PROTOCOLO APERTURA DE HISTORÍA CLÍNICA

CLÍNICA INTEGRAL I

VALENTINA PINZÓN LINERO

UNIVERSIDAD SANTO TÓMAS

BUCARAMANGA

202

ELEMENTOS DE PROTECCIÓN PERSONAL.

Gorro quirúrgico,

Bata clínica,

Tapabocas N95,

Guantes de transición,
Guantes de látex,

Careta.

ELEMENTOS DE PROTECCIÓN PARA EL PACIENTE.

Gafas de protección,

Babero.

ELEMENTOS DE BIOSEGURIDAD.

Papel crista Flex,

Lienzos,

Bolsa roja para guardián,

Alcohol,

Caja perforada para lavado de instrumental,

Cepillo mango largo para lavado de instrumental,

Guantes de material para lavado del instrumental,

Bolsas de esterlización.

ELEMENTOS POR UTILIZAR.

Lapicero negro.

Tabla para llenado de historia clínica.

Colores

MATERIALES

Vaso Vappen,

Pasta profiláctica,

Cepillo profiláctico,

Pastilla reveladora,

INSTRUMENTAL
Kit básico,

Instrumental rotatorio,

ACTIVIDADES A REALIZAR.

1. Postura de los elementos de protección personal. - 5minutos.

2. Sanitización y desinfección de la unidad. - 5 minutos.
3. Presentación al docente de la hoja de evolución y reclamación de los implementos
de bioseguridad (bolsa roja , eyector ,servilletas ,enjuague ,guantes ,algodón ,etc.) y
demás materiales a usar .
4. Inicio de historia clínica. – 80 minutos
4.1. Llenado y firma de consentimiento Covid
4.2. Llenado y firma de consentimiento de atención odontológica al paciente.
4.3. Identificación del paciente.
4.4. Motivo de consulta.
4.5. Anamnesis
4.5.1. Historia médica familiar.
4.5.2. Historia médica personal.
4.5.3. Historia odontológica personal.
4.6. Examen físico.
4.7. Examen intraoral y extra oral
4.8. Historia periodontal.
4.8.1. Medidas de higiene oral.
4.8.2. Factores irritativos.
4.8.3. Higiene oral.
4.9. Fase higiénica.
5. Evolucionar al paciente y entrega de historia clínica. – 10 minutos.
6. Lavado de instrumental. - 15 minutos.
7. Organización de la unidad. - 15 minutos.
8. Salida de la clínica.

INICIO PRACTICA. 11:00 AM

1. POSTURA DE LOS ELEMENTOS DE PROTECCIÓN PERSONAL. – 10

MINUTOS.
1.1. .
o Realice primero el debido lavado de manos
o El primer elemento del EPP que se pone - sobre el uniforme exclusivo para
la consulta odontológica, es el traje de protección personal :bata antifluido
larga de manga larga con cierre en la espalda y capota
 o Sujetar el cabello, para que sea cubierto en su totalidad al igual que las
orejas con el gorro desechable quirúrgico tipo oruga
o Colocación de la máscara de protección de alta eficiencia: respiradores con
filtro (N95 o FFP2)
o Colóquese el visor facial
o Proceda a colocarse los guantes de protección personal.
2. SANITIZACIÓN, DESINFECCIÓN Y ORGANIZACIÓN DE LA UNIDAD. – 10
MINUTOS.
 Desinfectar las superficies de la unidad con una servilleta humedecida con
alcohol al 70%.Forrar la unidad en papel crista Flex , colocar los respectivos
lienzos en la bandeja de la unidad y sobre ella organizar el instrumental a
utilizar , el cual debe estar previamente esterilizado(muestre el papel de la
validación de esterilización de la central a su docente).
 Reclamar los elementos de bioseguridad(eyector,bolsa roja,
servilletas ,algodones ,enjugue y demás materiales a usar.
 Preparar al paciente con los elementos de protección personal (peto y gafas de
 protección).
 Acomodar al paciente en la unidad
 Desechar los guantes de transición en la caneca roja.
 Lavado de manos.
 Postura de los guantes de latex

3. INICIO DE LA HISTORIA CLÍNICA. – 80 MINUTOS.

 Diligenciar de manera clara y legible el documento legal que registre la
información pertinente para la rea;ización del diagnóstico, pronóstico y plan
de tratamiento.

3.1. Registro y firma de consentimiento informado.

3.2. Identificación del paciente.
o Documento de identificación: pedir documento de identidad, copia o foto
para anexar a la HC.
o Lugar y fecha de nacimiento: escribir como figura en el documento de
identidad.
o Género/Edad/Grupo sanguíneo: escribir como figura en el documento de
identidad.
o Lugar de procedencia: lugar de nacimiento. / Lugar de residencia: lugar de
donde viene.
o Ocupación: en que trabaja en este momento. Puede ser diferente de la
profesión.
o EPS actual: ACTUAL / Tipo de afiliación.
Hay tres tipos de afiliación:
- Subsidiado: Sisbén
- Contributivo: persona que costea el porcentaje con su salario. Hay que
especificar si es BENEFICIARIO en caso de no ser el titular.
 - Régimen especial: fuerzas armadas y magisterio.
o Nombre y apellido del adulto responsable: para todos los pacientes, para
seguir en comunicación con el paciente o si es necesario tener contacto de
emergencia.
o Dirección/ Teléfono/ Parentesco.
o Nombre del padre y/o madre: si es mayor de edad por lo menos 1 nombre,
en caso de ser menor es necesario registrar el nombre de los dos padres.
o Ocupación.

3.3. Motivo de consulta.

 Se debe diligenciar con las palabras exactas y literales en las que el paciente
se exprese. Se escribe entre comillas y se debe dar el complemento del
profesional, es decir, las características.

3.4. Anamnesis
3.4.1. Historia médica familiar.
o Se incluya el 1 y 2 grado de consanguinidad (Padres, madres,
hermanos, abuelos, tíos)
o Se le pregunta al paciente con preguntas claras, concisas con
vocabulario sencillo:

- SI EL PACIENTE ES HUERFANO O DESCONOCE DE UNO

DE SUS PADRES DEBE QUEDAR MANIFESTADO ¨N/A¨ no
aplica
- Si el paciente no presenta ninguna se coloca en parentesco ¨No
refiere¨ y en observaciones ¨Ninguna¨
- Si el paciente tiene conocimiento de alguna enfermedad por
parentesco se describe de quien proviene y en observación se
describe si está en tratamiento o muerte

3.4.2. Historia médica personal.

o Pregunta si el paciente tiene o ha tenido alguna enfermedad.
o En caso de presentar alguna patología, se registra el número
correspondiente, fecha de inicio, duración, tratamiento recibido, si
está presente y/o controlado.
Cuestionario a responder establecido en la HC:
- ¿Ha estado hospitalizado?
- ¿Toma medicamentos, cual es la frecuencia y para que los toma?
(Las vitaminas y proteínas anticonceptivos
- se escriben)
- ¿Ultima visita médica: (fecha razón)
- ¿Está actualmente bajo cuidado médico? Si, No
- Médico tratante
- Clínica
- teléfono
 - Estado de salud: Actual,
- Interconsulta medica
- Exámenes complementarios, solicitados
- Embarazo: Si, no, N° hijos.

3.4.3. Historia odontológica personal.

o Preguntar si ha tenido
Hemorragias/ Dolores del sistema estomatognático/ Traumas/
Fracturas (faciales)/ Infecciones (amigdalitis etc.)/ Bloqueo
articular (no puede cerrar la boca)/ Trismus (No puede abrir la
boca)/ Herpes labial / Estomatitis aftosa / Otros (Aclaramientos
dentales, Diseño de sonrisa, tratamiento de ortodoncia)
Otros: anodoncias, hipodoncias,supranumerios,etc
o Describir síntomas, causas y tratamientos recibidos
o Ultima consulta odontológica (Fecha y razón)
o Cada cuanto visita al odontólogo
o Actitud frente a la consulta odontológica

FIRMA DEL PACIENTE DONDE ESTA DE ACUERDO CON LOS DATOS

CONSIGNADOS

3.5. Examen físico.

o Aspecto general/ Normal/ Anormal
o Fecha/ signos vitales
o Presión arterial
 o Peso/talla
o Frecuencia cardiaca (pulso)

o IMC:

o Temperatura

o Frecuencia respiratoria

o Observaciones: Saturación, resfriado,nauseas, mareo ,etc.

3.6. Historia periodontal.

 3.6.1. Medidas de higiene oral.
3.6.2. Factores irritativos del periodonto.
3.6.3. Higiene oral.
o Explicar al paciente el procedimiento a realizar.
o Se pide al paciente que abra la boca y saque la lengua
o Se coloca la pastilla reveladora en el dorso de la lengua del paciente
y se le pide al paciente que una vez disuelta pase la lengua por todas
las superficies de todos sus dientes.
o Se eyecta la saliva restante
o Dividimos la cavidad oral en sextantes: del 18 al 14 del 13 al 23, del
24 al 28, del 38 al 34 y del 33 al 43 y del 44 al 48.
o Se escoge el diente de cada sextante que este más pigmentado
teniendo en cuenta que en superiores se toma como referencia la
superficie vestibular y en inferiores la lingual. Para ambos casos se
mira los tercios cervical, medio e incisal. Se marca con una X los
tercios que hayan estado mayormente pigmentados.
o Se procede a contar el número de x y ese valor se divide en 6. Se
aplica la fórmula :
o N° de superficies teñidas/N° de dientes evaluados =%
o Si el resultado se encuentra entre 0 a 0,9 = Buena higiene oral ,si
esta de 1 a 1,9= Higiene oral Regular y si es de 2 a 3= Mala higiene
oral.

3.7. Fase higiénica

3.7.1. Profilaxis.
o Se explica al paciente el procedimiento a realizar
o En un vaso dappen se coloca un porción de crema profiláctica
o Se coloca el cepillo profiláctico en el contrangulo
o Se procede a untar el cepillo profiláctico de un pequeña cantidad de esa
pasta profiláctica
o Posteriormente se pasa el cepillo ya cargado de la pasta profiláctica por
todas las superficies de todos los dientes en el siguiente orden: primer
cuadrante, segundo cuadrante, tercer cuadrante y por último el cuarto
cuadrante. Se empieza por las superficies vestibulares de todos los
cuadrantes, seguido de las superficies palatinas y luego linguales,
finalmente se pasa el cepillo por las superficies oclusales.
o Por ultimo , se pasa la seda dental por todas las superficies interproximales .
o
PRECAUCIONES Y CUIDADOS

• Lesiones en la encía.
• Recesiones o retracciones gingivales (abrasiones, erosiones).
 • Debe ser un procedimiento sistemático para asegurar que todas las
superficies queden totalmente limpias.
• La copa de caucho debe girar a la mínima velocidad posible, fuerza
moderada e intermitente.

4. EVOLUCIONAR AL PACIENTE Y ENTREGA DE HISTORIA CLÍNICA. – 10

MINUTOS.

5. LAVADO DE INSTRUMENTAL. - 15 MINUTOS.

5.1. PRE LAVADO DEL INSTRUMENTAL

o Se desplaza el instrumental a la taza de lavado, para degradar y desprender
los gérmenes que se encuentran adheridos, se realiza con jabón enzimático
durante 15 minutos, respetando las indicaciones del fabricante.

5.2. LAVADO DEL INSTRUMENTAL

o Lavado meticuloso para eliminar el material orgánico con un cepillo largo,
enjuagar con abundante agua y dejar escurrir sobre una toalla desechable.

5.3. DESINFECCIÓN
o El instrumental se sumerge en un recipiente adecuado que contenga
glutaraldehido al 2% durante 15 minutos luego lavar con abundante agua
con el fin de eliminar completamente el glutaraldehido.

5.4. SECADO DE INSTRUMENTAL

o Debe quedar completamente seco y se deben usar toallas de papel
desechable, secadores de aire para evitar que queden gotas.

5.5. EMPAQUE DEL INSTRUMENTAL

o Se introduce el instrumental en las bolsas de esterilizar con el fin de
asegurar que se encuentre en óptimas condiciones hasta el momento de su
uso. Los empaques deben rotularse con lote, fecha de esterilización, fecha
de caducidad, contenido y responsable.

5.6. ESTERILIZACIÓN
o El instrumental previamente empacado en bolsas se sitúa en la autoclave
con el fin de esterilizarlo a vapor con un tratamiento por vacío a 134°
durante 2 horas.

6. ORGANIZACIÓN DE LA UNIDAD. - 15 MINUTOS.

o AL FINALIZAR LA PRACTICA:
- Desinfectar las superficies con una servilleta humedecida con alcohol al
70%.
 - Regresar al almacén de preclínicas los elementos prestados y deberán ser
previamente desinfectados.
- Recoja los residuos generados de su actividad, posteriormente depositar en
los recipientes correspondientes.
- Desinfectarse las manos y retirar todos los elementos de protección
personal, excepto el tapabocas.
- La bata debe ser guardada por el revés y la careta desinfectarla con alcohol.
- Retirarse inmediatamente una vez finalizada la actividad.
- Lavarse las manos con agua y jabón en el baño.

7. SALIDA DE LA CLÍNICA.

BIBLIOGRAFÍA:

Bordoni N, Doño R, Miraschi C Preconc. Organización Panamericana de la Salud 1992.