CAPÍTULO 264 - Insuficiencia Mitral

Instituto
Salvadoreño del Seguro Social ISSS
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Harrison. Principios de Medicina Interna, 21e
CAPÍTULO 264: Insuficiencia mitral
Patrick T. O’Gara; Joseph Loscalzo
INTRODUCCIÓN
La importancia de la exploración física en la valoración de personas con valvulopatía cardiaca se revisa también en los capítulos 42 y 239; de la
electrocardiografía (ECG), en el capítulo 240; de la ecocardiografía y de otras técnicas de imagen no invasivas en el capítulo 241 y del cateterismo y
la angiografía cardiaca en el capítulo 242.
ETIOLOGÍA
La insuficiencia mitral (MR, mitral regurgitation) puede resultar de alguna anomalía o proceso patológico que afecte a uno o más de los cinco
componentes funcionales del aparato de la válvula mitral (valvas, anillo, cuerdas tendinosas, músculos papilares y miocardio subyacente) (cuadro
264–1). La MR aguda puede ocurrir en presencia de infarto miocárdico (MI, myocardial infarction) agudo con rotura del músculo papilar (cap. 275),
después de un traumatismo contuso a la pared torácica o durante la endocarditis infecciosa (IE, infective endocarditis) por perforación o destrucción
de una valva. En el caso de MI agudo, el músculo papilar posteromedial es afectado con mucha mayor frecuencia que el anterolateral por su riego
sanguíneo singular. La MR aguda pasajera puede aparecer en periodos de isquemia activa y episodios de angina de pecho. La rotura de las cuerdas
tendinosas causa una “MR aguda superpuesta a crónica” en pacientes con degeneración mixomatosa del aparato valvular.
CUADRO 264–1
Causas principales de insuficiencia mitral
Causas
Agudas
IE
Rotura del músculo papilar (después de MI)
Rotura de cuerdas/flacidez de valvas (MVP, IE)
Traumatismos no penetrantes
Crónicas
Primarias (que afectan a valvas, cuerdas)
Mixomatosas (MVP, de Barlow, forma incompleta)
Fiebre reumática
IE (curada)
Congénita (hendida, canal AV)
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CAPÍTULO 264: Insuficiencia mitral, Patrick T. O’Gara; Joseph Loscalzo
Radiación
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Secundarias (las valvas y las cuerdas son “espectadores pasivos”)
después de un traumatismo contuso a la pared torácica o durante la endocarditis infecciosa (IE, infective endocarditis) por perforación o destrucción
Instituto Salvadoreño del Seguro Social ISSS
de una valva. En el caso de MI agudo, el músculo papilar posteromedial es afectado con mucha mayor frecuencia que el anterolateral por su riego
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sanguíneo singular. La MR aguda pasajera puede aparecer en periodos de isquemia activa y episodios de angina de pecho. La rotura de las cuerdas
tendinosas causa una “MR aguda superpuesta a crónica” en pacientes con degeneración mixomatosa del aparato valvular.
CUADRO 264–1
Causas principales de insuficiencia mitral
Causas
Agudas
IE
Rotura del músculo papilar (después de MI)
Rotura de cuerdas/flacidez de valvas (MVP, IE)
Traumatismos no penetrantes
Crónicas
Primarias (que afectan a valvas, cuerdas)
Mixomatosas (MVP, de Barlow, forma incompleta)
Fiebre reumática
IE (curada)
Congénita (hendida, canal AV)
Radiación
Secundarias (las valvas y las cuerdas son “espectadores pasivos”)
Miocardiopatía isquémica
Miocardiopatía dilatada
HOCM (con SAM)
AF crónica con auriculomegalia izquierda y dilatación anular
Calcificación del anillo mitrala
a La calcificación anular mitral puede incluir elementos de MR primaria y secundaria por el hecho de que puede afectar a las valvas, impedir la función esfinteriana
normal del anillo, o ambas. Existen ejemplos adicionales de MR secundaria “mixta, como la coexistencia de MVP con miocardiopatía isquémica.
AF, fibrilación auricular; AV, auriculoventricular; IE, endocarditis infecciosa; HOCM, miocardiopatía obstructiva hipertrófica; MI, infarto del miocardio; MVP, prolapso de
la válvula mitral; SAM, movimiento sistólico anterior.
La MR crónica es resultado de diversas entidades patológicas (cuadro 264–1). Es importante diferenciar entre MR primaria, en que las valvas, las
cuerdas tendinosas, o ambas, son las causantes de las anomalías de la función valvular, y MR secundaria (funcional), en que las dos estructuras
mencionadas suelen ser normales pero la insuficiencia es causada por remodelación del ventrículo izquierdo, con agrandamiento del anillo,
desplazamiento del músculo papilar, desplazamiento apical de las valvas o una combinación de los elementos mencionados. La valoración del
paciente, el tratamiento escogido y el pronóstico a largo plazo difieren significativamente entre la MR primaria y la secundaria. En el capítulo 265 se
CAPÍTULO 264: Insuficiencia mitral, Patrick T. O’Gara; Joseph Loscalzo Page 2 / 9
expone en mayor detalle el prolapso de la válvula mitral (MVP, mitral valve prolapse). El proceso reumático causa rigidez, deformidad y retracción de
las cúspides valvulares y fusión comisural y también acortamiento, contracción y fusión de las cuerdas tendinosas. La MR puede persistir después de
la fase aguda de la infección y la inflamación. La MR puede aparecer en la forma de anomalía congénita (cap. 269), muy a menudo como un defecto de
la válvula mitral; SAM, movimiento sistólico anterior.
La MR crónica es resultado de diversas entidades patológicas (cuadro 264–1). Es importante diferenciar entre MR primaria, en que las valvas, las
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cuerdas tendinosas, o ambas, son las causantes de las anomalías de la función valvular, y MR secundaria (funcional), en que las dos estructuras
mencionadas suelen ser normales pero la insuficiencia es causada por remodelación del ventrículo izquierdo, con agrandamiento del anillo,
desplazamiento del músculo papilar, desplazamiento apical de las valvas o una combinación de los elementos mencionados. La valoración del
paciente, el tratamiento escogido y el pronóstico a largo plazo difieren significativamente entre la MR primaria y la secundaria. En el capítulo 265 se
expone en mayor detalle el prolapso de la válvula mitral (MVP, mitral valve prolapse). El proceso reumático causa rigidez, deformidad y retracción de
las cúspides valvulares y fusión comisural y también acortamiento, contracción y fusión de las cuerdas tendinosas. La MR puede persistir después de
la fase aguda de la infección y la inflamación. La MR puede aparecer en la forma de anomalía congénita (cap. 269), muy a menudo como un defecto de
las almohadillas endocárdicas (defectos de las almohadillas auriculoventriculares). Una valva mitral anterior hendida acompaña a la comunicación
interauricular del tipo ostium primum. La radiación puede causar engrosamiento, retracción y calcificación de las valvas, a menudo en relación con
compromiso anular y cordal y cierto grado de estenosis mitral. La MR crónica ocurre con frecuencia después de uno o más MI relacionados con
cambios en el tamaño, forma y función del LV. Mecanismos similares de dilatación anular y remodelación ventricular contribuyen a la MR que tiene
lugar en pacientes con formas no isquémicas de miocardipatía dilatada una vez que la dimensión telediastólica del LV llega a 6 cm. La MR que
acompaña a la miocardiopatía obstructiva hipertrófica (HOCM, hypertrophic obstructive cardiomyopaty) suele tener naturaleza dinámica y depender
del movimiento anterior sistólico de la valva mitral hacia el infundíbulo estrechado del LV. Los pacientes con fibrilación auricular (AF, atrial fibrillation)
persistente crónica pueden desarrollar remodelación auricular y dilatación anular, con elongación insuficiente de las valvas y MR (MR funcional
auricular). La MR secundaria a remodelación del LV se encuentra con mayor frecuencia en la comunidad que la MR secundaria vinculada con AF y
dilatación anular. La calcificación anular puede producir MR si afecta a las valvas o reduce la función esfinteriana y es especialmente prevalente en
pacientes con nefropatía avanzada y se observa a menudo en mujeres > 65 años con hipertensión y diabetes. Sea cual sea la causa, la MR crónica grave
suele ser progresiva porque el aumento de tamaño de la aurícula izquierda aplica tensión a la valva posterior, la separa del orificio mitral y, por tanto,
agrava la disfunción valvular. De forma similar, la dilatación del LV intensifica el reflujo, lo cual a su vez agranda LA y LV todavía más, con lo que se
desencadena un círculo vicioso; así surge el aforismo: “la insuficiencia mitral engendra insuficiencia mitral”.
FISIOPATOLOGÍA
La resistencia al vaciamiento del LV (poscarga del LV) está disminuida en la MR y, como consecuencia, el LV se descomprime en la LA durante la
expulsión, y al disminuir el tamaño del LV durante la sístole disminuye rápidamente la tensión en su interior. La compensación inicial de la MR es el
vaciamiento más completo del LV. Sin embargo, el volumen del LV aumenta progresivamente con el paso del tiempo a medida que se intensifica el
reflujo y se deteriora la función contráctil del LV; dicho incremento del volumen del LV suele acompañarse de disminución del gasto cardiaco
anterógrado. A menudo aumenta la distensibilidad del LV y, en consecuencia, la presión diastólica de dicha cavidad no aumenta hasta etapas
avanzadas de la evolución. El volumen del reflujo varía directamente con la presión sistólica del LV y el diámetro del orificio del reflujo; este último
factor, a su vez, depende del grado de dilatación del LV y del anillo mitral. Como la fracción de expulsión aumenta en casos de MR grave en presencia
de una función ventricular izquierda normal, una disminución de este parámetro, aunque sea pequeña (< 60%), refleja una disfunción contráctil
significativa.
Al principio de la diástole, conforme se vacía la LA distendida, se advierte un descenso particularmente rápido de la onda y en ausencia de MS
acompañante. En pacientes con la forma pura y grave de MR puede aparecer un breve gradiente de presión LALV protodiastólico (que suele generar
un ruido de llenado rápido [S3] y un soplo mesodiastólico disfrazado de MS) como resultado del flujo rapidísimo de sangre a través de un orificio
mitral de tamaño normal.
Durante una ecocardiografía Doppler cuidadosa es posible calcular la fracción de expulsión del LV (LVEF, LV ejection fraction), el gasto cardiaco, la
presión sistólica de la arteria pulmonar, el volumen de reflujo, la fracción de reflujo (RF, regurgitation fraction) y el área efectiva del orificio de reflujo.
Estas medidas se pueden obtener con precisión durante una resonancia magnética cardiaca (CMR, cardiac magnetic resonance), aunque esta
tecnología no está disponible de forma generalizada. Con menor frecuencia se utiliza el cateterismo de las cavidades derechas e izquierdas con
ventriculografía de contraste. La MR crónica grave se define con un volumen de reflujo ≥ 60 mL/latido, RF > 50% y un área eficaz del orificio de reflujo >
0.40 cm2. En pacientes con MR secundaria, en quienes es posible subestimar la gravedad de la MR con técnicas ecocardiográficas/Doppler, los grados
menores de reflujo pueden tener un peso pronóstico relativamente mayor. El pronóstico adverso en la MR secundaria relacionada con remodelación
LV adversa tiene una relación estrecha con el grado de disfunción miocárdica.
Distensibilidad de la aurícula izquierda
En la MR aguda grave el reflujo debe pasar a una LA de volumen normal que tiene una distensibilidad normal o reducida. Como consecuencia, las
tensiones de la LA aumentan extraordinariamente con cualquier incremento de volumen en dicha cavidad. La onda v del pulso de presión de la LA por
lo común es prominente, hay un marcado aumento de las presiones auricular izquierda y venosa pulmonar y es frecuente el edema pulmonar. Debido
al rápido aumento de las presiones en la LA durante la sístole ventricular, el soplo de la MR aguda se produce en la fase protosistólica y muestra una
configuración en decrescendo terminando antes de S2 como reflejo de la disminución progresiva del gradiente de presión LVLA. En la MR aguda, la
función sistólica del LV puede ser normal, hiperdinámica o reducida, según el contexto clínico.
Distensibilidad de la aurícula izquierda
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En la MR aguda grave el reflujo debe pasar a una LA de volumen normal que tiene una distensibilidad normal o reducida. Como consecuencia, las
tensiones de la LA aumentan extraordinariamente con cualquier incremento de volumen en dicha cavidad. La onda v del pulso de presión de la LA por
lo común es prominente, hay un marcado aumento de las presiones auricular izquierda y venosa pulmonar y es frecuente el edema pulmonar. Debido
al rápido aumento de las presiones en la LA durante la sístole ventricular, el soplo de la MR aguda se produce en la fase protosistólica y muestra una
configuración en decrescendo terminando antes de S2 como reflejo de la disminución progresiva del gradiente de presión LVLA. En la MR aguda, la
función sistólica del LV puede ser normal, hiperdinámica o reducida, según el contexto clínico.
Por otra parte, las personas con MR crónica grave terminan por mostrar un marcado aumento de tamaño de la aurícula izquierda y una mayor
distensibilidad de dicha cavidad con escaso o nulo incremento de las presiones de la LA y de la vena pulmonar con cualquier incremento de volumen
de la LA. La onda v de la LA es relativamente menos prominente. En general, el soplo de la MR crónica es de cronología holosistólica y de configuración
en meseta, como un reflejo del gradiente de presión LVLA casi constante. Estos pacientes suelen referir fatiga intensa y agotamiento secundarios a
una disminución del gasto cardiaco anterógrado, en tanto que son menos notables inicialmente los síntomas que son consecuencia de la congestión
pulmonar; casi siempre aparece AF una vez que la LA se dilata significativamente.
SÍNTOMAS
Las personas con MR crónica aislada, leve a moderada, por lo común están asintomáticas. Esta forma de sobrecarga de volumen del LV es bien
tolerada. Los síntomas más notables en sujetos con MR crónica grave son fatiga, disnea de esfuerzo y ortopnea. Las palpitaciones son frecuentes y
pueden anunciar el comienzo de una AF. En pacientes con MR que también tienen vasculopatía pulmonar e hipertensión pulmonar, se produce
insuficiencia cardiaca derecha, con congestión hepática dolorosa, edemas maleolares, distensión de las venas del cuello, ascitis e insuficiencia
tricuspídea (TR) secundaria. El edema pulmonar agudo es frecuente en personas con MR aguda grave.
EXPLORACIÓN FÍSICA
En pacientes con MR crónica grave la presión arterial suele ser normal, aunque en el pulso de arteria carótida se advierte un ascenso neto de poco
volumen por la disminución del gasto cardiaco anterógrado. A menudo se palpa en el vértice del corazón un frémito sistólico; el LV es hiperdinámico
con un impulso sistólico intenso y una onda palpable de llenado rápido (S3) y el impulso apical suele desplazarse lateralmente.
En individuos con MR aguda grave, la presión arterial puede disminuir con una presión diferencial estrecha; la presión venosa yugular y las formas de
ondas pueden ser normales o aumentadas y exageradas; el impulso apical no está desplazado y son notables los síntomas de congestión pulmonar.
Auscultación
Por lo común, S1 no se percibe, es suave o está oculto dentro del soplo holosistólico de la MR crónica grave. En pacientes con MR grave, la válvula
aórtica puede cerrarse de forma prematura (debido al gasto cardiaco anterógrado disminuido), lo que causa una división amplia, pero fisiológica, de
S2. Se piensa que un S3 de tono bajo que surge 0.12 a 0.17 s después del ruido de cierre de la válvula aórtica, es decir, al terminar la fase de llenado
rápido del LV, es producto de la tensión repentina de los músculos papilares, las cuerdas tendinosas y las valvas. Puede ir seguido de un soplo breve,
rodante, mesodiastólico, incluso sin que haya MS estructural. Sin embargo, en pacientes con miocadiopatía dilatada o isquémica, un tercer ruido (S3)
también puede significar disfunción ventricular. A menudo se capta un cuarto ruido cardiaco en pacientes de MR aguda grave que muestra ritmo
sinusal. Por lo regular no se percibe un soplo presistólico en casos de MR aislada.
El hallazgo auscultatorio más característico de la MR crónica grave es un soplo sistólico cuya intensidad mínima es de grado III/VI. Por lo común es
holosistólico (fig. 239–5A ) pero, como fue comentado en párrafos anteriores, muestra la característica de decrescendo y cesa en la fase
mesosistólica o telesistólica en pacientes con MR aguda grave. El soplo sistólico de la MR crónica suele ser más intenso en el vértice y se irradia a la
axila. Sin embargo, con rotura de cuerdas tendinosas o afectación primaria de la valva mitral posterior con prolapso o laxitud, el chorro de reflujo es
excéntrico, dirigido hacia adelante y golpea la pared de la LA adyacente a la raíz aórtica. En esta situación, el soplo sistólico se transmite a la base del
corazón y, por tanto, puede confundirse con el soplo de la AS. En individuos con rotura de cuerdas tendinosas el soplo sistólico puede tener una
característica de zureo o “chillido de gaviota”, en tanto que la valva laxa produce un soplo con características musicales. El soplo sistólico de la MR
crónica no causada por MVP se intensifica con el ejercicio isométrico (cerrar el puño), pero disminuye durante la fase de pujido de la maniobra de
Valsalva por el decremento acompañante de la precarga del LV.
ESTUDIOS DE LABORATORIO
ECG Page 4 / 9
En personas con ritmo sinusal hay signos de aumento de tamaño de la aurícula izquierda, pero también puede estar aumentado el tamaño de la
aurícula derecha cuando la hipertensión pulmonar es importante y afecta a la función y al tamaño del ventrículo derecho. La MR crónica grave suele
corazón y, por tanto, puede confundirse con el soplo de la AS. En individuos con rotura de cuerdas tendinosas el soplo sistólico puede tener una
característica de zureo o “chillido de gaviota”, en tanto que la valva laxa produce un soplo con características musicales. El soplo sistólico de la MR
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crónica no causada por MVP se intensifica con el ejercicio isométrico (cerrar el puño), pero disminuye durante la fase de pujido de la maniobra de
Valsalva por el decremento acompañante de la precarga del LV.
ESTUDIOS DE LABORATORIO
ECG
En personas con ritmo sinusal hay signos de aumento de tamaño de la aurícula izquierda, pero también puede estar aumentado el tamaño de la
aurícula derecha cuando la hipertensión pulmonar es importante y afecta a la función y al tamaño del ventrículo derecho. La MR crónica grave suele
acompañarse de AF. En muchos enfermos no hay signos ECG netos de agrandamiento de uno u otro ventrículo en tanto que en otros aparecen signos
de hipertrofia excéntrica del LV.
Ecocardiograma
La ecocardiografía transtorácica (TTE, transthoracic echocardiography) está indicada para identificar el mecanismo de la MR y su gravedad
hemodinámica. La función del LV se valora a partir de sus volúmenes telediastólico y telesistólico y de su EF. Se pueden hacer observaciones sobre la
estructura y la función de las valvas, la integridad de las cuerdas tendinosas, el tamaño de la aurícula y del ventrículo izquierdos, calcificación anular,
así como sobre la función sistólica regional y global del LV. Por medio de imágenes Doppler debe conocerse la anchura o el área del flujo en color del
chorro de reflujo de la MR dentro de la LA, la duración e intensidad de la señal Doppler ondulatoria continua, el contorno del flujo venoso pulmonar, el
pico temprano de la velocidad del flujo de entrada mitral y mediciones cuantitativas del volumen del reflujo, RF, y el área efectiva del orificio de reflujo.
Además, es posible estimar las presiones de la arteria pulmonar (PAP) a partir de la velocidad del chorro de reflujo de la TR. La TTE también está
indicada para vigilar la evolución de las personas con MR crónica y para valorar rápidamente cualquier cambio clínico. La ecocardiografía
transesofágica (TEE, transesophageal echocardiography) permite un detalle anatómico mayor que la TTE (fig. 241–5). Las pruebas de esfuerzo con
TTE son útiles para valorar la capacidad de ejercicio y también cualquier cambio dinámico de la intensidad de la MR, las tensiones sistólicas de la PA y
la función biventricular en pacientes en que hay discrepancia entre los signos clínicos y los resultados de otros estudios no invasivos.
Radiografía de tórax
La aurícula y el ventrículo izquierdos son las cavidades dominantes en la MR crónica. En una fase avanzada de la enfermedad puede haber una
auriculomegalia izquierda masiva que forma el borde derecho de la silueta cardiaca. A veces se observa congestión venosa pulmonar, edema
intersticial y líneas B de Kerley. En personas con MR y MS reumáticas combinadas de vieja fecha comúnmente se identifica una notable calcificación de
las valvas mitrales. A veces se visualiza la calcificación del anillo mitral, particularmente en la proyección lateral. Las personas con MR aguda grave
pueden tener edema pulmonar asimétrico si el chorro de reflujo se dirige predominantemente al orificio de una vena del lóbulo superior del pulmón.
TRATAMIENTO (FIGS. 264–1 Y 264–2)
Insuficiencia mitral
TRATAMIENTO MÉDICO
El tratamiento de la MR crónica grave depende en alguna medida de su causa. El médico debe emprender la anticoagulación a base de warfarina o
de un anticoagulante directo por VO (como apixabán o rivaroxabán) en caso de AF intercurrente, siguiendo las calificaciones de riesgo CHA2DS2
VASc. No se usarán anticoagulantes orales directos en caso de estenosis mitral reumática moderada o grave coexistente; su uso tampoco ha sido
aprobado en pacientes con prótesis valvulares mecánicas. Habrá que considerar la posibilidad de cardioversión con arreglo al contexto clínico, la
cronicidad de la AF, y el tamaño de la LA. A diferencia de la situación aguda, no se cuenta con estudios prospectivos y de gran tamaño a largo plazo
que justifiquen el uso de vasodilatadores en el tratamiento de la MR crónica grave aislada con conservación de la función sistólica del LV en
ausencia de hipertensión sistémica. La gravedad de la MR secundaria en presencia de miocardiopatía isquémica o dilatada puede disminuir con el
tratamiento médico dirigido por guías (GDMT, guidelinedirected medical therapy) intensivo de la insuficiencia cardiaca, incluido el uso de
diuréticos para descongestionar, βbloqueadores, inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (ACE, angiotensinconverting
enzyme)/bloqueadores del receptor para angiotensina, inhibidores de angiotensinaneprilisina, antagonistas del receptor mineralocorticoide,
inhibidores del cotransportador 2 de sodio y glucosa y control del ritmo biventricular (tratamiento de resincronización cardiaca [CRT, cardiac
resynchronization therapy]), cuando estén indicados. El uso profiláctico de antibióticos para prevenir la IE está indicado en pacientes con MR y
antecedentes de IE. Los pacientes asintomáticos que tienen MR grave y ritmo sinusal con volumen y función sistólica del LV normales deben evitar
las formas isométricas de ejercicio.
Los individuos con MR aguda grave necesitan estabilización urgente y preparación para ser operados. En pacientes con rotura de músculo papilar
después de MI u otras formas de MR aguda grave, puede ser necesario el uso de diuréticos, vasodilatadores intravenosos (en particular Page 5 / 9
nitroprusiato sódico) e incluso apoyo mecánico.
TRATAMIENTO QUIRÚRGICO
enzyme)/bloqueadores del receptor para angiotensina, inhibidores de angiotensinaneprilisina, antagonistas del receptor mineralocorticoide,
inhibidores del cotransportador 2 de sodio y glucosa y control del ritmo biventricular (tratamiento de resincronización cardiaca [CRT, cardiac
resynchronization therapy]), cuando estén indicados. El uso profiláctico de antibióticos para prevenir la IE está indicado en pacientes con MR y
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antecedentes de IE. Los pacientes asintomáticos que tienen MR grave y ritmo sinusal con volumen y función sistólica del LV normales deben evitar
las formas isométricas de ejercicio.
Los individuos con MR aguda grave necesitan estabilización urgente y preparación para ser operados. En pacientes con rotura de músculo papilar
después de MI u otras formas de MR aguda grave, puede ser necesario el uso de diuréticos, vasodilatadores intravenosos (en particular
nitroprusiato sódico) e incluso apoyo mecánico.
TRATAMIENTO QUIRÚRGICO
En la selección para tratamiento quirúrgico de pacientes con MR crónica grave primaria se debe sopesar la naturaleza lentamente progresiva del
trastorno y los riesgos inmediatos y a largo plazo que conlleva la operación. Dichos riesgos son significativamente menores en caso de reparación
valvular primaria que en el de sustitución valvular (cuadro 264–2). La reparación suele consistir en la reconstrucción de la válvula por medio de
diversas técnicas de valvuloplastia y la inserción de un anillo de anuloplastia. Con la reparación el paciente queda libre de las consecuencias
adversas a largo plazo de la sustitución valvular que incluyen complicaciones trombóticas y hemorrágicas en caso de prótesis mecánicas e
insuficiencia valvular tardía que obliga a repetir la sustitución de la válvula en el caso de bioprótesis. Además, al conservar la integridad de los
músculos papilares, el aparato subvalvular y las cuerdas tendinosas, la reparación y la valvuloplastia mitral conservan la función del LV en grado
relativamente mayor que la sustitución valvular.
La cirugía en caso de MR primaria crónica grave está indicada una vez que aparecen los síntomas, en particular si es factible la reparación valvular
(fig. 264–1). El tratamiento quirúrgico también se debe recomendar a personas asintomáticas con una disfunción del LV que se caracterice por una
EF ≤ 60%, o una dimensión telesistólica del LV (LV ESD) ≥ 40 mm. Otras indicaciones para considerar pronto la reparación de la válvula mitral en
pacientes asintomáticos incluyen un descenso progresivo en la LVEF o aumento de la ESD LV en las imágenes periódicas, así como anatomía de la
MV predictiva de una probabilidad > 95% de reparación exitosa y duradera en un paciente con riesgo quirúrgico bajo. Estas recomendaciones
enérgicas de la cirugía se plantean a causa de las consecuencias adversas que a largo plazo tiene que esperar a que disminuya todavía más la
función del LV y también ante los resultados extraordinarios que se obtienen con la reparación de la válvula mitral realizada por cirujanos
especializados en centros que atienden a un gran volumen de enfermos. En consecuencia, la reparación de la MR mixomatosa (como el prolapso o
las valvas flácidas) en personas menores de 75 años con función sistólica normal del LV y sin CAD la practican cirujanos expertos con un riesgo de
mortalidad perioperatoria < 1%. Sin embargo, el riesgo de ictus también es de casi 1%. La reparación es factible hasta en el 95% de pacientes con
enfermedad mixomatosa operados por un cirujano experto, con un gran volumen de enfermos, en un centro de excelencia de tercer nivel. Las
técnicas de reparación incluyen la transferencia de cuerdas tendinosas, la creación de neocuerdas, la ablación limitada de valvas y la colocación de
una banda de anuloplastia. La durabilidad a largo plazo es excelente; la incidencia de reintervención por fracaso de la reparación primaria se acerca
a 1% al año en los primeros 10 años después de la operación. Para pacientes con AF se realiza la cirugía en laberinto izquierda o biauricular, o el
asilamiento con radiofrecuencia de las venas pulmonares, junto con amputación de la orejuela auricular izquierda, para disminuir el riesgo de AF
posoperatoria recurrente y desarrollo relacionado de un trombo.
El tratamiento quirúrgico de los pacientes con MR secundaria es más complicado. En pacientes con MR isquémica incluye muy a menudo la
revascularización arterial coronaria simultánea. La práctica quirúrgica actual comprende la reparación por anuloplastia con un anillo rígido de
menor tamaño o el reemplazo valvular con conservación de las cuerdas tendinosas en pacientes con MR moderada o de mayor grado. La reparación
valvular en caso de MR isquémica se acompaña de menor mortalidad perioperatoria que la sustitución valvular, pero de tasas de recidiva de la MR
considerablemente mayores. Por tanto, en este contexto puede ser preferible el remplazo a la reparación. En sujetos con MR isquémica y alteración
notable de la función sistólica del LV (EF < 30%), el riesgo de la cirugía es mayor, la recuperación del estado funcional del LV es incompleta y la
supervivencia a largo plazo se reduce. La remisión para tratamiento quirúrgico debe individualizarse y se realizará solo después de intentos
enérgicos de mejorar los síntomas a base de tratamiento médico orientado por guías y CRT, cuando esté indicada. No se ha demostrado que la
realización sistemática de la reparación valvular en personas con MR secundaria importante debida a una miocardiopatía dilatada mejore la
supervivencia a largo plazo en comparación con el tratamiento médico óptimo. A menudo, los pacientes con MR aguda grave pueden ser
estabilizados temporalmente con el tratamiento médico apropiado, pero será necesaria la corrección operatoria urgente en caso de rotura de
músculo papilar y en el plazo de días o semanas en casi todas las demás situaciones.
Cuando se prevé la realización del tratamiento quirúrgico, el cateterismo de las mitades izquierda y derecha del corazón y la ventriculografía
izquierda pueden ser útiles para confirmar la presencia de MR grave en pacientes en los que existe una discrepancia entre los hallazgos clínicos y
los de la TTE que no pueden ser resueltos con TEE o CMR. Por medio de angiografía coronaria se identifica a los pacientes que necesitan
revascularización coronaria concomitante.
REPARACIÓN Y SUSTITUCIÓN TRANSCATÉTER DE LA VÁLVULA MITRAL
La vía de acceso a través de catéter en el tratamiento de la MR primaria o funcional es factible en pacientes escogidos con características anatómicas
apropiadas. Un método consiste en desplegar un dispositivo, introducido a través de una punción transeptal, que sujete los bordes principales de
las valvas mitrales en su porción media (del festón anterior al posterior o A2P2; fig. 264–3). La elegibilidad del paciente depende de la longitud y
anchura del espacio entre estos bordes principales, además de otras consideraciones como el engrosamiento y calcificación de las valvas. El
dispositivo de grapa para la reparación borde con borde a través de catéter (TEER, transcatheter edgetoedge repair) está disponible en el
izquierda pueden ser útiles para confirmar la presencia de MR grave en pacientes en los que existe una discrepancia entre los hallazgos clínicos y
los de la TTE que no pueden ser resueltos con TEE o CMR. Por medio de angiografía coronaria se identifica a los pacientes que necesitan
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revascularización coronaria concomitante.
REPARACIÓN Y SUSTITUCIÓN TRANSCATÉTER DE LA VÁLVULA MITRAL
La vía de acceso a través de catéter en el tratamiento de la MR primaria o funcional es factible en pacientes escogidos con características anatómicas
apropiadas. Un método consiste en desplegar un dispositivo, introducido a través de una punción transeptal, que sujete los bordes principales de
las valvas mitrales en su porción media (del festón anterior al posterior o A2P2; fig. 264–3). La elegibilidad del paciente depende de la longitud y
anchura del espacio entre estos bordes principales, además de otras consideraciones como el engrosamiento y calcificación de las valvas. El
dispositivo de grapa para la reparación borde con borde a través de catéter (TEER, transcatheter edgetoedge repair) está disponible en el
comercio para el tratamiento de la MR primaria o secundaria en pacientes bien seleccionados (fig. 264–1 y 264–2). Los resultados de la
ecocardiografía transtorácica y transesofágica son cruciales para seleccionar al paciente, junto con una evaluación detallada del riesgo quirúrgico,
enfermedades concomitantes y la idoneidad del GDMT para la insuficiencia cardiaca. Ya se demostró que el uso de TEER con una grapa además del
tratamiento médico es superior al tratamiento médico solo en un estudio que incluyó pacientes con insuficiencia cardiaca sintomática con EF
disminuida y MR secundaria al menos de gravedad moderada. Los pacientes tratados con la grapa tuvieron menos hospitalizaciones por
insuficiencia cardiaca y supervivencia más prolongada que los que recibieron tratamiento médico. Este fue el primer estudio en demostrar tal
beneficio en pacientes con MR secundaria y ha influido en la práctica clínica. Otros métodos consisten en desplegar un dispositivo dentro del seno
coronario que se puede ajustar para disminuir la circunferencia del anillo mitral y el área efectiva del orificio de la válvula, de forma muy similar a un
anillo implantado quirúrgicamente. Las variaciones de la relación anatómica del seno coronario con el anillo mitral y la arteria coronaria circunfleja
han limitado la aplicabilidad de esta técnica. Están en fase de investigación intentos para disminuir la dimensión septolateral de un anillo dilatado
mediante cordones ajustables colocados a través del LV en una ubicación subvalvular. También se estudia la elaboración de neocuerdas que van a
las valvas mitrales, por medio de un sistema introducido a través de la punta del corazón, dirigida por TEE. La experiencia de la investigación
acumulada hasta la fecha con sistemas de sustitución a través de catéter de la válvula mitral está en fase clínica incipiente, aunque es un campo que
evoluciona con rapidez.
FIGURA 264–1
Tratamiento de la insuficiencia mitral. Consúltense las leyendas de la figura 261–4 en busca de explicaciones de las recomendaciones
terapéuticas (clases I, IIa, IIb) y etapas de la enfermedad (B, C1, C2, D). Es necesario practicar sistemáticamente la angiografía coronaria en el
preoperatorio según lo indiquen la edad, los síntomas y los factores de riesgo coronario. El cateterismo y la angiografía cardiaca también pueden ser
útiles si hay discrepancia entre los hallazgos clínicos y los obtenidos por métodos no invasivos. La reparación de la válvula mitral es preferible a otro
remplazo valvular siempre que sea factible para el tratamiento de la MR primaria. La TEER se reserva para pacientes con riesgo quirúrgico alto o
prohibitivo que tienen rasgos anatómicos favorables en las imágenes transesofágicas. CVC, centro valvular integral; EF, fracción de expulsión; ERO,
orificio de reflujo efectivo; ESD, dimensión telesistólica; LV, ventrículo izquierdo; MV, válvula mitral; RF, fracción de reflujo; RVol, volumen de reflujo;
VC, vena contracta. (Reproducida con autorización de CM Otto et al: ACC/AHA guideline for the management of patients with valvular heart disease: A
report of the American College of Cardiology/American Heart Association Joint Committee on Clinical Practice Guidelines. Circulation 143:e72, 2021.)
FIGURA 264–2
Tratamiento de la insuficiencia mitral secundaria. Véanse la leyenda de la fig. 261–4 respecto a la explicación de las recomendaciones
terapéuticas (clase I, IIa, IIb) y las etapas de la enfermedad (B, C1, C2, D). Debe realizarse una angiografía coronaria preoperatoria de manera rutinaria
con base en la edad, síntomas y factores de riesgo coronario. El cateterismo cardiaco y la angiografía también pueden ser útiles cuando exista
discrepancia entre los hallazgos clínicos y los no invasivos. Se recomienda la cirugía para pacientes con fracción de expulsión ventricular izquierda
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FIGURA 264–2
Tratamiento de la insuficiencia mitral secundaria. Véanse la leyenda de la fig. 261–4 respecto a la explicación de las recomendaciones
terapéuticas (clase I, IIa, IIb) y las etapas de la enfermedad (B, C1, C2, D). Debe realizarse una angiografía coronaria preoperatoria de manera rutinaria
con base en la edad, síntomas y factores de riesgo coronario. El cateterismo cardiaco y la angiografía también pueden ser útiles cuando exista
discrepancia entre los hallazgos clínicos y los no invasivos. Se recomienda la cirugía para pacientes con fracción de expulsión ventricular izquierda
(LVEF) > 50%. La TEER es razonable en pacientes seleccionados después de optimizar el GDMT. *El remplazo de la MV puede ser preferible sobre la
reparación de la misma en la MR isquémica; AF, fibrilación auricular; CABG, injerto para revascularización arterial coronaria; EF, fracción de expulsión;
ERO, orificio con regurgitación efectiva; ESD, dimensión telesistólica; HF, insuficiencia cardiaca; LV, ventrículo izquierdo; MR, insuficiencia mitral, MV,
válvula mitral; PASP, presión sistólica arterial pulmonar; RF, fracción de reflujo; RVol, volumen de reflujo; Rx, tratamiento. (Reproducida con
autorización de CM Otto et al: ACC/AHA guideline for the management of patients with valvular heart disease: A report of the American College of
Cardiology/American Heart Association Joint Committee on Clinical Practice Guidelines. Circulation 143:e72, 2021.)
CUADRO 264–2
Índices de mortalidad después de cirugía de la válvula mitrala
OPERACIÓN NÚMERO MORTALIDAD QUIRÚRGICA NO AJUSTADA (%)
MVR (aislado) 10 699 4.5
MVR + CAB 3 509 9.6
MVRp 12 424 1.2
MVRp + CAB 4 093 5.4
a Los datos se obtuvieron de 2018, durante el cual 1 088 centros notificaron la realización de un total de 287 872 procedimientos. Se incluyen casos con
comisurotomía quirúrgica de la válvula mitral en los procedimientos de reparación valvular mitral.
CAB, derivación de arteria coronaria; MVR, reemplazo de válvula mitral; MVRp, reparación de válvula mitral.
Fuente: adaptada a partir de ME Bowdish et al: Ann Thorac Surg 109:1646, 2020.
FIGURA 264–3
Grapa utilizada para sujetar los bordes libres de las valvas anterior y posterior por sus porciones medias durante la reparación a
Page 8 / 9
través de catéter en algunos pacientes con insuficiencia mitral. (MitraClip es una marca registrada de Abbott o sus compañías filiales.
Reproducida con autorización de Abbott © 2021. Derechos reservados.)
CAB, derivación de arteria coronaria; MVR, reemplazo de válvula mitral; MVRp, reparación de válvula mitral. Instituto Salvadoreño del Seguro Social ISSS
Access Provided by:
Fuente: adaptada a partir de ME Bowdish et al: Ann Thorac Surg 109:1646, 2020.
FIGURA 264–3
Grapa utilizada para sujetar los bordes libres de las valvas anterior y posterior por sus porciones medias durante la reparación a
través de catéter en algunos pacientes con insuficiencia mitral. (MitraClip es una marca registrada de Abbott o sus compañías filiales.
Reproducida con autorización de Abbott © 2021. Derechos reservados.)
LECTURAS ADICIONALES
BONOW RO et al: 2020 focused update of the 2017 expert consensus decision pathway on the management of mitral regurgitation. J Am Coll Cardiol
75:2236, 2020. [PubMed: 32068084]
EL SABBAGH A et al: Mitral valve regurgitation in the contemporary era: Insights into diagnosis, management and future directions. J Am Coll Cardiol
Imaging 11:628, 2018.
NISHIMURA RA et al: Mitral valve disease. Current management and future challenges. Lancet 387:1324, 2016. [PubMed: 27025438]
OTTO CM et al: 2020 ACC/AHA guideline for the management of patients with valvular heart disease: A report of the American College of
Cardiology/American Heart Association Joint Committee on Clinical Practice Guidelines. Circulation 143:e72, 2021. [PubMed: 33332150]
RUGUEIRO A et al: Transcatheter mitral valve replacement: Insights from early clinical experience and future challenges. J Am Coll Cardiol 69:2175,
2017. [PubMed: 28449780]
STONE GW et al: Transcatheter mitral valve repair in patients with heart failure. N Engl J Med 379:2307, 2018. [PubMed: 30280640]

CAPÍTULO 264 - Insuficiencia Mitral

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OPERACIÓN NÚMERO MORTALIDAD QUIRÚRGICA NO AJUSTADA (%)

MVR (aislado) 10 699 4.5

MVR + CAB 3 509 9.6

MVRp 12 424 1.2

MVRp + CAB 4 093 5.4

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