NEOPLASIAS HEMATOLÓGICAS

GENERALIDADES
Generalidades

LINFOIDE MIELOIDE

Leucemias Linfomas Mieloma múltiple SMD SMPC

Leucemia crónica mieloide

Leucemias Leucemia Linfoma Linfoma Trombocitosis esencial
agudas crónica De Hodgkin No Hodgkin Mielofibrosis idiopática
linfoide Policitemia Vera

Histiocitosis de células de Langerhans

OTROS
Linfohistiocitosis hemofagocítica
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LEUCEMIAS AGUDAS
Definición - Epidemiología Clasificación Según estirpe → FAB

LAL LAM
• 3% de las neoplasias CD 34 CD: 13,33,34
• 50% de las Leucemias LB: 19,20
• Neoplasia +fr en infancia
LT: 1,2,3,5,7
• Son + fr en varones
• Niños Fosfatasa Acida + (LAL-T) Mieloperoxidasa (↑M2, M3↓M1, M4)
• + fr Linfoides (80%) PAS + (L1 – L2) Sudan Negro
• 2-5años Esterasa inespecífica (M4, M5)
• Adultos PAS + (M6, M7)
• + fr Mieloides TdT 90% (menos en L3) Bastones de Auer (↑M2, M3↓M1, M4)
• 60 años y aumenta
• Dentro de las LL: TIPOS DE LAL % TIPOS DE LAM %
• >80-85% son de estirpe B.
LAL L1 75% MO Mínima indiferenciada 5%
LAL L2 20% M1 Indiferenciada 20%
Según etiología LAL L3 5% M2 Diferenciada 30%
M3 Promielocitica 10%
• LA novo M4 (M4 Eo) Mielo Mono 20%
• LA 2°
• SMD M5 Monocitica 10%
• SMPC M6 Eritroleucemia 5%
• HPN
M7 Megacarioblastica 5%
 NEOPLASIAS LEUCEMIAS AGUDAS
LEUCEMIAS AGUDAS
Fisiopatología Diagnóstico Tratamiento

AMO Manejo de sostén

Manejo específico
1. Inducción → QT
2. Consolidación → QT
3. TPH
• Si no hay remisión
completa
• Recaída durante el tto o en
<1° año post tto
• Si hay RC, pero tiene
factores de mal pronóstico
Clínica
Criterios de remisión
completa:
• <5% de blastos en MO
• Ausencia de células
leucémicas en SP
• Restauración del # de
células en SP
• Ausencia de hallazgos
físicos por afectación
extramedular
 NEOPLASIAS LEUCEMIAS AGUDAS
LEUCEMIAS AGUDAS
Factore de buen y mal pronóstico de leucemias agudas

LINFOIDES

MIELOIDES
 NEOPLASIAS LINFOIDES
LINFOMA DE HODGKIN
Definición - Epidemiología
Clínica
Neo Hemat de Cells B
• Adenopatías cervicales (+fr)
- 1% de todas las neoplasias • Luego a lugares extraganglionares
- + fr en varones • Esplenomegalia masiva
- 2 picos de incidencia: • Síntomas tipo B (40%)
Entre la 2da y 3ra década • Signo de Hoster
Hacia los 60 años

Etiología Causa desconocida

FACTORES: VEB, VIH

Clasificación
ESCLEROSIS Mujeres jóvenes
NODULAR G. Mediastino
40-80% 2° pronóstico
CELULARIDAD Varones adultos
MIXTA G. abdomen
20-40% 3° pronóstico
PREDOMINIO Varones adultos
LINFOCÍTICO Localizado
2-10% 1° pronóstico
DEPLECIÓN Varones ancianos
LINFOIDE VIH - Diseminado
4° pronóstico
 NEOPLASIAS LINFOIDES
LINFOMA DE HODGKIN
Diagnóstico Etapa I: cualquiera de los siguientes significa que el
CÉLULA linfoma de Hodgkin se encuentra en etapa I:
• El linfoma de Hodgkin se encuentra solamente en
EX SERICOS REED-STERNBERG
un área de ganglio linfático o un órgano linfático,
• VSG elevada → importante tal como el timo (I).
• Anemia NN • El cáncer se encuentra solamente en una parte
• 1°Leucocitosis c/eosinofilia → linfopenia de un órgano que está fuera del sistema linfático
• Invisible al Hgm pq no leucemiza (IE).
Etapa II: cualquiera de los siguientes significa que el
EXTENSION linfoma de Hodgkin se encuentra en etapa II:
• TC, RM, GMG c/Galio, y PET • El linfoma de Hodgkin se encuentra en dos o más
áreas de ganglios linfáticos del mismo lado
(superior o inferior) del diafragma (II).
• El cáncer se propaga localmente desde un área
de ganglio linfático a un órgano adyacente (IIE).
Etapa III: cualquiera de los siguientes significa que el
linfoma de Hodgkin se encuentra en etapa III:
• El linfoma de Hodgkin se encuentra en áreas de
ganglios linfáticos a ambos lados (superior e
inferior) del diafragma (III).
• El linfoma de Hodgkin se encuentra en los
ganglios linfáticos que están por encima del
diafragma, y en el bazo.
Etapa IV: el linfoma de Hodgkin se ha propagado
ampliamente a por lo menos un órgano fuera del
sistema linfático, como el hígado, la médula ósea, o
los pulmones.
 Tratamiento

• Localizado → QT (ABVD) + RT
• Avanzado o sint B → QT (ABVD o BEACOPP)
• Recidiva → QT + Autotransplante CH

Índice pronóstico Internacional (IPI)

Puntuación IPI: 5 años de supervivencia sin

FACTOR 0 1 progresión (SSP) y supervivencia general (SG):
Edad <45 años >45 años
Sexo Femenino Masculino
Estadío I, II y III IV
Albúmina >4g/dL <4g/dL
Hb >10.5 g/dl <10.5 g/dl
Lecucocitos <15mil/mm3 >15mil/mm3
linfocitos >600/mm3(>8%) <600/mm3(<8%)
 NEOPLASIAS LINFOIDES
LINFOMA NO HODGKIN LINFOMA
↓Grado
Índice pronóstico Internacional (IPI)
Definición FOLICULARES
FACTOR 0 1
LINFOMA
Epidemiología - Etiología LINFOCITICO DE Edad <60 años >60 años
CÉLULAS
Estadío I-II III-IV
Neoplasia +fr en 20-40 años PEQUEÑAS
Etiología desconocida MALT Escala fx ECOG Bueno (0-1) Malo (2-4)
Asociado a translocaciones MICOSIS Nivel de LDH Normal Elevado
Estirpe: 90% B y 10% T FUNGOIDE Compromiso extranodal <1 sitio >2 sitios
Diseminación hematógena
LINFOMA ↑Grado Cuando se aplicó a un grupo de 2031 pacientes con
Alteración humoral linfoma no Hodgkin agresivo, tratado con pautas
CÉLULAS DEL MANTO basadas en antraciclinas que NO incluían rituximab,
Clínica DIFUSO DE CEL. las tasas de supervivencia general (SG) y respuesta
GRANDES B completa (RC) a los 5 años fueron las siguientes:
80% acude avanzado
Clínica general (infrecuente) DE CÉLULA T
Adenopatías en cualquier lugar RELACIONADOS AL
2/3 debutan con periféricas SIDA
Extraganglionar → estómago (+fr) BURKIT

Cuando se aplicó a 1063 pacientes tratados con

Tratamiento rituximab más quimioterapia con CHOP/similar a
Asint/No Avanz Observación o RT +/- QT CHOP, la supervivencia sin acontecimientos (SSA), la
↓Agresividad supervivencia sin progresión (SSP) y la supervivencia
Avanzado QT + Rituximab general (SG) a los 3 años fueron las siguientes:

↑Agresividad QT + Rituximab +/- autotransplante de PH

 NEOPLASIAS LINFOIDES
MIELOMA MÚLTIPLE
Etiología Desconocida • 20-30% son asintomáticos
Definición • Siendo su Dx casual
Epidemiología • VSG elevada
Proliferación maligna de • Anemia leve
cells plasmáticas con - Neoplasia de cells plasmt + fr
- + fr en varones >60 años • Hiperparaproteinemia →Prot↑
producción de Proteína M • Porteinograma electroforético
- Raza negra x2
• Rx → lesiones en sacabocado
Fisiopatología – Clínica - Diagnóstico
• Síntoma +fr
Dolor óseo • Espalda, costillas
• Al movimiento
Fracturas
Osteólisis • Clínica de ↑Ca
• ↑Ca orina → D osmótica
↑Ca
• Nefritis intersticial
• Insuficiencia renal
Sd ↑Viscosidad

Alt plaq → Sangrado

Paraproteinemia
Excreción renal (Prot B-J)
Anemia
Mieloptisis
Pancitopenia

Inmuno↓ Infecciones
 NEOPLASIAS LINFOIDES
MIELOMA MÚLTIPLE
Definición de mieloma múltiple
Células plasmáticas clonales de la médula ósea ≥10% o plasmocitoma óseo o extramedular TRIADA CLÁSICA
comprobado por biopsia* y uno o más de los siguientes eventos definitorios de mieloma:
1. Plasmocitosis medular >10%
•Evidencia de daño en órganos diana que puede atribuirse al trastorno proliferativo de células
plasmáticas subyacente, específicamente:
2. Lesiones líticas
• Hipercalcemia: calcio sérico >0,25 mmol/L (>1 mg/dL) superior al límite superior 3. Componente M >3g/dl +++
normal o >2,75 mmol/L (>11 mg/dL)
¶
• Insuficiencia renal: aclaramiento de creatinina <40 mL por min o creatinina
sérica >177 µmol/L (>2 mg/dL)
• Anemia: valor de hemoglobina >20 g/L por debajo del límite inferior normal, o un
valor de hemoglobina <100 g/L
• Lesiones óseas: una o más lesiones osteolíticas en radiografía esquelética, TC o
Δ
PET-TC
•Uno o más de los siguientes biomarcadores de malignidad: Tratamiento
• Porcentaje de células plasmáticas de médula ósea clonal* ≥60%
◊
• Relación de cadenas ligeras libres en suero involucradas:no involucradas ≥100
§
• >1 lesiones focales en estudios de resonancia magnética
Asint, sin daño de órgano o M. quiescente
Definición de mieloma múltiple latente
Se deben cumplir ambos criterios: Observación
•Proteína monoclonal sérica (IgG o IgA) ≥30 g/L o proteína monoclonal urinaria ≥500 mg por
24 horas y/o células plasmáticas clonales de médula ósea 10 a 59% Sintomático o daño de órgano
•Ausencia de eventos definitorios de mieloma o amiloidosis
Definición de gammapatía monoclonal de significado indeterminado QT + autoTPH
Se deben cumplir los tres criterios:
•Proteína monoclonal sérica <30 g/L
•Células plasmáticas de médula ósea <10% Mortalidad: 1° Infecciónes 2° Insuf Renal
•Ausencia de eventos definitorios de mieloma o amiloidosis (o macroglobulinemia de
Waldenström en el caso de IgM MGUS)

* La clonalidad debe establecerse mostrando restricción de cadena ligera kappa/lambda en citometría de flujo, inmunohistoquímica o inmunofluorescencia. El porcentaje de células plasmáticas de la médula ósea
debe estimarse preferiblemente a partir de una muestra de biopsia central; en caso de disparidad entre el aspirado y la biopsia central, se debe utilizar el valor más alto.
¶ Medido o estimado por ecuaciones validadas.
Δ Si la médula ósea tiene menos del 10 % de células plasmáticas clonales, se requiere más de una lesión ósea para distinguirla del plasmocitoma solitario con mínima afectación de la médula.
◊ Estos valores se basan en el ensayo Freelite en suero (The Binding Site Group, Birmingham, Reino Unido). La cadena ligera libre involucrada debe ser ≥100 mg/L.
§ Cada lesión focal debe tener un tamaño de 5 mm o más.
 NEOPLASIAS LINFOIDES
LEUCEMIA LINFOIDEA CRÓNICA Etiología
Desconocida
Definición - Epidemiología Asociado a :
• Estirpe Linfoide → +fr tipo B • Trisomia 12
• Leucemia +fr en adultos (ancianos) • Conectivopatías
• Leucemia +fr asociada a problemas autinmunes • Inmuno ↓

Fisiopatología - Clínica

Diagnóstico Tratamiento

AMO Binet A Observación Ancianos

MonoQT (clorambucilo)
Binet B QT
+/- Corticoide Jóvenes
Binet C
PoliQT (Fludarabina, ciclofos, Ritux)

Mortalidad: 1° Infecciónes
 NEOPLASIAS LINFOIDES
LEUCEMIA LINFOIDEA CRÓNICA
Desconocida
Definición - Epidemiología Etiología Asociado a :
• Estirpe Mieloide • Cromosoma Filadelfia (95%)
• Es más fr en ancianos
• Leucemia que hace más leucocitosis Fase Acelerada ↑Leucocitosis
Fisiopatología - Clínica ↓Maduración
Fase crónica ↑Plaquetas
↑Blastos
Empeoramiento clínico
• Fiebre
• Sudoración
• ↑Esplenomegalia

Fase Blástica
Transformación a AGUDA
• +fr LAM
• -fr LAL

Diagnóstico Tratamiento
1° Línea: Imatinib
F. crónica
• AMO Curativo: TPH
• Fosfasa Alc Leuco↓ F. acelerada
• MPO ↓ Mal pronóstico
• Lactoferrina ↓ F. blástica

Mortalidad: 1° Infecciónes
 NEOPLASIAS MIELOIDES
TROMBOCITOSIS ESENCIAL

Etiología - Epidemiología Diagnóstico

• 50-80 años • Plaq >1 000 000

• +fr en mujeres • Mutación V617F de JAK2 (50-60%)

Clínica

• 2/3 asintomáticos
• Hemorragias (+fr)
• Trombosis arterial y venosa
• Esplenomegalia (raro) → autoesplenectomía • TPH
• Hidroxiurea
Tratamiento • AAS
• Anagrelida
 NEOPLASIAS MIELOIDES
MIELOFIBROSIS IDIOPÁTICA

Etiología - Epidemiología Diagnóstico

• Desconocida • Fibrosis en MO
• Edad media • Esplenomegalia gigante
• Igual fr M=V • No Bp hepática ni esplénica
• Mutación V617F de JAK2 (50%)

Clínica
Cursa con 3 fases:

1. Mielofibrosis
• Insuficiencia de médula ósea
2. Metaplasia mieloide
• Hematopoyesis extramedular
• Visceromegalia (+fr bazo)
3. Osteoesclerosis
• Dolor óseo
• Aumenta la densidad ósea

Tratamiento • TPH
• Hidroxiurea
• Anagrelida
 NEOPLASIAS MIELOIDES
POLICITEMIA VERA
Definición Elevación de precursores: Diagnóstico
• ↑↑ Eritroides OMS 2016
• ↑Granulocitos CRITERIOS MAYORES
• ↑Megacariocitos - Hb>16.5 V/>16 M
O Hcto>49% V/>48% M
O ↑Masa de GR>25% del VN
Etiología - Epidemiología - Bp MO: Panmielosis
- Mutación V617F del gen JAK2 o del exón 12
• Desconocida CRITERIO MENOR
• No relacionado a tóxicos ni radiación - EPO ↓
• 50-70 años/ ligeramente +fr varón DX: 3 mayores o 2 mayores + 1 menor

Clínica

1. Pre-policitémica → Asintomático o sintomático

2. Policitémica → sintomático
3. Gastada (fibrosis) → ↓ Células

Síntomas generales
- Síndrome de hiperviscosidad
- Esplenomegalia
- Hiperesplenismo secundario
- Trombosis (principal causa de muerte)
• Flebotomias + AAS
- Hemorragias Tratamiento • Más mielosupresión (hidroxiurea)
- Fase “gastada o quemada”
 NEOPLASIAS MIELOIDES
SÍNDROMES MIELODISPLÁSICOS
• Signos de anemia
Clínica • Signos de plaquetopenia
Definición - Epidemiología
• Signos de leucopenia
Son un grupo de neoplasias hematológicas malignas
Linaje Sangre periférica Médula ósea
Caracterizadas por: Eritropoyesis
• Citopenias ovalomacrocitos
megaloblastoide
• Maduración anormal/displasia eliptocitos Brotación nuclear
• Hematopoyesis ineficaz acantocitos
sideroblastos
anillados
• Anomalías citogenéticas/genéticas recurrentes estomatocitos puente internuclear
• Y mayor riesgo de LAM eritroide
lagrimas cariorrexis
Fragmentos
Eritrocitos nucleados
Epidemiología nucleares
Vacuolización
Punteado basófilo
citoplasmática
• Mediana de edad 70 años
Cuerpos de Howell-Jolly multinucleación
• Poco común en <50 años
• Más fr en varones Diagnóstico Pseudo anomalía de Pelger-Huet
granulación
defectuosa
Detención de la
Etiología auer varillas maduración en la
etapa de mielocitos
• Por adquisición gradual de hipogranulación
Aumento de formas
mieloide monocitoides
mutaciones en células madre o
Localización anormal
progenitoras palos nucleares de precursores
• Etiología desconocida inmaduros
• Se sugiere: hipersegmentación
• Exposición a Núcleos en forma de anillo
plaquetas gigantes micromegacariocitos
quimioterápicos citotóxicos
Grandes formas
• Radiación ionizante Plaquetas hipogranulares o agranulares
mononucleares
• Toxinas ambientas megacariocito
hipogranulación
• Herencia de mutaciones Múltiples núcleos
pequeños
 NEOPLASIAS MIELOIDES
SÍNDROMES MIELODISPLÁSICOS

Diagnóstico Tratamiento

• El diagnóstico se hace con estudio

citogenético
• Pero también con todo lo siguiente:
• Citopenia : citopenia en ≥1 linaje
(es decir, hemoglobina <10 g/dL;
recuento absoluto de neutrófilos
(RAN) <1800/microL; plaquetas
<100 000/microL.
• Displasia : displasia morfológica
de ≥10 por ciento de células
nucleadas en ≥1 linaje
• Recuento de blastos: <20 por
ciento de blastos en sangre y
médula
Bajo riesgo
• Aintomático → monitoreo
• Sintomático
• Transfusiones, factores de
crecimiento, quelación de
hierro, inmunosupresores, etc.
Alto riesgo
• Variado y depende de las
características patológicas
 HISTIOCITOSIS
HISTIOCITOSIS DE CÉLULAS DE LANGERHANS
Definición - Epidemiología Diagnóstico

Sospechar en pacientes con:

• Trastorno histiocítico maligno de origen mieloide
• Lesiones osteolíticas
• No deriva de células epidérmicas de Langerhans
inexplicables
• Solo se parecen morfológicamente
• Erupción cutánea
• Es rara, pero la más común de los trastorno histiocíticos
• Diabetes insípida
• Afecta todas las edades
• Masa hipofisiaria
• O síntomas respiratorios
Etiología
• Activación de la vía de sañalización MAPK-ERK
• Mutación BRAFV600E (>50% de pacientes)

Clínica • TEM con EP de cuerpo entero

• Patología
• Demostración de células
Puede afectar 1 o más órganos de Langerhans CD1+,
Afectación unifocal o multifocal de: CD207+ en un infiltrado
• Huesos inflamatorio
Monositémica • Piel heterogéneo
• Pulmones
• SNC

Tratamiento
Multisistémica Afectación de 2 o más órganos o sistemas
Órganos críticos: SNC, hígado y bazo Muy variado
 HISTIOCITOSIS
LINFOHISTIOCITOSIS HEMOFAGOCÍTICA
Diagnóstico

Definición - Epidemiología ≥5 de los siguientes, junto con el juicio

clínico y el historial del paciente:
• Es una activación inmunitaria excesiva • Fiebre ≥38,5°C
• Más fr en bebes y niños pequeños • Esplenomegalia
• Pero tbn cualquier edad • Citopenias en ≥2 linajes sanguíneos
• Hipertrigliceridemia y/o
hipofibrinogenemia
Etiología • Hemofagocitosis en la médula ósea,
el bazo, los ganglios linfáticos o el
• Incapacidad de restringir las respuestas
hígado
inmunitarias de macrófagos y linfocitos activados
• Ferritina >500 ng/mL (típicamente
• Desencadenantes como infección, neoplasia
considerablemente más alta)
maligna o un trastorno reumatológico
• Actividad de células NK baja o
ausente
Clínica • sCD25 elevado
Paciente gravemente enfermos • CXCL9 elevado
• Afectación multiorgánica
• Fibre
• Hepatoesplenomegalia Tratamiento
• Exantema
• Síntomas neurológicos Enfermedad aguda y deterioro clínico
• Citopenias • Etopósido y dexametasona
• Ferritina sérica elevada • Tbn intratecal cuando hay afectación del SNC
• Alteración de pruebas hepáticas Pacientes estables:
• Tratamiento del desencadenante
 COMPLICACIONES DE NEOPLASIAS
NEUTROPENIA FEBRIL
• Fiebre: >38.3°C oral 1 vez o >38°C x 1 hora
Definición Diagnóstico • Neutropenia
• Complicación de la QT • Síndrome de fiebre neutropénica
• Las neoplasias oncohemáticas • Infecc documentada microbiológicamente
→ NF (80%)→Fallecen (11%) • Infecc documentada clínicamente
• Fiebre inexplicable
• Recepción de terapia citotóxica suficientemente
mielosupresora como para provocar neutropenia grave
anticipada (Neutrófilos <500 células/mm3) durante> 7 días
• Puntuación del índice de riesgo MASCC <21
• Puntuación CISNE de ≥3 (en pacientes con tumores sólidos) Tratamiento
• Presencia de cualquier problema médico comórbido activo no
controlado, que incluye, entre otros:
• Signos de sepsis grave o shock séptico (por ejemplo,
inestabilidad hemodinámica, cambios en el estado
• mental de nueva aparición, disfunción respiratoria,
oliguria)
• Mucositis oral o gastrointestinal que interfiere con la
deglución o causa diarrea severa.
• Síntomas gastrointestinales, que incluyen dolor
abdominal, náuseas y vómitos o diarrea.
• Infección del catéter intravascular, especialmente
infección del túnel del catéter.
• Nuevo infiltrado pulmonar o hipoxemia.
• Enfermedad pulmonar crónica subyacente
• Infección compleja en el momento de la
presentación.
• Uso de alemtuzumab o células CAR-T (células T con receptores
quiméricos antigénicos) en los últimos dos meses
• Cáncer incontrolado o progresivo
• Evidencia de insuficiencia hepática (definida como niveles de
aminotransferasas > 5 veces los valores normales) o
insuficiencia renal (definida como un aclaramiento de
creatinina <30 ml /minuto)
 COMPLICACIONES DE NEOPLASIAS
SÍNDROME DE LISIS TUMORAL

Catabolismo del ADN → HIPERURICEMIA→Lesión renal

Liberación desde el citosol → HIPERKALEMIA

LISIS DE LAS CÉLULAS TUMORALES Catabolismo proteico y del ADN → HIPERFOSFATEMIA → HIPOCALCEMIA
(Espontáneo o post-tto)

SÍNDROME DE LISIS TUMORAL ANALÍTICO

>2 de los sgtes en los 3 d. antes ó 7 d. posteriores al tto:
• Ácido úrico >8mg/dl o ↑25% del basal
• Potasio >6mEq/L o ↑25% del basal
• Fósforo >2.1mcmol/L o >6.5mg/dl en niños o >4.5mg/dl en adultos o ↑25% del basal
• Calcio <1.75mcmol/L o <7mg/dl o ↓25% del basal

SÍNDROME DE LISIS TUMORAL CLÍNICO

SLT analítico + 1 de los sgtes:
- Creatinina >1.5 veces LSN ajustado según edad
- Arritmia cardíaca
- Muerte súbita
- Crisis convulsiva
 COMPLICACIONES DE NEOPLASIAS
SÍNDROME DE LISIS TUMORAL

Carga tumoral y riesgo de lisis Lab SLT: 1 Alt. Lab SLT Lab SLT +
>2 Alt. >1 de los sgtes:
- Cr>1.5LSN
Pequeño Mediano Grande - Arritmia
- Convulsiones

↓Riesgo ↑Riesgo ↔Riesgo ↓R R Incierto ↑R

o incierto

Disfx renal/hPA/Ac. No ↓ Riesgo

- Profilaxis:
- Hidratación
↔ Riesgo +/- alopurinol
Min. R.
- Hidratación - Monit. cercano
No profilax.
- Alopurinol
↑Riesgo o rasburicase Clínico SLT
- Hidratación - Lab c/8-12h - Hidratación
- Rasburicase - Rasburicase
- Monit. Cardiaca - Monit. Cardiaca/UCI
- Lab c/6-8h - Lab c/4-6h
YA ESTABLECIDO→Manejo de trastornos e- / Diálisis