CORPORACIÓN UNIVERSITARIA RAFAEL NÚÑEZ

Facultad de Odontología
HISTORIA CLINICA DE ATENCIÓN INTEGRAL DEL ADULTO

FECHA: DD 2 4 MM 0 8 AA 2 0 2 0<
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A. ANAMNESIS

DATOS DE IDENTIFICACIÓN:

Amaya Puerta Santiago

Edad: 30 Sexo: M Identificación: CC ( x ) TI. ( ) N 1051768973

Estado Civil: Soltero

Ocupación: Policia

1. MOTIVO DE CONSULTA:”Vengo a arreglarme los dientes porque tengo mal aliento y caries“

2. HISTORIA DE LA ENFERMEDAD ACTUAL: paciente refiere que hace unos meses presenta caries en el sector

posterior de la boca y también refiere presentar halitosis incluso después del cepillado dental por lo que acude a la

consulta odontológica

3. ANTECEDENTES:

3.1 ANTECEDENTES MEDICO-ODONTOLOGICOS FAMILIARES:

Paciente refiere que su padre y abuelo paterno presenta diabetes mellitus, y que su madre es hipertensa controlada

3.2 ANTECEDENTES MEDICO-ODONTOLOGICOS PERSONALES

Patológicos: No presenta
Quirúrgicos:No presenta
Traumáticos-Hospitalarios: No presenta
Tóxicos: paciente refiere que hace 3 meses presento intoxicación por alcohol
Transfusionales: No presenta
Psicosociales: (Hábitos y vicios): paciente refiere consumir bebidas alcohólicas con frecuencia
Estomatológicos: paciente refiere que se le realizo extracción de terceros molares
4. VALORACIÓN DE ORGANOS Y SISTEMAS: (Síntomas)
a) Sistema Cardiovascular (S.C.V.) No presenta
b) Sistema Respiratorio (S.R) No presenta
c) Sistema Endocrino (S.E) No presenta
d) Sistema Gastrointestinal (S.G) No presenta
e) Sistema Genitourinario (S.G); Paciente refiere presentar micciones frecuentes
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f) Sistema Nervioso (S.N) No presenta
g) Sistema Musculoesqueletico (S.M.E) Paciente refiere que a veces presenta entimecimiento en las manos
g) Sistema Estomatognático.(S.E) Refiere presentar xerostomía

5. EXAMEN FISICO

5.1 SIGNOS VITALES:

T/A: 110/70 F/R: 15 RPM Pulso: 70 PPM Tº: 37. 5

Peso: 90 kg Estatura: 1.8

5.2. EXAMEN FISICO REGIONAL EXTRAORAL AREA EXTRAESTOMATOGNATICA:

No presenta alteraciones relevantes

6. EXAMEN ESTOMATOLOGICO: presenta surcos en la cara dorsal de la lengua y al palpar las glándulas salivales

observo disminución en la secreción

7. Encía:

Color: Roja

Aspecto: brillante y lisa

Consistencia: blanda y depresible

Tamaño: disminuido en el sector anteroinferior

Forma E. Marginal: festoneada

Forma E. Papilar: forma piramidal

Mal sabor: Si ( x) No ( ) Halitosis Si ( x ) No ( )

FACTORES ETIOLOGICOS:

PLACA BACTERIANA: 70%

CALCULOS: presenta cálculos supragingivales y subgingivales en od 33 -42 en cara lingual

IATROGENESIS: No presenta
FACTORES RETENTIVOS: No presenta
FACTORES PREDISPONENTES: Xerostomia
RESPIRADOR ORAL: si
OCLUSIÓN TRAUMATICA: No presenta
OTROS No presenta
C. HABITOS DE HIGIENE ORAL
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 TIPO DE CEPILLO: cerdas medias TIEMPO DE RENOVACIÓN: 1 año
 FRECUENCIA DE CEPILLADO. 2 veces al dia
 TÉCNICA UTILIZADA: horizontal y vertical
 USO DE SEDA DENTAL: SI____ NO__x__ EN TODOS LOS DIENTES: SI_____ NO ______
 USO DE CREMA DENTAL: SI____x_NO ______ OTROS____________________________
 USO DE OTRAS AYUDAS: SI___x__NO______ CUALES: palillos
 USO DE ENJUAGUE: Si_____NO ___x__
 TIEMPO QUE GASTA EN LA LIMPIEZA DENTAL: 1 min

8. CONTROL DE PLACA

Porcentaje: ____70%__________ Riesgo Alto (x ) Medio ( ) Bajo ( )

Periodontograma : Ausencia de od 18, 28,38 y 48

Presenta recesiones de 3,4,6
Presenta bolsas de 4,5 y 6
NIC: 7, 9, 12

9.Odontograma
Dientes presentes:28
Dientes Extraidos: 18,28,38 y 48
Dientes cariados: presenta ICDAS 5 (o) od 16 y (OD) od 27
12. IMPRESIÓN CLINICA INTEGRAL
1. Sistémico: No presenta alteraciones
2. Bucal: Presenta Xerostomia
3. Periodontal: Periodontitis estadio IV localizada grado B
4. Dental: ICDAS 5 (O) de od 16 y (OD) en od 27

13. PRONOSTICO INTEGRAL:

Reservado
14. PLAN DE TRATAMIENTO INTEGRAL:
1. Fase de Urgencia:No requiere
2. F.Higienica: Motivacion y enseñanza en salud oral,control placa y profilaxis, raspado y alisado radicular
3. Fase Quirúrgica: No requiere
4. Fase Operatoria: Resina en od 16 y 27
5. Fase Endodontica :No requiere
6. Fase Rehabilitación: No requiere
7. Fase de Reevaluación: -----------------
8. Fase de Mantenimiento: control cada 3 meses

15 .Anexos
Diagnostico presuntivo: Diabetes mellitus
PyP
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Promoción y prevención de la salud oral: motivación y educación en salud oral, enseñando de la técnica de
cepillado de stillman modificado 3 veces al día haciendo especial énfasis en las noches antes de dormir,
ayudandonse de igual manera con seda dental y enjuagues orales de preferencia con clorhexidina, también
manejar un control del paciente cada 3 tres meses, remitir al paciente a medicina general, para confirmar
diagnóstico presuntivo de diabetes