Instituto mexicano para la actualización de profesionistas

Especialidad en Endoperiodontologia
Ficha de atención periodontal

1. FICHA DE IDENTIFICACION
Nombre y semestre del alumno
Nombre del paciente
Edad y sexo
Dirección, teléfono y correo
electrónico
Motivo de la consulta
Diana Lizeth Trejo Carrillo 2do semestre
José Luis Avendaño Ramírez
52 años Masculino
Santísima #6A, Colonia El Santuario, Alcaldía Iztapalapa, CDMX, C.P. 09820
Revisión

2. ANTECEDENTES PERSONALES PATOLOGICOS

Refiere disfunción del nervio ciático hace 15 años, tratado con medicina alternativa y dado de alta.

3. ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLOGICOS

Baños al día 1
Cambio de ropa al día 1
Higiene oral Cepillo Dos veces al día (en la mañana y en la noche)
En este apartado se colocará Pasta Crest complete
que tipo de cada aditamento
ocupa el paciente Hilo Negados
Otros Negados
Hábitos diarios Cigarro Hace 3 años tabaquismo.
En este apartado se colocará Alcohol Frecuentemente
la cantidad, tipo y frecuencia
de la sustancia que consuma Otras sustancias Negados
el paciente

4. ANTECEDENTES HEREDOFAMILIARES

Padre con hipertensión.

Madre con diabetes.
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5. PERIODONTOGRAMA Y CONTROL PEROSONAL DE PLACA

En este apartado se anexa el periodontograma y control personal de placa
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6. SERIES RADIOGRAFICA
En este apartado se anexa la serie radiográfica con la interpretación de las zonas afectadas por
alteración periodontal y endodóntica
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7. FOTOGRAFIA CLINICA
En este apartado se colocan las fotografías clínicas con interpretación de las zonas afectadas por
alteración periodontal patológica y/o anatómica
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8. DIAGNOSTICO PERIODONTAL Y ETIOLOGIA

Periodontitis crónica generalizada por deficiente técnica de cepillado, tabaquismo y alcoholismo.

9. PLAN DE TRATAMIENTO PERIODONTAL

Fase I (control de PDB, técnica de cepillado, curetaje cerrado de ambas arcadas, uso de aditamentos)

Nombre y firma del paciente:

Nombre y firma del alumno (a):

Nombre, firma y sello del profesor:

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10. PERIODONTOGRAMA Y CONTROL PERSONAL DE PLACA DE CONTROL

En este apartado se anexa el periodontograma y control personal de placa
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11. FOTOGRAFIAS INTRAORALES DE CONTROL