAR”
⃝ESTÁ CERCA DEL ÁREA EL EQUIPO CONTRA INCENDIO, EXTINTORES E HIDRANTES ⃝ ESTÁN CERRADAS TODAS LAS LÍNEAS DE ALIMENTACIÓN DEL EQUIPO
⃝ LAS LÍNEAS O EQUIPOS ESTÁN LIMPIOS DE MATERIAL COMBUSTIBLE E INFLAMABLE ⃝ SE PURGO, LIMPIO Y VENTILO EL EQUIPO/INSTALACIÓN
⃝ LAS LÍNEAS O EQUIPOS ESTÁN DESPRESURIZADOS Y PURGADOS ⃝ EL ÁREA DE TRABAJO ESTÁ DELIMITADA
⃝ EL EQUIPO ESTÁ FUERA DE SERVICIO, AISLADO Y VENTILADO ⃝ CUENTA CON PERSONAL DE APOYO
⃝ SE HA REALIZADOS LA PRUEBA DE GASES Y EL LIE (LÍMITE INFERIOR DE EXPLOSIVIDAD) ES ⃝ EL ÁREA CUENTA CON LA ILUMINACIÓN ADECUAD
MENOR A 10% ⃝ SE TIENE EL APP NECESARIO PARA TRABAJAR
⃝SE HA RETIRADO DEL ÁREA LOS LÍQUIDOS INFLAMABLES COMBUSTIBLES Y POLVOS COM- ⃝ ES NECESARIO EL USO DE ARNÉS Y CUERDAS DE VIDA
BUSTIBLES
⃝ EL ÁREA ESTÁ LIBRE DE TODO MATERIAL COMBUSTIBLE DE LO CONTRARIO DEBEN ESTAR ⃝ SE NOTIFICÓ A LOS TRABAJADORES DEL TRABAJO A REALIZAR
PROTEGIDAS CON LONA IGNIFUGAS O PLACAS DE METAL
⃝EL SUELO COMBUSTIBLE ESTA MOJADO, CUBIERTO CON ARENA HÚMEDA O LONAS IGNIFU- EPP PERSONAL QUE REALIZA EL
GAS
⃝LOS DUCTOS TRANSPORTADORES QUE PUEDEN TRASLADAR CHISPAS, MATERIALES COM- ⃝CASCO DE SEGURIDAD TRABAJO
BUSTIBLES DISTANTES ESTÁN CERRADOS Y/O PROTEGIDOS ⃝BARBIQUEJO ____________________
⃝ EL ÁREA DE TRABAJO ESTÁ DELIMITADO Y/O AISLADA CON MAMPARAS INCLUIDOS LAS ⃝PROTECCIÓN FACIAL ____________________
ÁREAS INTERIORES
⃝PROTECCIÓN RESPIRATORIA ____________________
⃝ LOS CILINDROS SE ENCUENTRAN ENCADENADOS, LAS MANGUERAS ESTAN EN BUEN
ESTADO ⃝PROTECCIÓN AUDITIVA ____________________
⃝LENTES DE SEGURIDAD ____________________
⃝OTRO___________________________
RESPONSABLE DE LA ACTIVIDAD ___________________________________

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NOMBRE Y FIRMA
CERTIFICO QUE CONOZCO EL TRABAJO QUE VOY A REALIZAR, DISPONGO Y SE USAR LOS ELEMEN-
TOS DE PROTECCIÓN PERSONAL ESTABECIDOS, CERTIFICO QUE MIS CONDICIONES DE SALUD NO RECOMENDACIONES:_________________________________________________
ME IMPIDEN LA REALIZACIÓN DE ESTOS TRBAJOS DE FORMA SEGURA.
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RESPONSABLE DEL ÁREA RESPONSABLE DE LA AUTORIZACIÓN ____________________________________________________________________
(SUPERVISA ACTIVIDAD) (SOLICITA TRABAJO) ____________________________________________________________________
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NOMBRE Y FIRMA NOMBRE Y FIRMA
EL NO CUMPLIR CON LOS REQUISITOS DE SEGURIDAD EXIGIDOS ANTES Y DURANTE LOS
TRABAJOS PELIGROSOS, SERA MOTIVO DE SUSPENSIÓN DE LOS TRABAJOS.

SUPERVISION DE TRABAJOS.
⃝SE VERIFICAN EL LLENADO DE LOS PERMISOS DE TRABAJO
⃝ SE VERIFICA EL EPP UTILIZADOS FIRMA SEGUIMIENTO
⃝ SE VERIFICAN LAS MEDIDAS DE SEGURIDAD SOLICITADAS PARA EL TRABAJO A REALIZAR ENCARGADO DE SEGURIDAD. HORA Y FIRMA
⃝ SE VERIFICA EL AREA DE TRABAJO
⃝ ESTÁN COLOCADOS LOS AVISOS DE TRABAJO
⃝ SE VERIFICA EL ARMADO DE SU EQUIPO DE TRABAJO (ESCALERAS, ANDAMIOS ETC) SEGUIMIENTO SEGUIMIENTO
⃝ SE VERIFICA EL ESTADO DEL EXTINTOR (TRABAJOS CALIENTES)
HORA Y FIRMA HORA Y FIRMA
⃝ SE VERIFICA ILUMINACIÓN, VENTILACIÓN LAS CONDICIONES CLIMATOLÓGICAS SON LAS ADECUADAS