Instituto mexicano para la actualización de profesionistas

Especialidad en Endoperiodontologia
Ficha de atención periodontal

1. FICHA DE IDENTIFICACION
Nombre y semestre del alumno
TREJO CARRILLO DIANA LIZETH SEGUNDO SEMESTRE
Nombre del paciente
BECERRIL SANDOVAL ROBERTO
Edad y sexo
Dirección, teléfono y correo
MASCULINO 20 AÑOS
electrónico SAN PEDRO 14 COL. EL SANTUARIO ALCALDIA IZTAPALAPA
Motivo de la consulta
LIMPIEZ

2. ANTECEDENTES PERSONALES PATOLOGICOS

3. ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLOGICOS

Baños al día UN
Cambio de ropa al día
DOS
Higiene oral Cepillo
CERDAS GRUESAS CABEZAL GRANDE
En este apartado se colocará Pasta
que tipo de cada aditamento COMERCIAL/ COLGATE TOTAL 12
ocupa el paciente
Hilo
FRECUENTEMENTE/SUPERFLOSS
Otros
Hábitos diarios Cigarro
En este apartado se colocará Alcohol S
la cantidad, tipo y frecuencia S
de la sustancia que consuma Otras sustancias
el paciente MARIHUAN

4. ANTECEDENTES HEREDOFAMILIARES

ABEULA PATERNA DIABETES

ABUELO MATERNO
HIPERTENSIÓN ABUELA
MATERNA DIABETES
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5. PERIODONTOGRAMA Y CONTROL PEROSONAL DE PLACA

En este apartado se anexa el periodontograma y control personal de placa
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6. SERIES RADIOGRAFICA
En este apartado se anexa la serie radiográfica con la interpretación de las zonas afectadas por alteración
periodontal y endodóntica
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7. FOTOGRAFIA CLINICA
En este apartado se colocan las fotografías clínicas con interpretación de las zonas afectadas por alteración
periodontal patológica y/o anatómica
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8. DIAGNOSTICO PERIODONTAL Y ETIOLOGIA

9. PLAN DE TRATAMIENTO PERIODONTAL

Nombre y firma del paciente:

Nombre y firma del alumno (a):

Nombre, firma y sello del profesor:

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10. PERIODONTOGRAMA Y CONTROL PERSONAL DE PLACA DE CONTROL

En este apartado se anexa el periodontograma y control personal de placa
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11. FOTOGRAFIAS INTRAORALES DE CONTROL