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Cirugia Endodontica

El objetivo del tratamiento de endodoncia es prevenir , cuando sea


necesario, para curar la periodontitis apical. Para lograr este objetivo,
el tratamiento endodntico se basa en un slido fundamento
biolgico, que consiste principalmente en la exclusin de los
microorganismos del sistema de conductos radiculares.

Los resultados en estos estudios varan considerablemente:
Normalidad combinada clnica y radiogrfica (sin signos, sntomas o
presentan radiolucidez)

Normalidad clnica con radiolucidez reducida

Normalidad clnica persistente, estable radio-lucidez.

INTRODUCCION
POST-TRATAMIENTO
HISTORIA CLINICA
REALIZAR UN PROTOCOLO DEL
PROCEDIMIENTO QUIRURGICO MAS
ADECUADA PARA EL PACIENTE
ADMINISTRAR MEDICAMENTO
PREOPERATORIA
APICECTOMIA
Se entiende por ciruga periapical aquella que se
realiza en los tejidos periapicales (hueso y
periodonto) y en el pice del propio diente
(cemento, dentina y conducto radicular) con el
objetivo de eliminar los tejidos afectados y de
obtener un buen sellado del conducto radicular
que evite las filtraciones y el paso de bacterias y
toxinas desde el diente a su entorno.
Es la tcnica que tiene como finalidad
completar la endodoncia
Permite el acceso a la lesin periapical,
curetaje y biopsia
Diagnostico y tratamiento
DIAGNOSTICO
Sintomatologa: disminuye intensidad o con poca
respuesta pulpar, de duracin prolongad, estos
resultados pueden valorarse por el endodoncista para
orientar al diagnostico
La fistula puede encontrarse lejos del diente
responsable del proceso periapical (esto provoca error
en el diagnostico), tambin se puede colocar una
gutapercha caliente en el conducto del diente que se
sospecha

Pruebas complementarias: radiografas:
Tras la endodoncia
Reabsorcin radicular
Dx: se debe hacer un
examen radigrafico, pruebas
de vitalidad, ortopantografia y
placas periapicales, para
tener identificado el diente
con la patologa periapical
Indicaciones para la realizacin de
la apicectoma
-Tamao de la lesin periapical.
-Naturaleza de sta, granulomatosa o qustica.
-Presencia de fstula.
-Reabsorciones radiculares apicales.
-Fracasos por mal diagnstico o defecto tcnico.
-Fracturas horizontales de la raz.
-Fracasos reiterados del tratamiento endodncico.
-Conductos inaccesibles.
-Complicaciones endodncias:Accidentes durante el tratamiento
convencional (fractura de instrumentos, perforaciones o
sobreobturaciones).(Siempre que presenten situaciones de dolor,
inflamacin o signos de radiotransparencia periapical).
Contraindicaciones concretas:
-Enfermedad periodontal avanzada.
-Lesiones seas y radiculares extensas.
-Imposibilidad de restaurar el diente tras la
ciruga.
-Inaccesibilidad al campo quirrgico por razones
anatmicas.
Instrumental
Contraangulo miniturizado
con fresas redondas y
troncocnicas
Escavador de dentina para
legrado del sector
retroapical
Porta amalgamas
miniaturizado
Atacadores rectos y
angulados
Bruidores
Curetas de periodoncia
Amalgama sin zinc u otro
material de obturacin

instrumental
Empleo de sistemas visuales
El campo quirrgico es reducido y con
esto se consigue una mayor precicision
del procedimiento, el microscopio debe
llegar asociado una serie de medios
extraordiarioa para organizar el material
ha emplear

Regeneracion osea guiada
El injerto recomendado es el autologo, recogido mediante un filtro de
hueso durante el fresado
Debe utilizarse doble sistema de aspiracin; uno aspirando el suero
y hueso y otro la sangre y saliva, evitando contaminar el hueso
recogido
Una vez terminado el tx. preiapical se coloca el injerto del hueso
autgeno, en caso de faltar hueso se utiliza un algeno con
propiedades osteoinducttivas y osteoconductoras

Tcnica del PGRF (injerto de plasma rico en
factores de crecimiento)

Puede emplearse con el injerto oseo, permiten acelerar y reforzar
formacin de hueso gracias a los factores de crecimiento que
aportan las plaquetas al degranularse selectivamente tras activarlas
con citrato clcico
Se utiliza un sistema de extraccin de sangre mediante un circuito
cerrado (centrifugado)
Crentifuga
Pipetas
Citrato de calcio

El plasma obtenido se coloca 15min antes en el injerto, para activarse con la
utilizacin de cloruro de calcio y provocar la aglutinacin (degradacin de
plaquetas) se mezcla con el hueso se coloca en el defecto quirrgico
ANESTESIA
-Maxilar:
-anestesia infiltrativa en fondo de vestbulo y en palatino
-bloqueo del nervio infraorbitario
-en ocasiones: bloqueo del nervio dentario o alveolar posterior.
-Mandibular:
-anestesia infiltrativa en fondo de vestbulo y ocasionalmente en lingual.

-anestesia troncular del nervio dentario inferior y del nervio mentoniano.
Bloqueo regional e infiltracin local que favorece la
hemostasia. La manera infiltrativa es aconsejable
subperiostica para la diseccion hidrpica. Facilita la elevacin
del colgajo mucoperiostico, sin insuflar los tejidos blandos
para no perder las referencias anatmicas ni localizacin del
trayecto fistuloso (si existe)
INCISION
HOJAS DE BISTUR

-De eleccin: hojas de bistur 15 y la 15C (Por al
angulacin y ligera reduccin del tamao de su
parte activa).
- Las hojas de bisturi 12 y 12b para areas
de dificil acceso
- Hojas de bisturi 11 para punciones de
abscesos (drenaje)
INCISIN:
-A espesor total.
-Combinadas: incisin inicial a espesor parcial y posteriormente a
espesor total.


evita recesiones gingivales postoperatorias,
INCISIN HORIZONTAL:
-intrasulcular
-mucogingival
(mnimo 2 mm de enca adherida alrededor de cada diente)


INCISIN VERTICAL:
-en las concavidades entre las races y alejadas uno o ms
dientes respecto al rea lesional.
-tendrn una ligera divergencia hacia la base del colgajo
(la base ser pues un poco ms ancha que el extremo libre).
-No debe extender el pliegue mucovestibular
Incisin a espesor total Incisin a espesor parcial
INCISIN
VERTICAL

INCISIN HORIZONTAL
(intrasulcular)

Colgajo mucogingival
especialmente antiestticas en el frente
anterior). indicadas en casos de dehiscencia
Requisitos de un colgajo
Consideraciones importantes para la eleccin de la incisin y colgajo:
nmero de dientes involucrados
tamao y forma de las races
presencia o ausencia de patosis (lesin patolgica)
dimensiones de la patosis
dimensin de la enca adherida
existencia y profundidad de bolsas periodontales
localizacin de inserciones musculares y frenillos
altura o profundidad del vestbulo
localizacin de estructuras anatmicas cercanas, como seran paquetes
neurovasculares o senos
cantidad de tejido seo cubriendo el rea
acceso requerido para alcanzar los objetivos
presencia de coronas veneer en los dientes a tratar o dientes vecinos

DISEO DEL COLGAJO
Concepto: porcin del tejido que es separado del rea
donante con finalidad de facilitar el acceso a una lesin o para
reducir defectos se mantiene vital debido a la existencia de un
puente de unin donde le llega su aporte vascular (pediculo) el
colgajo depende de la zona de lesin y salud periodontal

Tipos de colgajos
Semilunar o de Partsch
Trapezoidal festoneada o de Luebke-
Ochsebein
Triangular o de Reinmoller
Trapezoidal o de Harnish
Gingival o de Nowak-Peter o de Newman

CLASIFICACIN DE LOS COLGAJOS ms
importantes
1)Colgajo intrasulcular:
-Incisin horizontal: con la hoja del bistur en el interior del sulcus gingival.
-Colgajo triangular (incisin vertical nica): mejor para sectores posteriores.
-Colgajo rectangular: para sectores anteriores. (salvo ante la presencia de coronas protticas con
mrgenes subgingivales o patologa periodontal).

2)Colgajo mucogingival: (de Luebke-Ochsenbein):
-incisin horizontal festoneada en enca adherida (a 90 o perpendicular al hueso),
aproximadamente de 3 a 5 mm hacia apical del margen gingival y dos incisiones verticales.
(En la unin de las verticales con la horizontal se evitarn los ngulos a
90 ).
-Se respeta la enca marginal y el aparato de insercin Especialmente indicada en el sector
anterosuperior, cuando alguno de los dientes del colgajo est restaurado con una corona o
cuando se sospecha de presencia de dehiscencias.
-En caso de que la incisin fuera de aproximadamente 30, se facilitara la cicatrizacin inmediata.
COLGAJO TRIANGULAR
Colgajo mucogingival
DESPEGAMIENTO Y RETRACCIN DEL
COLGAJO
-PERIOSTOTOMOS O ELEVADORES:
como el PPBuser, el Molt 2/4, o el P24G.
-Han de mantenerse en contacto continuo con el hueso para evitar
desgarros o perforaciones.
-El retractor de tejidos siempre debe apoyar sobre el hueso y no sobre
tejidos blandos.(para evitar posibles equimosis y tumefaccin
postquirrgica).
EXPOSICION DEL APICE
Se expone por medio de fresas o
cincelado con escolpo de hueso
suprayacente
La cavidad depende de la lesin periapical
y la anatoma
Importante irrigacin con suero fisiolgico
esteril y aspirado


MANEJO DEL TERRITORIO
PERIAPICAL
legrado de la cavidad
despus de acceder al apice se procede al curetaje de la lesin periapiical
para extirpar la lesin
se intentara en lo imposible la recesiond e un bloque
la limpieza adecuada se completa con apicectomia debido a su mas difcil
acceso
se remite el tejido obtenido para su examen histolgico para permitir un
diagnostico con certeza estudios determinan que el 6-5 se trata de quistes
radiculares Y 45-94% granulomas


Las curetas que se utilizarn sern Molt 2/4, Miler

CM11, o Lucas CL85). Y en zonas

angostas se pueden utilizar excavadores de

endodoncia (EXC31L) o curetas de periodoncia.
CURETA
Miller CM11
CURETA
MOLT 2/4
CURETA
LUCAS CL/85
Apicectomia
Una vez efectuado la reseccin de la lesin se porcede a la
apicectomia consiste nen la seccin de la porcin apical de la raz
dentinaria con finalidad de permirir un sellado del conducto a esta
altura. En la apicectomia se amputa la superficie logitudinal del
apice intentando conservar la mayor dimensin posible de la raz
La reduccin de hace en forma de bisel de tal forma que se
visualice la formacin del conducto pero no tan excesivo para no
dejar expuestos conductos de dentina y favorecer la penetraciond e
vbacterias
Al rerminar la apicectomia es recomedable legrar el espacion
retroapcal para evitar que queden erestos de lesin periapical

Apicectoma
- Longitud: No reducir ms de 3 mm:(Lo que permite
eliminar el 90 % de los conductos laterales y ramificaciones accesorias y sellar
adecuadamente parte de los restantes conductos accesorios con la colocacin de
una obturacin a retro en el conducto principal).
-biseles entre 0 y 10. En estos es suficiente una cavidad de 1 mm de
profundidad. (con biseles de ms angulacin mayor profundidad de cavidad para
una adecuada calidad de sellado).

Objetivos primarios de una apicectoma:
eliminar conductos accesorios apicales
infectados y imposibilitar infeccin retrgrada.
CAVIDAD A RETRO
-CARACTERSTICAS DE UNA PREPARACIN RETRGRADA IDEAL:
-limpieza y conformacin de al menos los tres ltimos milmetros del
conducto radicular,
-preparacin con paredes paralelas superpuestas al conducto radicular
-adecuada retencin, y no debilitar las paredes dentianarias remanentes.
Los ULTRASONIDOS han demostrado
ser capaces de realizar preparaciones
apicales de mayor calidad que los
instrumentos rotatorios.
OBTURACION RETROGRADA
Objetivo: selar y estanqueidad apical para impedir el
paso de grmenes y toxinas desde la cavidad oral y
conducto radicular al tejido periapical
Material: el material dee prevenir la filtracin de
microrganismos. Debe ser no toxico, no cariogenico y
biocompatible con tejido del husped insoluble a fluidos
de los tejidos.
Resina compuesta
Ionomero de vitro
Cemntos de policarboxilato
Estos materiales aportan biocompatibilidad a largo plazo son iguales que la amalgama
de plata



Caractersticas del material de
obturacin
1.-Fcil de manipular y de aplicar, con un tiempo de trabajo prolongado.
2.-Estabilidad dimensional.
3-.Fcil adaptacin a las irregularidades del extremo apical.
4-.Sellado hermtico.
5-.Biocompatible con capacidad de estimular la cementognesis.
6-.Impermeable a lquidos y tejidos periapicales.
7-.Insoluble, sin oxidacin ni corrosin.
8-.No reabsorbible.
9-.Resistente a la humedad.
10-.Bacteriosttico o no favorecer el crecimiento bacteriano.
11-.Radioopaco.
12-.Sin capacidad de colorear los tejidos adyacentes.
13-.Estril o fcil de esterilizar.
14-.No txico.
15-.No carcinognico.
16-.Fcil de retirar, si fuese necesario.
DISEOS DE LA FORMA DE
LA CAVIDAD APICAL
Cavidad retentiva de clase 1: forma troncocnica o pera
dependiendo de la fresa utilizada
Cavidad retentiva en ranura: utilizada cuando esta
limitada la cavidad osea o por la relacin anatmica,
requiere abordar en la cara vestibular. Cuando se
encuentra el agujero mentoniano este diseo es
inconveniente por la utilizacin de mayor amalgama que
produce el riesgo de estallido del remanente apical por
expansin del material.

Terminada la cavidad se procede al lavado con suero fisiolgico
esteril y secado meticuloso. Se utiliza una gota de alcohol para
mejor secado.
Posteriormente se produce a la obturacin se utiliza un
portaamalgama del tamao adecuado y se compacta la amalgama
idel mismo modo que la obturacin convencional
El excedente se retira con cuidado de manera que no queden restos
dispersos por tejidos circundantes. La gasa permite retirar los
microparticulas remanentes y se lava la cavidad osea.

Cierre de la herida quirrgica
-Objetivo de la sutura: aproximar los bordes de la herida para permitir la cicatrizacin
por 1 intencin.
-Ms fcil si previamente, con una gasa hmeda, hacemos una compresin digital
breve del colgajo.
-Los primeros puntos se realizan en los ngulos de la incisin, y los ltimos en las
descargas.
-La mayora de los casos se resuelven con puntos simples en la incisin horizontal y
puntos en aspa en las incisiones verticales.
-Terminada la sutura se limpia la herida con Suero Salino fisiolgico y se comprueba
la calidad de la misma con pequeos movimientos del labio o la mejilla. El colgajo
suturado ser comprimido suavemente, durante 5 a 10 minutos, con una gasa
humedecida con suero fisiolgico o clorhexidina, para reducir el espesor del
cogulo interpuesto entre las superficies opuestas de la herida. Esto permite un
acercamiento ms ntimo entre los tejidos, originando una cicatrizacin ms rpida
por primera intencin.

PUNTO SIMPLE
CUIDADOS
POSOPERATORIOS
El dolor que se produce despus de la ciruga es solo leve a
moderado.
Es tratable bastante bien con un AINE preoperatorio un anestsico
local de accin prolongada y seguir con el AINE cuanto sea
necesario
Se debe administrar ibuprofeno de 400mg a 800mg i o un Aine
inmediatamente despus de la operacin.
Las suturas se retiran entre 2 y 4 das despus de la operacin.
Existe riesgo de infeccin despus de la retirada de los puntos
Por lo que se debe recetar un antibitico y mantenerse en contacto
con el px hasta 10 das despus de a ciruga y citarlo 7 das depuse
para llevar un control.


Instrucciones al paciente con
ciruga oral.
1.Aplicar hielo o fro qumico en la zona.
2.Ligera presin con una gasa durante al menos 20 minutos siguientes a la operacin.
3.No enjuague la boca durante 24 horas.
4.Dieta? Los dos primeros das alimentos blandos y a temperatura ambiente.
5.Aconsejable mantener una postura en la que la cabeza est a nivel ms alto que el cuerpo.
6.Colutorio para mantener la zona quirrgica lo ms asptica posible. Tambin se puede
utilizar, a partir del da siguiente de la intervencin, una mezcla de agua y sal templada.
Debe hacerlo despus de cada comida, mejor 6 veces al da, hasta que se retiren los
puntos.
7.Higiene de la boca correcta. El paciente deber usar el cepillo de dientes que se le ha
indicado para la zona quirrgica y el normal en aquellas zonas en que le sea posible.
8-No fumar en el postoperatorio.Aconsejable no hacerlo en los 3 das siguientes a la
intervencin.
9-Tome la medicacin analgsica-antiinflamatoria-antibitica si se le ha recetado.
HEMISECCION
Concepto: es la seccin de la raz del diente y la porcin
de corona correspondiente, se utiliza por lo general en
molares de la mandibula. El diente es separado
bucolingualmente a travs de la bifurcacin, se le
denomina premolacion cuando solo se elimina la furca y
se convierte un molar inferior en dos premolares. La
finalidad es eliminar la furca y conservar la parte
restante de la pieza. Este procedimiento se utiliza para
casos muy concretos la pieza se prepara como diente
de soporte para una protesis fija

AMPUTACION
Concepto: seccin y eliminacin de 1 o
mas races del diente conservando la
corona, se efectua en molares del maxilar.