Código: FR-SS-04

CONSTANCIA DE ENTREGA DE EQUIPOS DE Emisión: 01

PROTECCIÓN PERSONAL (E.P.P.)
Fecha: Agosto, 2023
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Quien suscribe, _____________________________________, titular de la C.I.: __________________, empleado de

AGRONACIONAL DEL CENTRO, C.A., ocupando el cargo de: ___________________________________________,
hago constar a través del presente documento que AGRONACIONAL DEL CENTRO, C.A. me ha hecho entrega de los
Equipos de Protección Personal (E.P.P.) y/o Uniforme de Trabajo (U.T.) requeridos y adecuados a las condiciones de trabajo
correspondientes a mi posición en AGRONACIONAL DEL CENTRO, C.A. En tal sentido, he recibido de AGRONACIONAL
DEL CENTRO, C.A., las instrucciones necesarias para el uso correcto de los E.P.P. y/o U.T., y entiendo que tengo la
responsabilidad de hacer uso en forma correcta, así como mantenerlos en buenas condiciones, para lo cual daré aviso
inmediato al Servicio de Seguridad y Salud en el Trabajo sobre la pérdida o deterioro de los mismos para que me sean
reemplazados. Si dicho reemplazo es motivado al mal uso que le he dado al E.P.P. y/o U.T. autorizo que el costo de los
mismos me sea descontado.

Para finalizar, reconozco que los E.P.P. y/o U.T. contribuyen a la minimización y control de los riesgos asociados al trabajo, y
entiendo que la estricta observancia y cumplimiento con lo establecido en los artículos 53, 54 y 55, numerales 2, 3 y 8,
respectivamente, de la Ley Orgánica de Prevención Condiciones y Medio Ambiente de Trabajo, es una obligación que
contribuirá en el mantenimiento de mi salud y de mis condiciones físicas.

EQUIPO DE PROTECCIÓN CANTIDAD FECHA FIRMA HUELLA

PERSONAL (EP.P.) / U.T.

Por el Trabajador Servicio de Seguridad y Salud en el Trabajo

Nombre y Apellido: Nombre y Apellido:

C.I.: C.I.:

Firma y Huella: Firma: