Leucemias agudas en

Pediatría
Aspectos Importantes

Dra. Rosa Martha Espinosa Elizondo

Hematóloga Pediatra
Leucemias agudas en Pediatría
aspectos importantes
■ Objetivos
– Definiciones
– Estadística mexicana
– Sospecha diagnóstica
– Confirmación diagnóstica
Definiciones

■ Enfermedad resultante de proliferaciones clonales  malignas de células

hematopoyéticas inmaduras de  tipo blástico que pueden afectar médula ósea, sangre
periférica u otros  tejidos.
■ Enfermedad clínicamente heterogénea morfológica y genéticamente
■ F. A. B.:
– 1976, Blastosis medular ≥30% de la totalidad celular

Blood  May 2016, volume 127 ,Issue 20

Blood, VOI 82, NO 2 (July 15). 1993: pp 343-362
Blood, 19 may 2016 x volume 127, number 20
Definiciones

■ O. M. S.
– 2001. Revisión 2008. Neoplasia mieloide con ≥20% blastos en s.p. o m.o.,  cuando
ésta ocurre de novo, evolución a LMA de  SMD previo o de SMD/SMPC o
transformación blástica de previo SMPC.
– <20% blastos, si: t(8;21), inv (16); t(16;16), t(15,17), y en algunas leucemias
eritroides agudas si Eb 50% y blastos > 20% de población no eritroide

https://doi.org/10.3345/kjp.2017.60
 Definiciones
 La leucemia aguda linfoblástica
es la consecuencia de la
transformación maligna de una
célula progenitora linfoide
inmadura que tiene la capacidad
de expandirse y formar un clon de
células progenitoras idénticas
bloqueadas en un punto de su
diferenciación.
 La leucemia mieloblástica aguda
es una enfermedad neoplásica que
resulta de una proliferación clonal
no controlada de células
precursoras anormales de linaje
mieloide, eritroide, monocítico,
megacarioblástico y en menor
frecuencia mastocítico, basofílico y
dendrítico.
Epidemiología del cáncer

■ 12 millones de casos nuevos al año

■ Causa principal de mortalidad en el mundo 7.6 millones al año
■ Incidencia en menores de 18 años es de 3 a 5 % del total de los casos de cáncer
(360,000 casos anuales)
■ En pacientes de 1 a 14 años 2da causa de muerte
■ 18 casos por cada 100,000 personas
■ Cáncer infantil en México: 8 mil casos nuevos por año
En cuanto a mortalidad en México por
LA. INEGI
■ En 2014
– Varones: 59.2%
– Mujeres: 61.1 %
■ Población de 15 a 19 fallecen
– 5:100 varones
– 4:100 mujeres
■ De menores de 20 años
– Ca. Hematopoyético 3:100,000 habitantes
– 3:2 H:M por cada 100,000 habitantes
Cáncer Rango de
edad
Leucemia 1-5
Tumores cerebrales 5-7
Linfomas 6-12
Tumores óseos 11-19
Tumores renales 3-4
Sarcomas partes blandas 4-9
Tumores germinales 1-12
Histiocitosis 1-6

Tipo de cáncer en menores de 18 años

Factores de riesgo para leucemias agudas

■ Radiación ionizante
– Exposición previa a tratamiento con radioterapia, accidentes nucleares
■ Raza
■ Condiciones genéticas
– Sx Down, Sx li fraumeni, Neurofibromatosis, Ataxia telangectasia, alteraciones con
fragilidad cromosómica
■ Infecciones virales
– VEB, CMV, VIH
■ Tratamientos previos con quimiotrapia
– Antraciciclos y epipodofilotoxinas
 Sospecha diagnóstica. LAL
Síndrome Síntomas, signos
Sx febril Fiebre, persistente, no asociada a infección, de difícil control
Sx hemorrágico Petequias, equimosis, epistaxis, gingivorragia
Sx anémico Palidez, fatiga, somnolencia, falta de concentración
Sx constitutivo Pérdida de peso
Sx infiltrativo Adenomegalias, hepatomegalia, esplenomegalia, riñón,
Artralgias, dolor óseo, malestar general
 Sospecha diagnóstica. LAM
Síndrome Síntomas, signos
Sx febril Fiebre, persistente, no asociada a infección, de difícil
control
Sx hemorrágico Petequias, equimosis, epistaxis, gingivorragia
Sx anémico Palidez, fatiga, somnolencia, falta de concentración
Sx constitutivo Pérdida de peso
Sx infiltrativo Adenomegalias, hepatomegalia, esplenomegalia
Artralgias, dolor óseo, malestar general
Cloroma
Coagulopatía de consumo
 Confirmación diagnóstica
LAL LAM
■ Laboratorio ■ Laboratorio
– BH
– BH
■ Alteraciones de leucocitos
■ Trombocitopenia
■ Trombocitopenia
■ Anemia ■ anemia
■ Alteraciones de leucocitos – MO
– MO ■ Morfología
■ Morfología ■ Inmunofenotipo
■ Inmunofenotipo ■ Biología molecular
■ Biología molecular ■ citogenética

■ – Biopsia de cloroma
Citogenética
– Tiempos de coagulación
– ES, QS, DHL, Rx tórax, USG
abdominal y testicular, – ES, QS, DHL, Rx tórax, USG
abdominal y testicular,
ecocardiograma ecocardiograma
Confirmación diagnóstica
Morfología FAB
Tipo Descripción
L1 Linfoblastos pequeños, cromatina homogénea,
nucleolos no visibles o pequeños, con escaso
citoplasma, basofilia de citoplasma leve a
moderada

L2 Blastos grandes, cromatina heterogénea, nucleolos

prominentes, citoplasma abundante, basofilia y
vacuolas variables
L3 Blastos grandes y homogeneos en tamaño,
cromatina homogénea, núcleo redondo a oval,
nucleolos prominentes, citoplasma
moderadamente abundante y muy basófilo,
vacuolas prominentes
Confirmación diagnóstica

Clasificación morfológica de la FAB, en leucemia mieloides agudas

M0 Mielocítica mínimamente diferenciada
M1 Mielocítica sin maduración
M2 Mielocítica con maduración
M3 Promielocítica
M4 Mielomonocítica
M5 Monocítica
M6 Eritroleucemia
M7 Megacariocítica
M1 M2 M3 M4

M5 M6 M7
Confirmación diagnóstica
Histoquímica

Tinción LAL LMA

Ácido
peryódico de + +/-
Schiff (PAS)
Mielopero-
-/+ (30%) +
xidasa
Negro sudán - +/-
Confirmación diagnóstica
Linfoblástica
Confirmación diagnóstica
Variedad mieloide Marcadores positivos
Estirpe mieloblástico CD 11, CD 13, CD 15, CD 33, CD 117, HLA-DR
Estirpe promielocítica CD 11, CD 13, CD 15, CD 33
Estirpe monocítica CD 11, CD 13, CD 14, CD 33, HAL-DR
Estirpe mielomonocítica CD 11, CD 13, CD 14, CD 15, CD 32, CD 33,
HAL-DR
Estirpe eritroblástica Glicoforina, espectrina, antígenos ABH, anhidrasa
carbónica I, HLA-DR
Estirpe megacarioblástica CD 34, CD 41, CD 42, CD 61, Factos de von
Willebrand
Citogenética
Biología molecular
 Ejemplo:
Características de riesgo “anteriores” en
LAL

Pediatr Integral 2012; XVI(6):453-462

Clasificación de
riesgo

CMCP-ALL 2008
Clasificación
de riesgo LLA

Lactantes:
la leucemia en el
lactante (niños menores
de un año), por su peor
pronóstico, se considera
un grupo de riesgo
diferente
Alteraciones moleculares pronosticas
FAVORABLES DESFAVORABLES
Hiperdiploidía >50 Hipodiplidía <44 (mutación TP53)
Trisomías 4, 10, 17 Amplificación intracrosomática del cromosoma 21
ETV6-RUNX1 BCR/ABL 1
E2A/PBX1 t(1:19)(q23:p13)
TCF3-PBX1
Del IKZF1
CRLF2
Alteraciones JAK-STAT
MDR 1(pg)
Reordenamiento MLL (11q23) (75%)
E2A-HFL t(17:19)(q22:p13.3)
LAL T: NOTCH 1 (FLT3)

Considerar que solo entre el 75% y 80% de los casos se pueden Blood, 9 august 2012 vol 120, num 6
encontrar anormalidades moleculares Blood, 27 July 2017 vol 130, num 4
Alteraciones moleculares

Blood, 9 august 2012 vol 120, num 6

Clasificación COG
■ Clasificación de riesgo
■ Bajo riesgo: LLA de estirpe celular B,
– edad entre 1 y 9 años
– recuento leucocitario inicial menor de 50.000
– fusión TEL-AML1 y/o triple trisomías 4, 10 y/o 17, hiperdiploidia
■ Riesgo estándar:
– Igual que el grupo de bajo riesgo pero sin presentar las alteraciones citogenéticas
– fusión TEL-AML1 o 1 o 2 trisomías
■ Alto riesgo: resto de los pacientes
– LLA de estirpe B o T
– Infiltración extramedular, hipodiploidia
■ Muy alto riesgo
– No respondieron al tratamiento de inducción
– t(9:22), t(4:11), casi haploide
Clasificación de riesgo LAM
Alto riesgo Riesgo estándar
■ Rearreglo del cromosoma11q23 ■ Portadores de:
■ Rearreglo MLL ■ Traslocación 8:21 o rearreglo AML-
■ Monosomía 5, 7
ETO

■ Dtección de FLT3-ITD ■ Inversión del cromosoma 16

■ Diagnóstico previo de SMD ■ Ausencia de los factores enunciados

en riesgo alto
■ Menor de 1 año de edad
■ LAM M3
■ Leucocitos mayor a 100,000
– Traslocación (15:17)
■ Infiltración al SNC
■ Síndrome de Down
■ Morfoógía M4 o M5 sin inversión 16
■ Médula ósea en M2 al día 14
Clasificación de riesgo LAM M3

■ Clasificación para tratamiento de consolidación:

– Bajo riesgo, al diagnóstico
■ Leucocitos totales menor o igual a 10 x 10 9 /L
■ Plaquetas mayor de 40 x 10 9 /L
– Riesgo alto, al diagnóstico
■ Leucocitos mayor a 10 x 10 9 /L
■ Plaquetas menor o igual a 40 x 10 9 /L
 LEUCEMIA AGUDA
TRATAMIENTO
LAL

Consolidación(1) Profilaxis al SNC

Inducción (post-remisión) Intensificación
e.g. daunorrubicina methotrexate tardía
e.g. vincristina arabinósido de arabinósido de
prednisona citosina citosina methotrexate
asparaginasa methotrexate dexametasona etopósido
dexametasona mitoxantrona

Mantenimiento Mantenimiento

6- mercaptopurina 6-mercaptopurina
methotrexate methotrexate
ciclofosfamida ciclofosfamida
 TRATAMIENTO
LAM

Inducción Consolidación(1) Consolidación(2) Consolidación(3)

e.g. daunorrubicina e.g. daunorrubicina e.g. M-AMSA e.g. mitoxantrona
(o idamicina) arabinósido de etoposido arabinósido de
arabinósido de citosina arabinósido de citosina
citocina thioguanina o citosina a dosis altas o
thioguanina o etoposido intermedias
etoposido

Posible
transplante de
médula ósea
alogénico o
autólogo
Sitios de recaída

n Médula ósea.
n Extramedular.
1. Sistema nervioso central .
2. Testículo.
3. Ovario .
4. Ojos.