Captulo 2: Examen del Paciente Desdentado Parcial

Captulo 2 : Confeccin de Ficha Clnica para el tratamiento del paciente desdentado parcial
FICHA CLNICA : Prof Dr. Christian Rochefort Quiroz

La ficha clnica constituye uno de los documentos ms relevantes en salud. Tiene entre sus objetivos recabar antecedentes p a ra e s t a b l e c e r u n d i a g n s t i c o, u n pronstico y un plan de tratamiento. Una vez obtenido esto, permite registrar la evolucin clnica, el tratamiento y las indicaciones a que es sometido el paciente. Es una herramienta de valor para el paciente, para gestin en salud, para establecimientos de salud, para actividades docentes, de justicia, de estadstica y de epidemiologa. Los registros bsicos de la ficha clnica son : 1) Identificacin del paciente 2) Anamnesis 3) Examen fsico 4) Evolucin clnica 5) Examenes y procedimientos 6) Tratamiento e indicaciones El manejo adecuado de la ficha clnica involucra : Confidencialidad Fiabilidad Accesibilidad Mantencin, conservacin y archivo. Definiciones Operacionales : Diagnstico :

Es un juicio clnico sobre el estado sicofsico de una persona; representa una manifestacin en respuesta a una demanda para determinar tal estado. Requiere tener en cuenta 2 aspectos de la lgica, es decir, el anlisis y la sntesis utilizando diversas herramientas como la anamnesis, la historia clnica, la exploracin fsica y exmenes complementarios. El diagnstico es indispensable para realizar un adecuado pronstico y plan de tratamiento. Pronstico : Este trmino, aplicado en salud, se refiere al conocimiento anticipado de algn suceso. Puede definirse como el resultado que se espera de una enfermedad, su duracin y las probabilidades de recuperacin de esta. Plan de Tratamiento : Es la propuesta de resolucin, en forma integral de los problemas de salud bucal, identificados durante el proceso de diagnstico, el cual debe plantearse de manera secuencial, lgica y ordenada, tomando en consideracin todos los aspectos multidisciplinarios, con el objetivo de recuperar y mantener la salud bucal. Caractersticas de la ficha clnica utilizada para el tratamiento rehabilitador mediante prtesis parcial removible : La primera seccin de la ficha clnica es la referida a la identificacin del paciente, tambin se le conoce con la denominacin de anamnesis estadstica, considera datos como nombre, edad, Rut, fecha y lugar de nacimiento, actividad, direccin (esta debe registrarse con el mayor detalle posible : calle, nmero, departamento o casa,

Pgina 1

Captulo 2: Examen del Paciente Desdentado Parcial comuna, ciudad). Especial importancia tiene el registro de los nmeros telefnicos, la experiencia demuestra la utilidad de obtener los nmeros telefnicos del paciente (hogar, trabajo, celular) y de la misma forma el de ms de un pariente, como : conyuge, hijos, hermanos, vecinos. En la regin metropolitana es muy comn la movilidad domiciliaria de los pacientes y con ello el cambio de sus nmeros telefnicos. El poder ubicar a los pacientes a lo largo del tiempo, permite monitoriar el comportamiento de los tratamientos y la implementacin de procedimientos de mantenci n, i ndi spensabl es para su conservacin en buenas condiciones a lo largo del tiempo. A continuacin, corresponde realizar una entrevista al paciente, en la cual se le pregunta por el motivo de su consulta, se averigua la situacin patolgica que le afecta y se intenta conocer con precisin las e x p e c t a t i va s q u e e l p a c i e n t e t i e n e depositadas en el tratamiento. Este ltimo factor, es de gran importancia, pues la utilizacin de piezas dentarias artificiales, en este caso removibles, presentan limitaciones funcionales y desventajas biolgicas que el paciente debe conocer, antes de que se realice el tratamiento. Es necesario cerciorarse de que el paciente realmente ha comprendido lo que le hemos explicado. Lo cual, en algunos casos, tambin es extensivo a sus familiares. La tercera etapa de la ficha clnica, lo constituye lo que se conoce como anamnesis remota, que considera la historia mdica y dental de la persona que va a recibir el tratamiento. La historia mdica tiene por objeto conocer los antecedentes mdicos personales que pueden tener relacin con el tratamiento y que se pueden clasificar de la siguiente forma:

2. Enfermedades squicas, depresiones,

transferencias negativas hacia el tratamiento odontolgico. central, Parkinson, epilepsia.

3. Enfermedades del sistema nervioso 4. Enfermedades gastrointestinales,

colitis ulcerosa, hepatopatas, enfermedades renales, diabetes. l o c o m o t o r, a r t r i t i s o a r t r o s i s , osteoporosis, enfermedad de Paget. hepatitis, tuberculosis.

5. E n f e r m e d a d e s d e l s i s t e m a

6. Enfermedades infecciosas, sida, 7. E n f e r m e d a d e s c u t n e a s c o n

manifestaciones bucales, pnfigo vulgar, leucoplasia, eritema, liquen plano. cefaleas.

8. Enfermedades otorrinolaringolgicas, 9. Medicamentos que puedan afectar al

tratamiento : terapias con cortisona, anticoagulantes, tranquilizantes, narcticos y antibiticos. Alergias a sustancias tipo polen, a algunos alimentos y medicamentosas. bruxsta, presenta hbito protrusivo lingual, es mordedor de uas y debemos consignar sus hbitos de higiene oral.

10.Hbitos del paciente : fumador,

1. Enfermedades cardiovasculares,

arritmias, hipertensin, marcapasos, crisis anginosas e infarto reciente, e n t r e o t ra s . A d e m s h ay q u e considerar las enfermedades de la coagulacin sangunea, como la hemofilia.

El procedimiento de llenado de la ficha clnica, sigue adelante con la historia dental del paciente, considerando variables como: Cundo y porqu? visit al odontlogo por ltima vez, Cmo ha sido su experiencia con la atencin dental?, Ha tenido complicaciones con sus tratamientos dentales?. Se intenta averiguar la posible causa de prdida de piezas dentarias, se pregunta por su experiencia anterior con el uso de prtesis dentales y sus hbitos en relacin a ellas: duerme con prtesis?, Cmo las limpia?, Cuntos aos utiliza esas prtesis?, Acude peridicamente a control de su boca y de sus aparatos?

Pgina 2

Captulo 2: Examen del Paciente Desdentado Parcial Sin lugar a dudas, el paciente con experiencia en la utilizacin de prtesis dentales, tiene un paso adelantado y su recepcin y acostumbramiento a los nuevos aparatos protsicos debera ser ms corto y sencillo. Otro factor a considerar, es el perfil sicolgico del paciente, para lo cual se utiliza la clasificacin de House y Fox, que dividen a los pacientes en : -Receptivos o filosficos -Escpticos o preciosistas -Histricos -Pasivos o indiferentes Lamentablemente estos tipos sicolgicos no siempre se presentan en forma clara y definida y es posible encontrar las ms variadas y complejas combinaciones. Entrevista Paciente-Profesional : Se recomienda intentar que el paciente se exprese con total libertad, para conocer las reales esperanzas que la persona tiene del tratamiento, situacin en la cual, el odontlogo debe tener especial cuidado para evitar que se Primera pgina de cha clnica de la asignatura de generen falsas expectativas, dejando Prtesis Parcial Removible, Facultad de Odontologa, muy en claro, que las piezas dentarias Universidad de Chile. artificiales, sea cual sea el procedimiento mediante el cual se considere necesario. Esto es especialmente reemplacen, no se desempean de la relevante cuando tratamos a pacientes misma forma que lo hacen las piezas adultos mayores que pueden presentar dentarias naturales. Es muy importante que alteraciones en su audicin y en su el paciente sienta que el profesional velocidad y/o capacidad de entendimiento. tratante est verdaderamente interesado en ayudarlo a solucionar sus problemas En cuanto a actitud, el profesional debe dentales. presentar ante todo, una absoluta disposicin para solucionar los Una buena comunicacin es indispensable requerimientos del paciente, presentndose para obtener un tratamiento exitoso y se ve en todo momento como responsable del facilitada por un adecuado uso del lenguaje, desarrollo del tratamiento protsico. Se acorde al nivel socio-cultural del paciente, debe tener la capacidad de escuchar sin poniendo especial nfasis en asegurarnos prisa lo que el paciente quiera decirnos, que el paciente comprende lo que le mostrando humanidad, capacidad de estamos diciendo. Se debe hablar dilogo, razonamiento lgico basado en el lentamente y en forma clara, teniendo mtodo cientfico inters y empata por la paciencia para repetir conceptos cuando se problemtica del paciente.

Pgina 3

Captulo 2: Examen del Paciente Desdentado Parcial La recoleccin de datos de la ficha clnica contina con el examen fsico, comenzando con la parte general y extraoral, con una exploracin visual de elementos como : deambulacin, constitucin, respiracin,asimetras, posicin de la cabeza sobre la columna y se contina con una exploracin manual y digital de los componentes ganglionares musculares y articulares. Una vez completado esto, se pasa al examen intraoral, donde se observan : labios y mejillas, estado de las mucosas, situacin de los rebordes desdentados, del paladar duro y blando, de la lengua, de los frenillos bucales, del piso de boca, midiendo un elemento de gran importancia protsica : la cantidad de enca adherida lingual anterior, tipo y cantidad de saliva. El examen dentario propiamente tal, consigna : piezas ausentes, piezas al estado de raz, piezas con caries, piezas obturadas, piezas con obturaciones en malas condiciones, presencia de prtesis fijas o removibles, piezas con tratamientos endodnticos y piezas implantadas con fijaciones oseointegradas. Seguidamente corresponde el examen periodontal, comenzando con las caractersticas de la enca : color, forma, posicin, tamao, consistencia, superficie. Presencia de alteraciones mucogingivales, biotipo periodontal, ndice gingival ( Le y Silness), ndice de placa bacteriana (OLeary) y el periodontograma, fundamental para realizar el pronstico individual de las piezas pilares; el cual considera para cada una de las piezas presentas en boca : signos de supuracin, sangramiento, movilidad dentaria, presencia de furcas, posicin de la enca, profundidad del surco y nivel de insercin. Todos estos elementos considerados desde vestibular y palatino para las piezas maxilares y vestibular y lingual para las piezas mandibulares. Se deben mencionar los factores de riesgo periodontal y sus posibles efectos para realizar un diagnstico periodontal verdaderamente fundado. De acuerdo a esto, se realiza un pronstico periodontal general y un pronstico periodontal particular, indicando sus aspectos positivos y sus aspectos negativos considerando el tipo de riesgo periodontal. El ltimo acpite semiolgico lo constituye el examen funcional, en el cual se evala el grado de apertura bucal, la trayectoria mandibular de apertura y cierre, como los signos y sntomas articulares y musculares. Debe observarse la dinmica mandibular en sus movimientos protrusivos y laterales. El examen funcional requiere de una sistematizacin que permita obtener los datos suficientes para llegar a una aproximacin diagnstica. En ocasiones, es posible recurrir a procedimientos diagnsticos estandarizados, los que al ser realizados correctamente, cumplen un doble objetivo. Por un lado evaluamos al paciente que ser rehabilitado y por otro obtenemos datos de manera sistemtica para realizar investigaciones clnicas. Samuel Dowrkin ha desarrollado una ficha de examen funcional que utiliza un algoritmo basado en los hallazgos clnicos que permite diagnosticar al paciente de acuerdo a grupos de diagnstico. Estos a su vez orientan la teraputica ya que permiten determinar el nivel comprometido, muscular, articular o ambos. En un captulo aparte se desarrolla este examen. Para completar el diagnstico es necesario recurrir a exmenes complementarios como el anlisis de modelos, el estudio imagenolgico y exmenes especficos cuando hay indicios de patologas sistmicas asociadas. Una vez completado este completo proceso de bsqueda de informacin, se procede a formular un diagnstico y un plan de tratamiento detallado, considerando la preparacin biomecnica de la boca para recibir un aparato protsico y el diseo de los elementos mecnicos necesarios para reponer las piezas dentarias perdidas acorde a las necesidades del paciente. Se debe sealar especficamente : clasificacin de Kennedy de los maxilares, vas de carga protsica (soporte), disposicin del anclaje, tipos de impresiones para obtener los modelos de trabajo y los elementos mecnicos particulares para la confeccin

Pgina 4

Captulo 2: Examen del Paciente Desdentado Parcial de las prtesis : tipos de conectores mayores, conectores menores, diseo de retenedores, ubicacin de las sillas protsicas, dientes artificiales,etc. Finaliza esta parte de la planificacin de tratamiento con el pronstico protsico propiamente tal. Por otra parte, debemos consignar con toda prolijidad el registro de la acciones clnicas y la fecha de su ejecucin, sealando con detalle las indicaciones, las prescripciones de frmacos y todos aquellos elementos que sean significativos en el desarrollo del tratamiento.

Pgina 5

Captulo 2: Examen del Paciente Desdentado Parcial Bibliografa :

1) Prtesis Parcial Removible.

David Loza Fernndez. Actualidades MdicoO d o n t o l g i c a s L a t i n o a m e r i c a n a s . P r i m e ra edicin 1992.

2) Prtesis Parcial Removible y

Sobredentaduras. Ernest Mallat Desplasts, Ernest Mallat Callis. Elsevier, Espaa 2004.

3) Prtesis Removible Parcial.

Secuencia prctica y lgica para su diseo. Universidad de Valparaso, Chile. 2003. Clnica y Laboratorio. Melchor G. Bocage. Ediciones BocageFeuer. Montevideo, Uruguay, 2009

4) Prtesis Parcial Removible.

Pgina 6