PEÑA NERIA OSWALDO 1351 ENDODONCIA

CIRUGÍA ENDODÓNTICA O PARAENDODÓNTICA

INTRODUCCIÓN
La cirugía endodóntica o paraendodóntica es un procedimiento por el cual se
procura resolver los problemas creados por el tratamiento endodóntico que no
fueron resueltos por el tratamiento, como por ejemplo: la fractura de instrumentos,
perforación, extravasación del material de obturación y otros accidentes o
complicaciones durante el tratamiento, que a veces precisan resolverse por
cirugía. En otras ocasiones los dientes son portadores de anomalías como dens in
dente, reabsorciones, lesiones que no se resolvieron con el tratamiento
endodóntico o incluso en función de la inaccesibilidad al ápice debido a
calcificaciones, anclajes intrarradiculares, etc.
No es un procedimiento de urgencia, por lo cual se puede planear y realizar
cuando todos los factores sean favorables. Antes de la cirugía es preciso examinar
al paciente en forma adecuada en cuanto a sus condiciones físicas, organicas y
psicológicas para proceder. Se debe establecer un protocolo y este incluye:
1. Examen clínico: movilidad, sondaje, pruebas de oclusión, palpación, etc.
2. Examen radiográfico: Rx periapical para observar las patologías o
afecciones localizadas, Rx oclusal si la lesión es grande y se extiende hacia
estructuras anatómicas, Rx panorámica para visualizar la extensión
anteroposterior y apicocervical o una TC para visualizar los planos y
visualizar el tamaño y localización exacta
3. Examen del estado orgánico del paciente: anamnesis
4. Examen de estado psicológico: actitud y sensibilidad, es importante explicar
en qué consiste el acto quirúrgico
5. Preparación de la boca del paciente: profilaxis para eliminar lesiones de
caries, restauraciones defectuosas y profilaxis periodontal
El acto quirúrgico comprende una serie de etapas
1. Anestesia
2. Incisión
3. Divulsión
4. Ostectomía
5. Modalidad quirúrgica
6. Sutura
CLASIFICACIÓN DE INDICACIONES DE LA CIRUGÍA ENDODÓNTICA
 CLASE A: Representa la ausencia de lesión periapical, pero los síntomas,
tras el abordaje no quirúrgico, no se han resuelto. Los síntomas son la
única indicación para la cirugía periapical.
 CLASE B: Representa la presencia de una pequeña lesión periapical sin
defectos periodontales.
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 CLASE C: Representa la presencia de una gran lesión periapical que se

extiende coronalmente, pero sin defectos periodontales.
 CLASE D: Similar a la clase B o C pero con un defecto periodontal.
 CLASE E: Similar a la clase B o C pero con un defecto periodontal que se
extiende hacia la lesión periapical
 CLASE F: Representa una lesión periapical con la pérdida completa de la
cortical externa o interna
INDICACIONES
1. Complicaciones anatómicas. Conductos calcificados o cálculos pulpares
2. Fracaso en el tratamiento endodóntico previo: Curvas radiculares no
superables
3. Desarrollo apical incompleto
4. Reabsorciones radiculares externas e internas.
5. Errores de procedimientos: perforaciones, sobreinstrumentación.
sobreextensión. fractura de instrumento o Escalones y falsa vía.
6. Cirugía exploratoria.
CONTRAINDICACIONES
1. Uso indiscriminado de la Cirugía
2. Alteraciones Sistémica: hipertensión grave no controlada, infarto de
miocardio reciente, endocarditis bacteriana subaguda, problemas
hematológicos no controlados, osteorradionecrosis, diabetes no controlada
3. Factores relacionados con el paciente: alteraciones psicológicas o
emocionales o apertura limitada
4. Factores anatómicos locales: diente no restaurable, relación corona-raíz
inadecuada, enfermedad periodontal avanzada
5. Factores relacionados con el operador (habilidad, experiencia y
conocimiento del cirujano)
ANESTESIA
Se debe hacer de modo tal que se obtenga profundidad anestésica que dará
tranquilidad al paciente y al profesional. La selección de un anestésico de larga
duración y el conocimiento de las técnicas apropiadas permitirán lograrlo. Los
procedimientos de poca extensión (dientes superiores), se pueden realizar con
anestesia subperióstica aplicada a la altura de los ápices en donde se hará la
incisión, en los dientes inferiores se recomienda bloqueo regional (nervio alveolar
inferior) y complementar con el bloqueo del nervio mentoniano.
En la región superior si hubiese extensión hacia palatino, seno maxilar o fosa
nasal, se recomienda el bloqueo del nervio nasapalatino, del nervio palatino mayor
y de los nervios alveolares superiores anterior y medio.
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Se recomienda usar algún tipo de anestesia complementaria si el paciente llega a

sentir dolor, se ponga nervioso o intranquilo.
INSTRUMENTAL
Incisión
 Mango de bisturí #4
 Hojas para bisturí #11, #15 o #15c
Divulsión
 Periostotómos de Kramer-Nevins, Molt o de Free
Ostectomía
 Dientes superiores: Cinceles de triangulares de Luccas o Ochsenbein #1 o
mini Ochsenbein o de Weldstaedt
 Dientes inferiores: Fresas quirúrgicas troncocónicas y redondas para pieza
de mano recta de baja velocidad
Sutura
 Portaagujas (Mayo Hegar, Mathieu, Castro Viejo)
 Tijera de Goldman Fox
 Tijera de retiro de punto Spencer
 Aguja atraumática de ½ con hilo reabsorbible multifilamentoso de 3,0 o 4,0
INCISIÓN
Primer procedimiento del acto quirúrgico, con él se inicia la apertura del campo
delimitado por la incisión horizontal y la vertical. La incisión horizontal es aquella
que da la extensión a la apertura y la vertical es la que da la liberación del colgajo.
La incisión horizontal se realiza a la altura de la encía insertada. Los tipos de
incisión son:
 Incisión lineal. Indicada en casos de cirugía en la región cervical del diente
como en la reabsorción cervical, radectomía u odontosección y para las
cirugías del lado palatino.
 Incisión triangular. Se utiliza en cirugías en donde no es posible o
conveniente realizar incisiones verticales debido a la presencia de frenillos,
bridas o arterias
 Incisión trapezoidal.
DIVULSIÓN
Consiste en la separación de la mucosa para dar acceso al plano óseo y se le
puede hacer mediante un colgajo toral o dividido.
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El colgajo total también se denomina mucoperióstico, se utiliza cuando la incisión

se hace en la encía insertada y consiste en levantar la mucosa y el periostio en
conjunto, con el auxilio del periostótomo.
El colgajo dividido, también denominado de doble espesor, está indicado para
incisiones a nivel de las papilas y en especial cuando el hueso del área cervical es
muy delgado. La elevación se inicia con el bisturí y a partir de ahí con el
periostótomo.
Durante la elevación, se debe tener cuidado para que no se rompa el colgajo. Para
mantener el colgajo separado es importante usar retractores Faraboeuf o Mead
para apoyarse en el hueso
OSTECTOMÍA
Es una etapa importante del acto, pues puede haber escaso acceso a la zona
quirúrgica o remoción innecesaria de tejido. La cavidad quirúrgica ideal es aquella
que permite el acceso a la zona patológica y principalmente al tercio apical de la
raíz o al lugar donde está la patología o iatrogenia.
La cortical ósea puede estar entera, debilitada o perforada, según el tamaño y la
edad de la lesión. Cuando la cortical está debilitada o tiene alguna fistula, es más
fácil perforarla, puede ser con un cincel o hasta con una fresa y a partir de ahí se
amplía hasta conseguir el tamaño adecuado.
Si la cortical esta entera, muchas veces el hueso medular y el cortical se
presentan normales y en ese caso es de suma importancia determinar el lugar
correcto donde se realizará la ostectomía.
Es muy importante tener parámetros para iniciar la perforación de la cortical ósea
y sobre toda la longitud del diente.
Al finalizar la cirugía, es importante examinar los bordes de la cortical ósea, pues
si quedan bordes afilados, podrán perforar la mucosa. Esos bordes deben
desgastarse con una lima para hueso o una fresa troncocónica.
MODALIDAD QUIRÚRGICA
Obteniendo acceso a la zona radicular es posible realizar la cirugía por medio de
una de sus modalidades:
 Curetaje perirradicular. Indicado cuando hay una patología que no remitió
con el tratamiento endodóntico o cuando hay material de cuerpo extraño en
la ragion perirradicular que impide la reparación de la zona.
Obteniendo el acceso, todo tejido patológico, cuerpo extraño o materiales
se retiran con curetas, procurando presionar el tejido contra el hueso para
hacer más fácil su remoción. Si un cono de gutapercha sobrepasa el
foramen, pero se comunica con el conducto, se le corta con un instrumento
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caliente y se condensa en sentido coronario, quedando 1mm más allá del

foramen apical.
 Apicoplastía y apicectomía. La primera consiste en el desgaste del ápice
radicular y la segunda, en el corte y la remoción de ese ápice.
La apicoplastía está indicada en caso de reabsorción no muy acentuada, en
la cual con una lima apical, se desgasta esa zona afectada por la
reabsorción.
La apicectomía está indicada en casos de fractura de instrumento,
perforaciones y desvío de instrumentación en el nivel apical. Para llevarla a
cabo se usan fresas troncocónicas, el grosor de la fresa dependerá del
volumen de la raíz que se cortará, cuanto mayor sea el volumen, mayor
será el grosor de la fresa que se utilice.
El corte debe ser perpendicular al eje mayor de la raíz, traspasando desde
vestibular hacia palatino en movimiento de vaivén, de distal hacia mesial,
con presión uniforme y bajo irrigación constante de suero fisiológico.
Terminando el corte, se debe condensar la obturación del conducto, con un
instrumento caliente y en sentido coronal, de modo que quede 1mm por
dentro del nivel del corte apical, la superficie debe alisarse con limas
apicales
 Cirugía con obturación simultánea. Procedimiento quirúrgico más confiable
pues el profesional tiene el control tanto de la obturación del conducto como
del acto quirúrgico. Consiste en obturar el conducto durante la cirugía y está
indicada para los casos en que no es posible obturar el conducto
previamente.
Una vez obteniendo el acceso quirúrgico, se hace la preparación final del
conducto instrumentado con anterioridad haciendo que una lima tipo K
sobrepase el foramen y con movimientos de rotación, se procura darle
forma de sección circular para que ajuste la gutapercha, la gutapercha debe
de sobrepasar el foramen apical para después con un instrumento caliente
cortar y condensar en sentido coronal, quedando 1mm por arriba del mismo
foramen apical.
 Obturación retrógrada. Procedimiento por el cual se cierra el conducto por
vía apical cuando no es posible lograr un acceso por la cámara pulpar.
Entre sus indicaciones están los dientes que tienen protesis con perno,
instrumentos fracturados que comprometen una gran extensión del
conducto, perforaciones radiculares y algunos casos de dens in dente.
Presenta varias técnicas o variaciones:
o Obturación retrógrada clásica. Después de la apicectomía se prepara
una cavidad, ampliándose la luz del conducto y se sella con material
retroobturador.
o Obturación retrógada por la técnica de Nicholls. La cavidad se hace
en la cara vestibular de la raíz, lo más cerca al ápice, se profundiza
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hasta llegar a la luz del conducto y se profundia hasta tocar la pared

opuesta
 Retroinstrumentación con retroobturación. Consiste en hacer la
instrumentación del conducto por vía apical y la obturación de la extensión
instrumentada con gutapercha y cemento. Sus indicaciones son las mismas
que la obturación retrógada.
 Retroinstrumentación con retroobturación asociada con obturación
retrogada. Es una combinación de las dos técnicas anteriores y su objetivo
principal es conseguir un sellado doble, lo que la convierte en la técnica de
primera elección.
 Canalización. Esta técnica tiene la finalidad de corregir deformaciones
ocaciones en la raíz como consecuencia de la sobreinstrumentación, se
elimina el exceso de material que tenga el ápice y con una fresa
troncocónica se transforma la deformación en una caja en forma de
canaleta, haciendo retenciones internas y se rellena con material
retroobturador (cemento de óxido de zinc y eugenol, EBA, Super EBA o
MTA)
 Radectomía. Remoción de una de las raíces de un diente multirradicular
con conservación de la corona y las demás raíces.
 Odotosección o hemisección. Consiste en la remoción de una raíz y de una
parte de la corona de un diente multirradicular.
 Cirugía de quistes radiculares. Se tratan por descompresión,
marsupialización o enucleación
SUTURA
Es la etapa final de la cirugía y tiene por objetivo reubicar la mucosa incidida y
separada para obtener así la hemostasia y la orientación tisular.
 Simple. Se usa cuando se realizó una incisión horizontal en la encía
insertada y también las incisiones verticales.
 De contención. Principalmente para incisiones realizadas en el paladar y
también se puede utilizar en incisiones horizontales.
 Yuxtaposición. Indicada en incisión de papila
 Reposición. Indicada cuando se realizó en la papila y se hizo sutura de
yuxtaposición, también está indicada cuando se utilizó membrana sobre la
cavidad quirúrgica
 Sutura de reposición con contención. Asociación de los tipos de sutura ya
mencionados, tiene la finalidad de reposicionar el colgajo más hacia
cervical
CUIDADOS POSOPERATORIOS
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Se debe orientar al paciente acerca de los cuidados que se tomara con relación a
la herida quirúrgica, con lo cual se obtiene un posoperatorio tranquilo y una
cicatrización rápida y mejor.
Entre las recomendaciones está el uso de la bolsa de hielo que reducirá el edema,
analgésicos y antiinflamatorios para el control de dolor y antisépticos después de
las comidas que ayudan a mantener limpia la zona, y el aplicar compresas
calientes después del tercer día para reducir la inflamación
COMPLICACIONES
 Dolor
 Hematoma
 Equimosis
 Hemorragia
 Parestesia
 Queilitis
 Infección
REFERENCIAS
 SOARES, ILSON Y GOLBERG, FERNANDO. ENDODONCIA TÉCNICA Y
FUNDAMENTOS. SEGUNDA EDICIÓN. BUENOS AIRES, ARGENTINA.
2014. EDITORIAL PANAMERICANA
 CANALDA, CARLOS Y BRAU, ESTEBAN. ENDODONCIA TÉCNICAS
CLÍNICAS Y BASES CIENTÍFICAS. TERCERA EDICIÓN. ESPAÑA. 2014.
ELSEVIER
 ÁLVAREZ, JAVIER. COMPENDIO DE ENDODONCIA. PRIMERA
EDICIÓN. LA HABANA, CUBA. 2014. EDITORIAL ICBP VICTORIA DE
GIRÓN
 TORABINEJAD MAHMOUD Y E. RICHARD. ENDODONCIA PRINCIPIOS
Y PRÁTICA. CUARTA EDICIÓN. ESPAÑA. 2010. ELSEVIER
 PIMENTEL, MARÍA. 1988. CIRUGÍA ENDODÓNTICA. TESIS PARA
OBTENER EL TÍTULO DE CIRUJANO DENTISTA. FACULTAD DE
ODONTOLOGÍA, UNAM. CIUDAD UNIVERSITARIA, MÉXICO DF.
CONSULTADO 23/04/20 http://132.248.9.195/pmig2017/0083853/Index.html
 RODRÍGUEZ RAMÓN, TORRES DANIEL Y GUTIÉRRE JOSÉ. PUESTA
AL DÍA EN CIRUGÍA ENDODÓNTICA. SOCIEDAD ESPAÑOLA DE
CIRUGÍA BUCAL. AÑO 2008 VOL I. CONSULTADO 23/04/20.
http://www.sld.cu/galerias/pdf/sitios/cirugiamaxilo/cirugia_endodontica.pdf