Benemérita Universidad Autónoma

de Puebla
Facultad de Estomatología
Endodoncia II
Doctor. Francisco Javier Castillo
Cano
“Cirugía periapical”
Alumna. Samantha Lima Reyes
Matrícula 201610233
Otoño 2019
 “Cirugía periapical”

La cirugía periapical es el procedimiento quirúrgico de eliminación de una

lesión periapical conservando el diente causal.

Sus objetivos son:

1. Eliminar el foco infeccioso, mediante el legrado del quiste radicular,

granuloma periapical, etc, y la resección del ápice radicular (apicectomía).

2. Conservar el diente causal realizando el sellado apical mediante una

obturación retrógrada.

Indicaciones.

1. Conducto radicular obstruido (sin posibilidad de hacer reendodoncia)

Las causas más habituales de la obstrucción de un conducto radicular son:

• Curvaturas pronunciadas
• Calcificaciones
• Fracturas de instrumentos dentro del conducto (léntulos o limas)
• Restauraciones protésicas de difícil retirada, ya sea por riesgo de fractura de
coronas cerámicas o por ser prótesis colocadas sobre grandes restauraciones
difíciles de eliminar.

2. Sobreextensión del material de obturación.

Al sobrepasar el ápice con la lima de endodoncia, se ensancha el foramen

apical y es posible que el cemento o la gutapercha salgan fuera del conducto.
En ocasiones, este material desbordante es tolerado por los tejidos sin producir
sintomatología, pero en algunos casos puede irritar los tejidos periapicales,
produciendo una reacción inflamatoria ante un cuerpo extraño.
3. Fracaso del tratamiento endodóncico.

La causa de este fracaso no es otra que la presencia de bacterias en el sistema

de conductos.
La infección mantenida tiene su origen en las limitaciones clínicas del
tratamiento de conductos: errores iatrogénicos, conductos no tratados o
insuficientemente conformados y/o irrigados y obturación deficiente, o en
complicaciones surgidas durante el tratamiento.

4. Perforaciones radiculares con sintomatología.

Por un error en la técnica, se puede producir una desviación en la dirección

durante la preparación del conducto y perforar la raíz.

Las perforaciones se pueden tratar como si fueran un conducto accesorio,

instrumentando y obturando por métodos no quirúrgicos. Si se localizan en el
tercio apical, se tratan con una cirugía periapical para eliminar con la
apicectomía el fragmento perforado.

5. Fracturas radiculares.

En las fracturas radiculares horizontales tratadas endodóncicamente en las que

aparecen síntomas de afectación del fragmento apical, el tratamiento más
indicado es la retirada quirúrgica de éste y la cirugía apical del fragmento
coronario.
Contraindicaciones.

Existen muy pocas contraindicaciones para llevar a cabo una cirugía en

endodoncia. Muchos de los trastornos que eliminarían la posibilidad de la
cirugía como opción de tratamiento son temporales, por lo que una vez
corregidos puede ya pasarse a la cirugía.

Estas contraindicaciones son:

1. El estado periodontal del diente

Los dos elementos fundamentales que el cirujano ha de tener en cuenta son la

movilidad del diente y las bolsas periodontales.

La existencia de una alteración del aparato de inserción reduce las

posibilidades de tener éxito con la cirugía endodóncica, especialmente si esta
provoca la aparición de una comunicación endodóncica y periodóntica.

2. El estado general del paciente (enfermedades sistémicas).

En pacientes con alguna enfermedad sistémica es precisa realizar interconsulta

médica.

La cirugía siempre debe posponerse si un paciente está en fase de

recuperación de un infarto de miocardio o si toma algún tratamiento
anticoagulante.

Antes de la intervención es fundamental consultar con el médico del paciente,

para que éste interrumpa o ajuste durante un tiempo los fármacos que toma.

La cirugía también debe evitarse cuando se ha hecho radioterapia sobre la

mandíbula, puesto que la irradiación disminuye la irrigación sanguínea a la
zona y predispone la aparición de osteorradionecrosis.

También es recomendable posponer la cirugía durante el primer trimestre del

embarazo.
Si un paciente tiene una diabetes controlada, la cirugía no se asocia a ningún
riesgo siempre y cuando se haga una premedicación y un tratamiento
antibiótico adecuado.

Es prácticamente seguro que se producirá una bacteriemia transitoria en la

cirugía perirradicular; por tanto, los pacientes que tengan riesgo de endocarditis
bacteriana deben recibir la profilaxis antibiótica.

3. Factores anatómicos

A causa de factores anatómicos por ejemplo la proximidad al orificio

mentoniano o del seno maxilar, así como el acceso limitado en los molares
hacen que el abordaje quirúrgico sea más complicado o puedan causar un
daño permanente al nervio. Es por ello que algunos odontólogos prefieren
realizar la extracción del diente a tratar.

¿Cómo se realiza?

Preparación del paciente para la cirugía

1. Premedicación: AINE, antibióticos y clorhexidina.

La administración de un AINE, antes o hasta 30 min después de laoperación,

potencia la analgesia postoperatoria.

Con frecuencia se recomienda gluconato de clorhexidina (0,12%) como

colutorio oral para reducir el número de microorganismos superficiales en el
campo quirúrgico, y se puede considerar su utilización durante la fase de
curación postoperatoria.

Aunque en la actualidad no se recomienda la utilización sistemática de

antibióticos profilácticos en la cirugía perirradicular, el juicio clínico es
importante para determinar las excepciones a esta regla general. Por ejemplo,
los pacientes inmunodeprimidos pueden ser buenos candidatos a una
cobertura antibiótica profiláctica. Algunas categorías de pacientes complejos
desde el punto de vista médico también se pueden beneficiar de la cobertura
antibiótica.

2. Instrumentos y preparación del quirófano

Los instrumentos actuales están diseñados para proporcionar la máxima

visibilidad operatoria, mediante microscopios, endoscopios y orascopios.
Entre los instrumentos tenemos:

De izquierda a derecha (sección izquierda de la bandeja): microespejo redondo

pequeño, microespejo ovalado medio, mango para microbisturí, tijeras, punta
de aspirador quirúrgico.

De arriba a abajo (sección principal de la bandeja): separador n.° 1 de Carr,

separador n.° 2 de Carr, separador TRH-1, elevador perióstico, elevador
derecho de Ruddle, elevador izquierdo de Ruddle, legra de Jacquett, legra de
cucharilla, raspador, pinza quirúrgica, espejo dental, sonda periodontal.

Bandeja de instrumental para la obturación y la sutura del ápice radicular.

De izquierda a derecha (sección izquierda de la bandeja): dos portaagujas de

Castroviejo, tijeras de Castroviejo, pinzamicrotisular.

De arriba a abajo (sección principal de la bandeja): espátula para cemento,

obturador Super de Feinstein, microexplorador, endoexplorador, instrumento
para colocación y obturación Super-EBA derecho, instrumento para colocación
y obturación, microbruñidor y obturador grande derecho.
 3. Anestesia local para la cirugía

La infiltración de la zona quirúrgica con un anestésico local que contenga

adrenalina al 1:50.000 es la técnica de elección para conseguir la
vasoconstricción y la hemostasia.

Después de las inyecciones para la anestesia, el cirujano debe esperar al

menos 10 min antes de realizar la primera incisión.

Para aumentar al máximo la analgesia postoperatoria y reducir al mínimo la

hemorragia intraoperatoria, se puede utilizar un anestésico local con
concentraciones mayores de adrenalina (1:100.000 o 1:50.000) para la
anestesia quirúrgica primaria, y se puede complementar con un cartucho de
anestésico local de acción prolongada inmediatamente después de la
operación.

4. Acceso quirúrgico

Incisión vertical

Los principios generales para realizar una incisión de descarga vertical son:

1. La incisión se debe hacer paralela a los vasos supraperiósticos en la encía

adherida y en la submucosa.
2. No se deben hacer cortes a través del frenillo ni de las inserciones
musculares.

3. Cuando sea posible, no debe haber frenillo ni inserciones musculares en el

tejido reflejado.

4. La incisión se debe realizar directamente sobre hueso sano.

5. La incisión no se debe realizar encima de una eminencia ósea.

6. La incisión se debe extender desde la profundidad del surco vestibular hasta

el punto medio entre la papila dental y la cara horizontal del surco gingival
vestibular.

Incisión horizontal

Se pueden utilizar tres tipos de incisión horizontal para acceder a la zona

quirúrgica en el tejido duro:

◆ Una incisión intrasulcular que incluye la papila dental: esta incisión se

extiende desde el surco gingival a través de las fibras del LP y termina en el
hueso de la cresta del hueso alveolar propiamente dicho.

◆ Una incisión en la encía adherida. Con esta técnica se deben conservar al

menos 2 mm de encía adherida para prevenir la degeneración mucogingiva

5. Diseño del colgajo

Se utilizan combinaciones de incisiones verticales y horizontales para

conseguir diversos diseños de colgajos. El colgajo mucoperióstico completo y
el colgajo mucoperióstico limitado son las dos principales categorías de diseño
del colgajo que se utilizan durante la cirugía perirradicular.

6. Retracción tisular

Los principios generales de la retracción son:

a) Los retractores deben descansar en hueso cortical sólido

b) Se debe aplicar una presión firme pero ligera

c) Se debe evitar desgarrar, puncionar y aplastar los tejidos blandos

d) Se debe utilizar periódicamente suero salino fisiológico estéril para mantener

la hidratación del tejido reflejado

e) El retractor debe ser suficientemente grande para proteger el tejido blando

retraído durante el tratamiento quirúrgico
 7. Acceso a tejidos duros.

Es esencial la utilización de un refrigerante durante el corte de hueso. Si no se

utiliza un líquido de irrigación adecuado, las temperaturas pueden superar
aquellas que se sabe que alteran la curación del hueso; histológicamente la
curación se puede retrasar hasta 3 semanas

8. Raspado radicular

La mayoría de las lesiones perirradiculares se origina en la pulpa y se puede

clasificar histopatológicamente en granulomas y quistes. Histológicamente
estas lesiones están formadas principalmente por tejido de granulación
asociado a angiogenia, fibroblastos, fibras de tejido conectivo y células
inflamatorias.

El raspado perirradicular proporciona visibilidad y accesibilidad para facilitar el

tratamiento del sistema del conducto radicular apical y la extracción de los
materiales extraños de los tejidos perirradiculares.

Se dispone de una amplia gama de legras de hueso y de tejidos periodontales

para este fin.

9. Preparación de la cavidad del ápice radicular

La preparación de la cavidad del ápice radicular es un paso crucial para

establecer el sellado apical. El objetivo es hacer una cavidad en el ápice
radicular resecado cuyas dimensiones sean suficientes para aplicar un material
para el relleno del ápice radicular, y para evitar al mismo tiempo cualquier
lesión innecesaria de las estructuras del ápice radicular. La preparación ideal
es una cavidad de clase I preparada a lo largo del eje principal del diente hasta
una profundidad de al menos 3 mm.

10. Obturación del ápice radicular.

El material ideal para la obturación del ápice radicular sella el contenido del
sistema del conducto radicular en el interior del conducto, impidiendo la salida
de las bacterias, los productos derivados de las bacterias o materiales tóxicos
hacia los tejidos perirradiculares circundantes.

El material debe ser reabsorbible, biocompatible y estable dimensionalmente a

lo largo del tiempo. Debe ser capaz de inducir la regeneración del complejo del
LP, específicamente la cementogénesis sobre la propia obturación del extremo
radicular.

Estos materiales son cementos de óxido de cinc-eugenol (IRM y Super-EBA),

cemento de ionómero de vidrio, Diaket, resinas compuestas sintéticas
(Retroplast), híbridos resina-ionómero de vidrio(Geristore) y agregado de
trióxido mineral (ProRoot-MTA)

11. Cierre y sutura.

La zona de operación se debe cerrar sólo después de una inspección visual y

radiográfica cuidadosa de la zona. Antes de suturar se debe realizar una
radiografía con el colgajo colocado de manera laxa en su lugar para detectar
cualquier objeto extraño en la cripta o adherido al colgajo.

Cuando se haya finalizado la sutura, se debe colocar de nuevo una gasa de

algodón estéril húmeda y fría sobre el colgajo y se debe aplicar presión durante
5 minutos.

Las propiedades de un material de sutura ideal para cirugía perirradicular

incluyen flexibilidad para poderlo manejar con facilidad y poder hacer los
nudos, una superficie lisa que no favorezca el crecimiento bacteriano y la
torsión con penetración de los líquidos orales, y un costo razonable. La mayoría
de las veces se utiliza material de sutura del tamaño 5-0 de seda.

Bibliografía.

 Cohen S, & Hargreaves KM. Vías de la pulpa. 9ª ed. Madrid: Elsevier

Mosby; 2008
 Grossman LI. Práctica endodóntica. 4a ed traducción de la 9a. ed. en
inglés. Buenos Aires: Mundi; 1981