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la revista de medicina de nueva inglaterra
de la Facultad de Medicina de la Universidad
de Washington, Seattle (DG); y el Centro
Barbara Volcker para la Mujer y las
Enfermedades Reumáticas, Hospital de
Cirugía Especial, Weill Cornell Medicine,
Nueva York (DE). Dirija las solicitudes de reimpresión al Dr. antifosfolípido catastrófico presentan trombosis que involucra múltiples
García en el Departamento de Medicina,
División de Hematología, Universidad de
Washington, 1705 NE Pacific St., Box
356330, Seattle, WA 98195.
N Engl J Med 2018, 378: 2010-21.
DOI: 10.1056/NEJMra1705454
Copyright © 2018 Sociedad Médica de Massachusetts.
2010
Descargado de nejm.org el 14 de junio de 2018. Solo para uso personal. No hay otros usos sin permiso.
Artículo de revisión
Dan L. Longo, M.D., Editor
Diagnóstico y Manejo del
Síndrome Antifosfolípido
David García, MD, y Doruk Erkan, MD
definido por eventos trombóticos u obstétricos que ocurren en pacientes con
El síndrome antifosfolípido
anticuerpos es una enfermedad
antifosfolípidos autoinmune
persistentes.1 sistémica
El síndrome antifosfolípido trombótico
se caracteriza por trombosis venosa, arterial o microvascular. Las pacientes con
síndrome
órganos.2 El síndrome antifosfolípido obstétrico se caracteriza por pérdida fetal después
de la décima semana de gestación, abortos espontáneos tempranos recurrentes,
restricción del crecimiento intrauterino o preeclampsia severa.1 Las principales
manifestaciones no trombóticas de los antifosfolípidos la positividad de anticuerpos
incluye enfermedad cardíaca valvular, livedo, nefropatía relacionada con anticuerpos
antifosfolípidos, trombocitopenia, anemia hemolítica y disfunción cognitiva. El síndrome
antifosfolípido a menudo se asocia con otras enfermedades autoinmunes sistémicas
como el lupus eritematoso sistémico (LES); sin embargo, comúnmente ocurre sin otras
manifestaciones autoinmunes (síndrome antifosfolípido primario).
Aunque se han propuesto criterios para la clasificación del síndrome antifosfolípido,1 la
definición de positividad de anticuerpos antifosfolípidos clínicamente significativa no está
bien establecida, y la trombosis es generalmente multifactorial. Nuestros objetivos son
ayudar tanto a los médicos generales como a los médicos especialistas a reconocer y
diagnosticar con precisión el síndrome antifosfolípido, así como proporcionar
recomendaciones básicas para el tratamiento de pacientes que presentan anticuerpos
antifosfolípidos persistentemente positivos. Dado el número limitado de ensayos controlados,
aleatorizados y bien diseñados, nuestras recomendaciones se basan en la evidencia
siempre que sea posible, pero a menudo reflejan la opinión de expertos.
Patogenia de los antifosfolípidos mediada por anticuerpos
Eventos clínicos
La patogénesis del síndrome antifosfolípido ha sido revisada en otra parte.3
Un breve resumen de los mecanismos propuestos por los cuales los anticuerpos antifosfolípidos
causan síntomas clínicos (Fig. 1) proporciona la justificación de algunas nuevas estrategias de
tratamiento que se están investigando actualmente.
En el síndrome antifosfolípido, el objetivo principal de los anticuerpos antifosfolípidos
es la glucoproteína I ÿ2 (ÿ2 GPI), una proteína plasmática que se une con avidez a las
superficies de fosfolípidos, más aún cuando se dimeriza al unirse a un anticuerpo anti-ÿ2 GPI.
La deficiencia congénita de ÿ2 GPI no se asocia con un mayor riesgo de trombosis,4 pero
la unión de anticuerpos antifosfolípidos a ÿ2 GPI en las superficies celulares aumenta la
expresión de moléculas de adhesión celular protrombóticas como la selectina E y el factor
tisular. Además, la unión del anticuerpo antifosfolípido a ÿ2 GPI suprime la actividad del
inhibidor de la vía del factor tisular,5
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reduce la actividad de la proteína C activada,6 y activa el 11% entre los pacientes con infarto de miocardio, el complemento.7,8 Un
modelo de ratón knockout sugiere y el 17% entre los pacientes con activador
accidentedel
cerebrovascular
plasminógenoque
tisular
sonmenor
que lade
anexina
50 años
A2,deunedad
.29 Sin embargo, estos receptores pueden ser un intermediario importante.9
Las estimaciones de prevalencia se derivaron principalmente de
La exposición de plaquetas de donantes sanos a un estudio queanticuerpos
incluyó pacientes
contra que
tifosfolípidos
se sometieron
in vitroa aumenta
una prueba
la prueba
de de
anticuerpos contra tifosfolípidos solo una vez, aquellos en expresiónprueba
de glicoproteína IIb / IIIa
fueron positivos en(el
el receptor
límite , ocuyos
para elresultados de la y
fibrinógeno),10
las plaquetas pueden desempeñar un papel clave. Grandes estudios
protrombóticas
que utilizan definiciones
entre anti de
rigurosas
eventosen
clínicos
las interacciones
y criterios estrictos
para anticuerpos antifosfolípidos y células endoteliales.11

se necesita positividad de folípido-anticuerpo.

La activación de neutrófilos, incluida la expresión del factor tisular
y la liberación de trampas extracelulares de neutrófilos (NETosis)
e interleucina-8, también puede ser un elemento importante de
la trombosis asociada a anticuerpos antifosfolípidos.12-14
Además, los monocitos y las micropartículas derivadas de
monocitos de pacientes con el síndrome antifosfolípido expresan
niveles elevados de factor tisular.15 El síndrome antifosfolípido
microtrombótico puede explicarse en parte por la regulación al
alza inducida por anticuerpos antifosfolípidos del complejo
mecanicista diana de la rapamicina (mTOR) en las células
endoteliales, lo que lleva a la formación de anticuerpos
antifosfolípidos. –vasculopatía relacionada.16
La alteración de la función endotelial y trofoblástica mediada
por el complemento17 explica en parte las complicaciones del
Presentaciones clínicas de antifosfolípidos
Pacientes con anticuerpos positivos
Los pacientes con anticuerpos antifosfolípidos positivos pueden
presentarse sin síntomas relacionados.
Dichos pacientes generalmente se identifican durante una
evaluación de enfermedades autoinmunes sistémicas, abortos
espontáneos tempranos, un tiempo de tromboplastina parcial
activado (aPTT) elevado o un resultado falso positivo de una
prueba de sífilis. Los pacientes sintomáticos buscan atención
médica por secuelas trombóticas, obstétricas u otras secuelas
clínicas de los anticuerpos antifosfolípidos.
El accidente cerebrovascular y el ataque isquémico transitorio

embarazo y la microtrombosis asociada con los anticuerpos
antifosfolípidos. La trombosis placentaria y las interacciones de
anticuerpos antifosfolípidos con las células deciduales también
pueden contribuir a las complicaciones del embarazo.
Prevalencia de antifosfolípidos
anticuerpos
Dada la ausencia de estudios basados en la población, se
desconoce la verdadera prevalencia de positividad de anticuerpos manifestaciones clínicas adicionales del síndrome antifosfolípido
antifosfolípidos en la población general.
El diez por ciento de los donantes de sangre sanos son positivos
para anticuerpos anticardiolipina y el 1% son positivos para
anticoagulante lúpico. Sin embargo, después de 1 año, menos
del 1% siguen siendo positivos para estas pruebas18. En nuestra
experiencia, es raro identificar un perfil de anticuerpos
antifosfolípidos de alto riesgo (tabla 1) en una persona sana.
Entre el 20% y el 30% de los pacientes con LES tienen
perfiles persistentes de anticuerpos antifosfolípidos de riesgo
moderado a alto que se asocian con un mayor riesgo de secuelas
clínicas.28 Entre los pacientes sin enfermedad autoinmune, la
prevalencia de la positividad de anticuerpos antifosfolípidos es
del 6% entre mujeres con complicaciones del embarazo, del
10% entre pacientes con trombosis venosa,
son los eventos arteriales más comunes en pacientes con
síndrome antifosfolípido. Los pacientes con tromboembolismo
venoso presentan con mayor frecuencia trombosis venosa
profunda en las extremidades inferiores, embolismo pulmonar o
ambos. Anticuerpo antifosfolípido–
las complicaciones relacionadas con el embarazo generalmente
se desarrollan después de las 10 semanas de gestación; las
pérdidas antes de las 10 semanas, especialmente si no son
recurrentes, se atribuirían más comúnmente a defectos cromosómicos.
Aunque no forman parte de los criterios de clasificación, las
se enumeran en la Tabla 2.
Entre los pacientes con LES, la prevalencia de trombosis,
complicaciones del embarazo, valvulopatía, hipertensión
pulmonar, livedo reticularis, trombocitopenia, anemia hemolítica,
lesiones vasculares renales agudas o crónicas y deterioro
cognitivo moderado o grave es mayor entre los pacientes con
anticuerpos antifosfolípidos que entre los pacientes que son
negativos para tales anticuerpos.28
En el diagnóstico de la
Síndrome Antifosfolípido
La positividad de anticuerpos antifosfolípidos debe incluirse en
el diagnóstico diferencial si un paciente presenta trombosis a
una edad temprana, con

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Síndrome Antifosfolípido

Tabla 1. Conceptos clave para los médicos que evalúan los resultados de las pruebas de anticuerpos antifosfolípidos.*

Conceptos clave Comentarios

Paso 1: comprender los conceptos básicos
Los anticuerpos antifosfolípidos (aPL) no solo son un marcador diagnóstico de SAF, sino también un
factor de riesgo de trombosis y complicaciones del embarazo, que comúnmente son multifactoriales.
Por lo tanto, la consideración de factores de riesgo trombóticos distintos de aPL es fundamental en
la evaluación de pacientes con aPL positivo.
La positividad transitoria de aPL es común durante las infecciones.

Paso 2: Evaluación de las pruebas de aPL individuales No todas las pruebas de aPL positivas son clínicamente significativas.

pruebas LA La prueba LA es un ensayo de coagulación funcional de tres pasos para detectar aPL.19
La prueba LA se correlaciona mejor con eventos clínicos que aCL y anti-ÿ2GPI
pruebas.20†
Los resultados LA falsos positivos pueden ocurrir en pacientes tratados con warfarina, heparina o
anticoagulantes orales directos; por lo tanto, la prueba LA no debe ordenarse para tales pacientes (o
debe interpretarse con precaución si se realiza).
Dada la falta de precisión en la determinación de LA y el informe no estandarizado de los resultados, el
informe de la prueba de LA debe discutirse con un especialista de laboratorio experimentado o
con un médico cuando la interpretación sea difícil.

ELISA Los anticuerpos aCL y anti-ÿ2GPI (IgG, IgM o IgA) se detectan con mayor frecuencia mediante ELISA;
deben ser probados por especialistas de laboratorio experimentados, dada la variabilidad
relativamente alta entre los ensayos disponibles comercialmente.26

Títulos moderados a altos (40 GPL o MPL o percentil 99) de aCL o anti
ÿ2GPI IgG o IgM (percentil 99) se correlacionan mejor con eventos clínicos relacionados con aPL
que títulos más bajos; La IgG está más fuertemente asociada con eventos clínicos que la IgM.27

El aCL de título moderado a alto aislado o IgA anti-ÿ2GPI es raro y de significado clínico desconocido.

Paso 3: Evaluación del perfil aPL
La evaluación del perfil de aPL tiene implicaciones diagnósticas y ayuda al riesgo
estratificar a los pacientes persistentemente positivos para aPL. "Persistente" se define como
probado "en dos o más ocasiones con al menos 12 semanas de diferencia" según los criterios de
clasificación revisados de Sapporo1 ; es más probable que un perfil de aPL de alto riesgo siga
siendo positivo cuando se repite, independientemente del momento.
Para fines de diagnóstico, son importantes los perfiles de aPL de riesgo alto y moderado; un perfil de
alto riesgo proporciona más confianza en el diagnóstico.

Alto riesgo† Un perfil de alto riesgo se define como una prueba LA positiva con o sin un título‡ de moderado a alto de
aCL o anti-ÿ2GPI IgG o IgM.

Riesgo moderado Un perfil de riesgo moderado se define como una prueba LA negativa con un título‡ de moderado a
alto de aCL o anti-ÿ2GPI IgG o IgM.

Riesgo bajo Un perfil de bajo riesgo se define como una prueba LA negativa con un título bajo‡ de aCL o
anti-ÿ2GPI IgG o IgM.

Juicio clínico El juicio clínico es importante si la prueba de LA se realiza en un paciente anticoagulado, si el perfil de
aPL es de bajo riesgo, si el resultado de aPL para un solo punto de tiempo está disponible, o si aCL
o anti-ÿ2GPI IgA es el único resultado positivo . APL
prueba.

Paso 4: Entender el futuro Aunque las pruebas LA, aCL y anti-ÿ2GPI son la base del diagnóstico de SAF,
recientemente se han desarrollado varias pruebas adicionales de aPL; la importancia clínica de
otras pruebas de aPL propuestas debe establecerse con estudios adicionales basados en resultados.

* La abreviatura aCL denota anticuerpo anticardiolipina, anticuerpo anti-ÿ2GPI anti-ÿ2-glucoproteína I, síndrome de APS antifosfolípido, ensayo inmunoabsorbente
ligado a enzimas ELISA, fosfolípido GPL IgG, anticoagulante lúpico LA y fosfolípido MPL IgM.

† Los estudios son contradictorios sobre la cuestión de si la positividad triple aPL (LA, aCL y anti-ÿ2GPI) confiere un mayor riesgo de eventos clínicos21-23 que la
positividad LA sola.20,24,25 Desde un punto de vista diagnóstico, creemos que son igualmente importantes
tant.

‡ En la práctica clínica, nuestra definición de un título moderado a alto de aCL o anti-ÿ2GPI es 40 o más unidades GPL o MPL, y
un título bajo es de 20 a 39 unidades GPL o MPL.

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Tabla 2. Principales manifestaciones clínicas del síndrome antifosfolípido que no están
incluidas en los criterios de clasificación de Sapporo revisados
hematológico
Trombocitopenia
Más común: leve (recuento de plaquetas, 50 000 a 150 000 por mm3), asintomática
tomático
Menos común: grave (recuento de plaquetas, <20 000 por mm3), con o sin microangiopatía
trombótica
Anemia hemolítica
Sin esquistocitos, lo que sugiere anemia hemolítica inmunomediada
Con esquistocitos, lo que sugiere microangiopatía trombótica
Renal
Microangiopatía trombótica aguda
Lesiones vasooclusivas crónicas (isquemia cortical o infarto con arterioesclerosis,
arteriolosclerosis, hiperplasia fibrosa de la íntima arterial, isquemia glomerular, fibrosis
intersticial, tiroidización tubular, atrofia tubular, trombos organizados con o sin
recanalización, o una combinación de tales lesiones)
Cardíaco
Vegetaciones valvulares o engrosamiento (grosor valvular >3 mm, engrosamiento de la
porción proximal o media de la valva, o nódulos irregulares en la cara auricular del
borde de la válvula mitral, la cara vascular de la válvula aórtica, o ambas)
dermatológico
Livedo reticularis o racemosa
Vasculopatía livedoide (ulceraciones cutáneas recurrentes y dolorosas)
neurológico
Disfunción cognitiva (en ausencia de accidente cerebrovascular)
Cambios en la sustancia blanca subcortical
un sitio inusual de trombosis recurrente, con pérdida
tardía del embarazo, con preeclampsia temprana o
grave, o con el síndrome HELLP (caracterizado por
hemólisis, niveles elevados de enzimas hepáticas y
recuentos bajos de plaquetas). Cuando se combinan
con trombosis o complicaciones obstétricas, los
siguientes hallazgos clínicos pueden ser una pista de
que un paciente tiene el síndrome antifosfolípido:
livedo, signos o síntomas de otra enfermedad
autoinmune sistémica, prolongación inexplicable del
TTPa o trombocitopenia leve. La trombocitopenia
grave (recuento de plaquetas, <20 000 por milímetro
cúbico) es rara y debe llevar al médico a considerar
otras causas de un recuento bajo de plaquetas.
Según los criterios revisados de Sapporo para la
clasificación del síndrome antifosfolípido, la enfermedad
se caracteriza por trombosis, complicaciones del
embarazo o ambas en pacientes con anticuerpos
antifosfolípidos persistentes (anticoagulante lúpico,
anticuerpos anticardiolipina o anti-ÿ2 GPI ).
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anticuerpos).1 Dado que los criterios de clasificación
actuales no incorporan el espectro completo de
hallazgos clínicos para el síndrome antifosfolípido, se
está realizando un esfuerzo internacional para
desarrollar una clasificación más completa, con el uso
de los mismos métodos que se usaron para desarrollar
los criterios de clasificación más recientes para la
artritis reumatoide y el LES.30-32 Los criterios de
clasificación se utilizan para identificar cohortes
homogéneas con fines de investigación clínica o
traslacional, mientras que los criterios de diagnóstico
pretenden capturar a todos los pacientes con un
trastorno determinado, incluidos aquellos con
presentaciones clínicas.33 A la espera del desarrollo
y la aceptación generalizada de un nuevo enfoque
más integral, utilizamos los criterios revisados de
Sapporo para la clasificación del síndrome
antifosfolípido como guía, en lugar de una fórmula
rígida. El diagnóstico debe considerarse en pacientes
con perfiles persistentes de anticuerpos antifosfolípidos
de riesgo moderado a alto (probados con métodos
validados) y en pacientes con cualquier hallazgo relacionado con anticue
La Tabla 1 y la Figura 2 muestran los principios clave
para interpretar los resultados de las pruebas de
anticuerpos antifosfolípidos que pueden ser útiles para
diagnosticar o descartar el síndrome antifosfolípido.
Pr ev en ción y Tr a m ento de Tromb óticos
Síndrome Antifosfolípido
El primer paso en el tratamiento de pacientes que
tienen anticuerpos antifosfolípidos en ausencia de
trombosis es la estratificación del riesgo según la
edad, el perfil de anticuerpos antifosfolípidos, los
factores de riesgo concomitantes de trombosis y otras
enfermedades autoinmunes sistémicas. Si bien se
están desarrollando calculadoras de riesgo trombótico
para pacientes con anticuerpos antifosfolípidos
positivos,34,35 es importante que los factores de
riesgo tradicionales de enfermedad cardiovascular,
como el tabaquismo, la hipertensión, la diabetes y la
hipercolesterolemia, así como la autoinmunidad
sistémica activa. enfermedades, se aborden
adecuadamente. Un perfil de anticuerpos
antifosfolipídicos de riesgo moderado a alto justifica
evitar los suplementos de estrógeno cuando sea
posible y la profilaxis posoperatoria agresiva contra la trombosis si es fa
Prevención de la trombosis primaria
Dado el bajo riesgo de fondo de trombosis en la
población general, el riesgo absoluto de una primera
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Síndrome Antifosfolípido

la trombosis en pacientes con anticuerpos antifosfolípidos

positivos que no tienen otros factores de riesgo es Pantalla: Es una coagulación dependiente de fosfolípidos Lupus anticoagulante
No
descartado
probablemente menos del 1 % por año.36,37 Como en prolongado (aPTT o dRVVT)?

la población general, los eventos trombóticos arteriales

Sí
y venosos en pacientes con anticuerpos antifosfolípidos
positivos a menudo son .38-41 Una proporción sustancial
de pacientes con síndrome antifosfolípido que presentan Mezcla: ¿La prolongación es completamente correcta ? Lupus anticoagulante
Sí descartado; considerar
trombosis tienen otro factor de riesgo trombótico en el después de una mezcla 1:1 con plasma común normal?
deficiencia de factor de coagulación
momento del evento.39 El riesgo anual de una primera
No
trombosis en pacientes con riesgo moderado a alto
persistente los perfiles de anticuerpos antifosfolípidos y
una enfermedad autoinmune sistémica o factores de Confirmar: ¿Se acorta la prolongación Anticoagulante lúpico no
riesgo trombóticos adicionales pueden llegar al 5%.22 significativamente después de la adición No confirmado; considerar
de fosfolípido? inhibidor

El uso de aspirina en dosis bajas para la prevención Sí

primaria de la trombosis aún es controvertido, dada la
baja calidad de la evidencia y la falta de datos
prospectivos que documenten que esta estrategia es Anticoagulante lúpico confirmado
efectiva.42 Nuestro enfoque es seguir las guías para la
prevención de la enfermedad cardiovascular en el
Figura 2. Principios de las pruebas e interpretación del anticoagulante lúpico.
población general al sopesar los pros y los contras de la
Las interpretaciones se aplican solo a pacientes que no toman agentes anticoagulantes.
aspirina en dosis bajas como profilaxis primaria en un
El acortamiento sustancial del tiempo de coagulación después de la adición de
paciente positivo para anticuerpos antifosfolípidos.
fosfolípidos a menudo se define como una relación (tiempo de coagulación antes de
Si bien existe evidencia experimental y clínica de que la adición de fosfolípidos al tiempo de coagulación después de la adición de
la hidroxicloroquina puede reducir el riesgo de trombosis fosfolípidos) superior a 1,3. La abreviatura aPTT denota tiempo de tromboplastina
en pacientes con LES,43,44 se necesitan estudios parcial activada, y dRVVT diluye el tiempo de veneno de víbora de Russell.
controlados adicionales para determinar la efectividad
de la hidroxicloroquina para la profilaxis primaria en
anticuerpos antifosfolípidos. terapia de la ciudad. Para la mayoría de los pacientes
pacientes positivos que no tienen otras enfermedades con anticuerpos antifosfolípidos persistentes y
autoinmunes sistémicas. No prescribimos hidroxicloroquinatromboembolismo venoso no provocado, la interrupción
para la prevención primaria de trombosis. de la terapia anticoagulante se asociaría con un riesgo
inaceptablemente alto de trombosis recurrente.49 Sin
embargo, el beneficio de la anticoagulación prolongada
Prevención de la trombosis venosa secundaria es menos seguro en pacientes con antifosfolípidos
Para pacientes con el síndrome antifosfolípido definido positivos. anticuerpos y en los que se provocó trombosis
por trombosis venosa, terapia inicial con heparina no —por ejemplo, por un procedimiento quirúrgico— y en
fraccionada o de bajo peso molecular, seguida de terapia pacientes con pruebas de laboratorio de anticuerpos
anticoagulante a largo plazo con un antagonista de la antifosfolípidos que se vuelven negativas con el tiempo.
vitamina K como la warfarina (tasa de índice internacional
normalizado [INR], 2 a 3 ), es recomendado. Terapia con
warfarina de mayor intensidad (INR objetivo, 3 a 4), Prevención de la trombosis arterial secundaria

aunque se asoció con menos eventos trombóticos en
dos estudios retrospectivos,45,46
no reduce aún más el riesgo de trombosis recurrente,
sobre la base de dos ensayos controlados aleatorios.47,48 con accidente cerebrovascular y una sola prueba que
Aunque la proporción de pacientes con INR terapéuticos
fue menos que ideal en los ensayos prospectivos, el INR
medio alcanzado aumentó significativamente en los
grupos que recibieron tratamiento con warfarina de
mayor intensidad en comparación con los grupos que
recibieron tratamiento con warfarina de menor intensidad
Muchos expertos recomiendan warfarina u otro
antagonista de la vitamina K para la trombosis arterial
fuera de la vasculatura cerebral. Para pacientes mayores
muestra un título bajo de anticuerpos anticardiolipina, la
aspirina sola puede ser tan efectiva como la
warfarina50,51; sin embargo, los pacientes con perfiles
de anticuerpos antifosfolípidos de riesgo moderado a
alto a menudo se tratan con warfarina (INR objetivo, 2 a
3), con o sin aspirina en dosis bajas.52,53 Aunque existe una justificación biológica

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para agregar aspirina a la terapia anticoagulante, la
terapia antitrombótica dual, debido a que aumenta el
riesgo de hemorragia mayor, a menudo se reserva para
pacientes con factores de riesgo clínicamente significativos venoso, los datos publicados sobre anticoagulantes orales
para enfermedad cardiovascular y pacientes en quienes
un solo agente antitrombótico no ha logrado prevenir la
recurrencia. En algunos centros se prefiere el tratamiento
con warfarina de mayor intensidad (INR objetivo, 3 a 4)
para la trombosis arterial porque se inscribieron
relativamente pocos pacientes con trombosis arterial en
los ensayos controlados aleatorios que compararon
diferentes intensidades del tratamiento con warfarina.47,48 cambio porcentual en el potencial de trombina endógena
Se necesitan modelos de estratificación de riesgo
validados para identificar a aquellos pacientes con
trombosis arterial (o venosa) que se beneficiarían de
estrategias antitrombóticas más agresivas.
Trombosis venosa y arterial secundaria
Prevención en pacientes en quienes la warfarina
falla
La trombosis venosa recurrente a pesar del uso de
warfarina es una complicación bien reconocida del
síndrome antifosfolípido.54 No existe evidencia de alta
calidad para respaldar una estrategia de manejo en
hábilmente con la warfarina para la prevención del
accidente cerebrovascular en pacientes con fibrilación
auricular y para el tratamiento del tromboembolismo
directos para estados altamente protrombóticos como el
síndrome antifosfolípido y la trombocitopenia inducida por
heparina son bastante limitados. Un estudio aleatorizado
y abierto comparó rivaroxabán con warfarina (INR objetivo,
2 a 3) para la prevención secundaria del tromboembolismo
venoso en 116 pacientes con síndrome antifosfolípido.
Este estudio utilizó un criterio de valoración sustituto (el
en los dos grupos desde la aleatorización hasta el día 42),
y se desconocen las implicaciones clínicas de los
hallazgos. Ningún paciente de ninguno de los grupos
presentó hemorragia o trombosis durante el período de
seguimiento de 6 meses.57 Están en curso otros ensayos
de anticoagulantes orales directos para pacientes con
síndrome antifosfolípido.
Por ahora, no hay pruebas suficientes para determinar la
eficacia y seguridad relativas de tales agentes en esta
población de pacientes.58
Tratamiento de antifosfolípidos catastróficos

particular cuando falla la terapia con warfarina a pesar de Síndrome

un INR terapéutico, pero las opciones incluyen terapia con
warfarina de mayor intensidad (INR objetivo, 3 a 4); la
adición de aspirina, hidroxicloroquina o una estatina en
dosis bajas; uso de un anticoagulante diferente, como
heparina de bajo peso molecular; y una combinación de
estos enfoques.
Además, los anticuerpos antifosfolípidos pueden
causar una prolongación artificial del tiempo de
protrombina, lo que lleva a resultados de INR falsamente
elevados y a una dosis de warfarina subterapéutica. Este
fenómeno es más común con los dispositivos de punto de
atención; los instrumentos de laboratorio suelen ser
precisos, dependiendo de la sensibilidad de la
tromboplastina utilizada.55 Confirmar que la actividad del
factor X, medida con el uso de un ensayo cromogénico,
es concordante con el INR (medido por el dispositivo que
se utilizará para ajustar la dosis de warfarina) puede
reducir la probabilidad de anticoagulación inadecuada.56
Anticoagulantes Orales Directos
Desde 2010, cinco anticoagulantes orales directos han
sido aprobados para su uso en muchos países. Aunque
la mayoría de estos medicamentos se han comparado a favorterapias más allá de los antitrombóticos
La insuficiencia renal aguda y el síndrome de dificultad
respiratoria, la hemorragia alveolar difusa, la encefalopatía
y la hemorragia suprarrenal son comunes en pacientes
con síndrome antifosfolípido catastrófico. El diagnóstico
puede ser desafiante, especialmente si no hay
antecedentes de positividad de anticuerpos antifosfolípidos.
Se han publicado los criterios de clasificación propuestos
para el síndrome antifosfolípido catastrófico definitivo y
probable.2
El trastorno se clasifica como definitivo en un paciente con
múltiples (tres o más) trombosis de órganos (con
compromiso microtrombótico de al menos un órgano) que
se desarrolla dentro de los 7 días en un paciente con
resultados persistentemente positivos en las pruebas de
anticuerpos antifosfolípidos. Al pie de la cama, el síndrome
antifosfolípido catastrófico es difícil de distinguir de otras
microangiopatías trombóticas.
Una discusión detallada del diagnóstico diferencial se
puede encontrar en otra parte.59
El tratamiento temprano es crítico en pacientes con
síndrome antifosfolípido catastrófico, generalmente con
una combinación de anticoagulantes, glucocorticoides,
inmunoglobulina intravenosa y plasmaféresis. Posibles

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Síndrome Antifosfolípido

Tabla 3. Nuestras estrategias de tratamiento para pacientes positivos para anticuerpos antifosfolípidos (aPL).*

Tratamiento Usar

Aspirina en dosis bajas (<100 mg por día)
Prevención primaria de trombosis, si está indicada, según las guías para la prevención de
enfermedades cardiovasculares en la población general; prevención de la trombosis arterial
secundaria, si el paciente tiene otros factores de riesgo de enfermedad cardiovascular;
prevención de complicaciones del embarazo en pacientes embarazadas con SAF obstétrico,
trombótico o ambos; posible tratamiento adicional para la trombosis recurrente a pesar de la
terapia anticoagulante en dosis terapéuticas

Hidroxicloroquina (200–400 mg por día) Posible tratamiento adicional para la trombosis recurrente a pesar de la terapia anticoagulante en
dosis terapéuticas

estatinas Posible tratamiento adicional para la trombosis recurrente a pesar de la terapia anticoagulante en
dosis terapéuticas

warfarina Prevención secundaria de trombosis (INR, 2–3); INR objetivo de 3-4 es una estrategia posible
para la trombosis recurrente a pesar de la terapia anticoagulante a dosis terapéuticas

Heparina de bajo peso molecular Prevención de la trombosis durante períodos de alto riesgo (p. ej., período perioperatorio o
posparto); prevención de trombosis y complicaciones del embarazo en pacientes embarazadas
con SAF obstétrico (p. ej., enoxaparina, 40 mg al día) y SAF trombótico (p. ej., enoxaparina,
1,5 mg/kg de peso corporal al día o 1 mg/kg dos veces al día); posible tratamiento alternativo
para la trombosis recurrente a pesar de la dosis terapéutica de warfarina (p. ej., enoxaparina,
1,5 mg/kg al día o 1 mg/kg dos veces al día)

heparina no fraccionada Parte del tratamiento combinado de primera línea para APS catastrófico; prevención de
trombosis y complicaciones del embarazo en pacientes embarazadas con SAF obstétrico
(5000 unidades por vía subcutánea dos veces al día) y SAF trombótico (p. ej., 250 unidades/
kg por vía subcutánea dos veces al día)

anticoagulantes orales directos Se necesitan más datos

Glucocorticoides (p. ej., metilpred nisolona intravenosa, 250 a 1 Parte del tratamiento combinado de primera línea para APS catastrófico; tratamiento de primera
000 mg durante 3 días) línea para trombocitopenia grave, anemia hemolítica o ambas

Inmunoglobulina intravenosa Parte del tratamiento combinado de primera o segunda línea para enfermedades catastróficas
APS (1 a 2 g/kg, administrados durante un período de 3 a 5 días); tratamiento de primera
o segunda línea para la trombocitopenia grave (1 g/kg; puede repetirse una vez,
generalmente 1 a 2 días después de la primera dosis)

Intercambio de plasma Parte del tratamiento combinado de primera o segunda línea para enfermedades catastróficas
SAF; para microangiopatía trombótica aguda en pacientes con nefropatía relacionada con
aPL

Agentes inmunomoduladores tradicionales (p. ej., azatioprina, Una opción para trombocitopenia grave, anemia hemolítica o ambas; una opción para la
100–150 mg por día, o mi cofenolato mofetilo, 1000–3000 nefropatía aPL
mg por día)†

Sirolimus† Se necesitan más datos

Rituximab (p. ej., 1000 mg los días 0 y 15, repetido cada 6 Una opción para trombocitopenia, anemia hemolítica, vasculopatía livedoide y nefropatía aPL; una
meses)† opción para APS catastrófico que es refractario al tratamiento estándar

Eculizumab † Una opción para APS catastrófico que es refractario al tratamiento estándar; una opción para la
microangiopatía trombótica aguda en pacientes con nefropatía relacionada con aPL

Desfibrotida† Se necesitan más datos

* INR denota el índice internacional normalizado.

† La única información clínica sobre el uso de este agente inmunosupresor o clase de agentes en pacientes con APS proviene de informes de casos de manifestaciones
hematológicas o microtrombóticas de APS o ambos.

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los agentes bióticos se analizan a continuación y se
muestran en la Tabla 3. Dada la rareza del síndrome, no
se han realizado estudios controlados y las terapias
propuestas se basan en evidencia de baja calidad (p. ej.,
informes de casos). Las complicaciones no trombóticas,
como sangrado o infecciones, a menudo afectan los
cálculos de riesgo-beneficio relacionados con la
anticoagulación o la inmunosupresión.
Pr ev en ción y T ra tamiento de
Obs te tr ic a A n tifosfolípido
Síndrome
La estrategia actual para la prevención de complicaciones riesgo de trombosis para los pacientes con síndrome
del embarazo en pacientes con síndrome antifosfolípido
obstétrico, basada en evidencia de baja calidad, es el
uso de aspirina en dosis bajas y una dosis profiláctica de
heparina no fraccionada o de bajo peso molecular.60 En
mujeres embarazadas con síndrome antifosfolípido
trombótico, se debe usar aspirina en dosis terapéuticas
y heparina en dosis terapéuticas, independientemente
de los antecedentes de embarazo. A menudo se sugiere
aspirina en dosis bajas durante el embarazo para
pacientes con anticuerpos antifosfolípidos positivos que
no tienen antecedentes de trombosis o complicaciones
del embarazo; sin embargo, no hay datos que apoyen
esta estrategia. Sugerimos que el anticuerpo antifosfolípido-vegetaciones asociadas con un alto riesgo de
las pacientes positivas sin antecedentes de trombosis
reciben una dosis profiláctica de heparina de bajo peso
molecular durante al menos 6 semanas posparto, dado
el mayor riesgo de trombosis durante este período61.
El riesgo a largo plazo de trombosis para mujeres
con síndrome antifosfolípido obstétrico es más bajo que
el riesgo para mujeres cuyo evento definitorio del
síndrome fue trombótico62,63 y más alto que el riesgo
para mujeres con complicaciones en el embarazo debido
a factores distintos a los anticuerpos antifosfolípidos.64
Por lo general, no se recomienda el tratamiento antifosfolípidos discutidas anteriormente, las
antitrombótico a largo plazo en mujeres con antecedentes compensaciones de riesgo-beneficio asociadas con
de síndrome antifosfolípido obstétrico pero sin otros
factores de riesgo de trombosis.
Gestión farmacológica más allá de los agentes antitrombóticos
La anticoagulación no suele ser eficaz para las
manifestaciones no trombóticas de anticuerpos
antifosfolípidos, nefropatía y microtrombosis.
De hecho, algunas manifestaciones no trombóticas pueden
desarrollarse a pesar de (o ser una contraindicación para) la terapia
previene
anticoagulante de dosis completa. Por lo tanto, la estrategia de tratamiento
Se han utilizado y se han investigado cada vez más,
más allá de los agentes antiplaquetarios y anticoagulantes.
La tabla 3 enumera muchos de los tratamientos que se
han usado (o están siendo investigados) para las
manifestaciones trombóticas o no trombóticas del
síndrome antifosfolípido.
Aunque los pacientes con recuentos de plaquetas
superiores a 50 000 por milímetro cúbico generalmente
no requieren tratamiento, los glucocorticoides con o sin
inmunoglobulina intravenosa son el tratamiento de
primera línea para pacientes con recuentos de plaquetas
inferiores a 20 000 por milímetro cúbico. La esplenectomía
no es un tratamiento de primera línea debido al mayor
antifosfolípido que se someten a cirugía. La anemia
hemolítica mediada por anticuerpos calientes se trata
inicialmente con glucocorticoides. Las terapias de
segunda línea para la trombocitopenia inmunomediada
y la anemia hemolítica incluyen micofenolato mofetilo,
ciclofosfamida y azatioprina. Anticuerpo antifosfolípido–
la nefropatía relacionada suele progresar lentamente,
sin tratamiento probado; La insuficiencia renal aguda
debida a microangiopatía trombótica a menudo se trata
con plasmaféresis. Los agentes antitrombóticos no
detienen la progresión de la valvulopatía; sin embargo,
la aspirina o la warfarina pueden usarse para
tromboembolismo. La vasculopatía livedoide suele ser
refractaria a los glucocorticoides; Se han utilizado dosis
bajas de aspirina, dipiridamol, clopidogrel, pentoxifilina,
sildenafilo, inmunoglobulina intravenosa, activador tisular
del plasminógeno, oxigenoterapia hiperbárica o una
combinación de estas intervenciones, con o sin
tratamiento anticoagulante.
Aunque los agentes inmunomoduladores tradicionales
(p. ej., azatioprina y micofenolato de mofetilo) se han
usado para algunas de las manifestaciones no
trombóticas o microtrombóticas de los anticuerpos
estos agentes no siempre favorecen su uso. Sobre la
base de mecanismos recientemente conocidos, se han
propuesto enfoques inmunomoduladores dirigidos a
mTOR, células B y complemento. También se han
investigado las estatinas y los agonistas de los receptores
de adenosina. Se necesitan más estudios para determinar
si, en qué medida y en qué situaciones clínicas
específicas, cualquiera de estas estrategias beneficiará
a los pacientes con síndrome antifosfolípido.
La inhibición de la vía mTOR bloquea la proliferación
endotelial mediada por anticuerpos antifosfolípidos,
la acumulación de

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Síndrome Antifosfolípido

infiltrados celulares y reduce la fibrosis de la íntima y
media vascular. En una pequeña cohorte de receptores
de trasplantes renales positivos para anticuerpos
antifosfolípidos, los tratados con sirolimus tuvieron una
proliferación vascular significativamente menor en las
muestras de biopsia posteriores al trasplante y una tasa
significativamente mayor de aloinjerto funcional que
aquellos que no recibieron sirolimus.16
Los modelos de ratón sugieren que la inhibición de las
células B podría tener un papel en el manejo del síndrome
antifosfolípido65; los informes de casos describen ritux
imab para pacientes que tienen el síndrome antifosfolípido
con trombocitopenia, anemia hemolítica, vasculopatía
livedoide, nefropatía relacionada con anticuerpos
antifosfolípidos y síndrome antifosfolípido catastrófico,
con respuestas variables. Un estudio piloto que involucró
a 19 pacientes mostró que, a pesar de la ausencia de un
cambio en los perfiles de anticuerpos antifosfolípidos,
rituximab puede controlar algunas de las manifestaciones
del síndrome antifosfolípido que no forman parte de los
criterios de clasificación actuales.66
Los anticuerpos monoclonales anti-C5 y los péptidos
antagonistas de C5aR previenen la pérdida del embarazo
mediada por anticuerpos antifosfolípidos y la trombosis en
modelos preclínicos.67 Se han publicado informes de
casos sobre el uso de eculizumab, un anticuerpo
monoclonal anti-C5, en pacientes con microangiopatía
trombótica aguda después de trasplante renal o síndrome
antifosfolípido catastrófico.68,69
Los estudios in vitro, in vivo y clínicos (usando
marcadores sustitutos) indican que las estatinas reducen
la activación de las células endoteliales inducidas por
anticuerpos antifosfolípidos y la expresión del factor
tisular. Estas observaciones, junto con el hallazgo de que
las estatinas reducen significativamente los biomarcadores de GlaxoSmith Kline, subvenciones de EMD Serono y honorarios de
inflamatorios y protrombóticos como la interleucina-6 y el consultoría de Ablynx. No se informó ningún otro conflicto de interés
factor tisular soluble en pacientes con anticuerpos
antifosfolípidos positivos, han generado la
hipótesis de que las estatinas pueden reducir el riesgo de
trombosis en el síndrome antifosfolípido.70,71
El agonismo del receptor de adenosina 2A, al
desencadenar la formación de AMP cíclico en los
neutrófilos, puede reducir el riesgo trombótico al reducir
la NETosis mediada por anticuerpos antifosfolípidos.72
La defibrotida, un agonista del receptor de adenosina,
está aprobada para la enfermedad venooclusiva hepática
(también conocida como síndrome de obstrucción
sinusoidal). ) después del trasplante de células madre
hematopoyéticas. El uso de de fibrotide en un paciente
con síndrome antifosfolípido catastrófico que había tenido
una respuesta limitada a heparina, aspirina y dipiridamol
resultó en una remisión completa.73
Conclusiones
El síndrome antifosfolípido tiene un amplio espectro de
manifestaciones clínicas trombóticas y no trombóticas. El
diagnóstico requiere pruebas positivas de anticuerpos
antifosfolípidos; sin embargo, no todas las pruebas
positivas tienen importancia diagnóstica. Por lo tanto,
tanto el diagnóstico erróneo debido a la falta de
reconocimiento de signos o síntomas como el
sobrediagnóstico debido a la sobreinterpretación de las
pruebas de anticuerpos antifosfolípidos son comunes.
Aunque los medicamentos antitrombóticos siguen siendo
la piedra angular del tratamiento, los avances en nuestra
comprensión de los mecanismos por los cuales los
anticuerpos antifosfolípidos causan enfermedades han
revelado objetivos adicionales que pueden conducir a opciones de tratamiento inmunom
El Dr. García informa haber recibido honorarios de consultoría y
apoyo para viajes de Genzyme, Pfizer, Boehringer Ingelheim y
Alexion, apoyo de subvenciones, honorarios de consultoría y apoyo
para viajes de Bristol Myers Squibb y Janssen, apoyo de subvenciones
y honorarios de consultoría, pagados a su institución, de Incyte, y
beca de apoyo, pagada a su institución, de Bayer y Daiichi Sankyo; y
el Dr. Erkan, que reciben subvenciones y honorarios de consultoría
potencial relevante para este artículo.
Los formularios de divulgación proporcionados por los autores están disponibles
con el texto completo de este artículo en NEJM.org.

Referencias

1. Miyakis S, Lockshin MD, Atsumi T, et al. 3. Giannakopoulos B, Krilis SA. Patogenia pacientes con anticoagulantes lúpicos. Br J
Declaración de consenso internacional sobre del síndrome antifosfolípido. N Engl J Med Haematol 2007;136:131-7.
una actualización de los criterios de 2013, 368: 1033-44. 6. Arachchillage DR, Efthymiou M, Mackie IJ,
clasificación para el síndrome antifosfolípido 4. Bancsi LF, van der Linden IK, Bertina RM. Lawrie AS, Machin SJ, Cohen H. Los
(SAF) definitivo. J Thromb Haemost 2006;4:295-Déficit de beta 2-glucoproteína I y riesgo de anticuerpos contra la proteína C están
306. trombosis. Thromb Haemost 1992;67:649-53. asociados con la resistencia a la activación
2. Asherson RA, Cervera R, de Groot PG, et de la proteína C endógena y un fenotipo
al. Síndrome antifosfolípido catastrófico: 5. Liestøl S, Sandset PM, Jacobsen EM, trombótico grave en el síndrome antifosfolípido.
declaración de consenso internacional sobre Mowinckel MC, Wisløff F. Decreased an J Thromb Haemost 2014;12:1801-9.
criterios de clasificación y pautas de ticoagulant respuesta al inhibidor de la vía 7. Breen KA, Seed P, Parmar K, Moore GW,
tratamiento. Lupus 2003;12:530-4. del factor tisular tipo 1 en plasmas de Stuart-Smith SE, Hunt BJ. completo

n engl j med 378;21 nejm.org 24 de mayo de 2018 2019

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la revista de medicina de nueva inglaterra

activación mental en pacientes con anticuerpos
antifosfolípidos aislados o síndrome
antifosfolípido primario. Thromb Hae most
2012;107:423-9.
8. Oku K, Amengual O, Hisada R, et al.
Los autoanticuerpos contra un subcomponente
del componente 1 del complemento contribuyen
a la activación del complemento y la trombosis
recurrente/morbilidad del embarazo en el
síndrome antifosfolípido. Reumatología (Oxford)
2016;55:1403-11.
9. Romay-Penabad Z, Montiel-Manzano MG,
Shilagard T, et al. La anexina A2 está
implicada en los efectos patogénicos in vitro
e in vivo mediados por anticuerpos
antifosfolípidos. Sangre 2009;114:3074-83.
10. Espínola RG, Pierangeli SS, Gharavi
AE, Harris EN. La hidroxicloroquina revierte
la activación plaquetaria inducida por
anticuerpos antifosfolípidos IgG humanos.
Thromb Haemost 2002;87:518-22.
11. Proulle V, Furie RA, Merrill-Skoloff G,
Furie BC, Furie B. Las plaquetas son
necesarias para mejorar la activación del
endotelio y el fibrinógeno en un modelo de
SAF con trombosis en ratones. Sangre 2014;124:611-22.
12. Meng H, Yalavarthi S, Kanthi Y, et al.
Papel in vivo de las trampas extracelulares de
neutrófilos en la trombosis venosa mediada por Aumento de la mortalidad en pacientes con
anticuerpos antifosfolípidos. Artritis Rheu matol anticoagulante lúpico: el Estudio de trombosis
2017;69:655-67.
13. Yalavarthi S, Gould TJ, Rao AN, et al.
Liberación de trampas extracelulares de
neutrófilos por neutrófilos estimulados con
anticuerpos antifosfolípidos: un mecanismo de
trombosis recientemente identificado en el
síndrome antifosfolípido. Artritis Rheu matol
2015;67:2990-3003.
14. Gladigau G, Haselmayer P, Scharrer I,
et al. Un papel para las señales mediadas
por el receptor tipo Toll en los neutrófilos en
la patogénesis del síndrome antifosfolípido.
PLoS One 2012;7(7):e42176.
15. López-Pedrera C, Buendía P, Cuadra do
MJ, et al. Los anticuerpos antifosfolípidos de
pacientes con síndrome antifosfolípido inducen
la expresión del factor tisular de monocitos a
través de la activación simultánea de las
proteínas NF-kappaB/Rel a través de la vía de
la proteína quinasa activada por mitógeno p38
y de la vía MEK-1/ERK.
Artritis Rheum 2006;54:301-11.
16. Canaud G, Bienaimé F, Tabarin F, et al.
Inhibición de la vía mTORC en el síndrome
antifosfolípido. N Engl J Med 2014;371:303-12.
17. Agostini C, Biffi S, Garrovo C, et al.
Distribución in vivo de la glicoproteína I ÿ2 en
diversas condiciones fisiopatológicas. Sangre
2011;118:4231-8.
18. Vila P, Hernández MC, López-Fernán dez
MF, Batlle J. Prevalence, follow-up and clinical
significance of the anticar diolipin antibodies in
normal subjects.
Thromb Haemost 1994;72:209-13.
19. Pengo V, Tripodi A, Reber G, et al.
Actualización de las guías para la detección
de anticoagulantes lúpicos. J Thromb Haemost 2009;
reumatoide: un American College of Rheuma
7:1737-40. tology/European League Against Rheu
20. Galli M, Luciani D, Bertolini G, Bar bui T. iniciativa colaborativa de matismo. Ann Rheum
Los anticoagulantes lúpicos son factores de Dis 2010;69:1580-8.
riesgo de trombosis más fuertes que los 32. Tedeschi SK, Johnson SR, Boumpas D, et
anticuerpos anticardiolipina en el síndrome al. Desarrollo y perfeccionamiento de nuevos
antifosfolipídico: una revisión sistemática de la criterios de candidatos para la clasificación del
literatura. Sangre 2003;101:1827-32. lupus eritema toso sistémico: una colaboración
21. de Groot PG, Lutters B, Derksen RH, internacional. Arthritis Care Res (Hoboken)
Lisman T, Meijers JC, Rosendaal FR. 2018;70:571-81.
Anticoagulantes lúpicos y el riesgo de un primer 33. Aggarwal R, Ringold S, Khanna D, et al.
episodio de trombosis venosa profunda. ¿Distinciones entre criterios diagnósticos y de
J Thromb Haemost 2005;3:1993-7. clasificación? Arthritis Care Res (Hoboken)
22. Pengo V, Ruffatti A, Legnani C, et al. 2015;67:891-7.
Incidencia de un primer evento tromboembólico 34. Otomo K, Atsumi T, Amengual O, et al.
en portadores asintomáticos de perfil de Eficacia del score antifosfolípido para el
anticuerpos antifosfolípidos de alto riesgo: un diagnóstico del síndrome antifosfolípido y su
estudio prospectivo multicéntrico. Sangre 2011;118:
valor predictivo de eventos trombóticos. Artritis
4714-8. Rheum 2012;64:
23. Pengo V, Ruffatti A, Legnani C, et al. 504-12.
Evolución clínica de pacientes de alto riesgo 35. Sciascia S, Cuadrado MJ, Sanna G, et al.
diagnosticados de síndrome antifosfolípido. Evaluación del riesgo trombótico en el lupus
J Thromb Haemost 2010;8:237-42. eritematoso sistémico: validación de la
24. Lockshin MD, Kim M, Laskin CA, et al. puntuación global del síndrome antifosfolípido
Predicción de resultados adversos del embarazo en una cohorte prospectiva. Arthritis Care Res
por la presencia de anticoagulante lúpico, pero (Hoboken) 2014;66:1915-20.
no de anticuerpos anticardiolipina, en pacientes 36. Girón-González JA, García del Río E,
con anticuerpos antifosfolípidos. Artritis Rheum Rodríguez C, Rodríguez-Martorell J, Ser rano
2012;64:2311-8. A. Antiphospholipid syndrome and asymptomatic
25. Gebhart J, Posch F, Koder S, et al. carriers of antiphospho lipid antibody:
prospective analysis of 404 individuals. J
Rheumatol 2004;31:1560-7.
y anticoagulantes lúpicos de Viena (LATS). 37. Pengo V, Testa S, Martinelli I, et al.
Sangre 2015;125:3477-83. Incidencia de un primer evento tromboembólico
26. Devreese KM, Pierangeli SS, de Laat B, en portadores de anticoagulante lúpico aislado.
Tripodi A, Atsumi T, Ortel TL. Pruebas de Thromb Res 2015;135:46-9.
anticuerpos antifosfolípidos con ensayos en 38. Rosendaal FR. Trombosis en los jóvenes:
fase sólida: orientación de la SSC de la ISTH. epidemiología y factores de riesgo: un enfoque
J Thromb Haemost 2014;12:792-5. en la trombosis venosa. Thromb Haemost
1997;78:1-6.
27. Kelchtermans H, Pelkmans L, de Laat B, 39. Erkan D, Yazici Y, Peterson MG, Sam
Devreese KM. Anticuerpos antifosfolípidos IgG/ Maritano L, Lockshin MD. Un estudio
IgM presentes en los criterios de clasificación transversal de factores de riesgo trombóticos
del síndrome antifosfolipídico: una revisión clínicos y tratamientos preventivos en un
crítica de su asociación con la trombosis. J síndrome tifosfolípido. Reumatología (Oxford)
Thromb Haemost 2016;14:1530-48. 2002;41:924-9.
40. Vaarala O, Mänttäri M, Manninen V, et al.
28. Ünlü O, Zuily S, Erkan D. La importancia Anticuerpos anticardiolipina y riesgo de infarto
clínica de los anticuerpos antifosfolípidos en el de miocardio en una cohorte prospectiva de
lupus eritematoso sistémico. Eur J Rheumatol hombres de mediana edad. Circulación
2016;3:75-84. 1995;91:23-7.
29. Andreoli L, Chighizola CB, Banzato A, Pons- 41. Urbanus RT, Siegerink B, Roest M,
Estel GJ, Ramire de Jesus G, Er kan D. Rosendaal FR, de Groot PG, Algra A.
Frecuencia estimada de anticuerpos Anticuerpos antifosfolípidos y riesgo de infarto
antifosfolípidos en pacientes con morbilidad del de miocardio y accidente cerebrovascular
embarazo, accidente cerebrovascular, infarto isquémico en mujeres jóvenes en el estudio
de miocardio y trombosis venosa profunda: una RATIO: un estudio de casos y controles. Lancet
revisión de la literatura. Arthritis Care Res Neurol 2009;8:998-1005.
(Hoboken) 2013;65:1869-73. 42. Arnaud L, Mathian A, Ruffatti A, et al.
30. Zuily S, Barbhaiya M, Costenbader K, Eficacia de la aspirina para la prevención
Erkan D. Informe de clasificación del grupo de primaria de la trombosis en pacientes con
trabajo sobre el síndrome antifosfolípido del anticuerpos antifosfolípidos: un metanálisis
15º Congreso Internacional sobre Anticuerpos internacional y colaborativo.
Antifosfolípidos. En: Erkan D, Lockshin MD, Autoinmune Rev 2014;13: 281-91.
eds. Síndrome antifosfolípido: aspectos 43. Rand JH, Wu XX, Quinn AS, et al. La
hidroxicloroquina
destacados de la investigación actual y conocimientos clínicos. protege el escudo
Nueva York: Springer, 2017:279-90. anticoagulante de la anexina A5 de la alteración
31. Aletaha D, Neogi T, Silman AJ, et al. por parte de los anticuerpos antifosfolípidos:
2010 Criterios de clasificación de la artritis evidencia de un efecto novedoso para un
antiguo fármaco antipalúdico. Sangre 2010;115:2292-9.
44. Tektonidou MG, Laskari K, Panagio

2020 n engl j med 378;21 nejm.org 24 de mayo de 2018

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Síndrome Antifosfolípido

takos DB, Moutsopoulos HM. Factores de Hughes GR. Sangrado y trombosis recurrente 64. Gris JC, Bouvier S, Molinari N, et al.
riesgo de trombosis y prevención primaria de en el síndrome antifosfolípido definitivo: Incidencia comparativa de un primer evento
trombosis en pacientes con lupus eritematoso análisis de una serie de 66 pacientes tratados trombótico en el síndrome antifosfolípido
sistémico con o sin anticuerpos antifosfolípidos. con anticoagulantes orales a una razón puramente obstétrico con pérdida del
Artritis Rheum 2009;61:29-36. internacional normalizada objetivo de 3,5. embarazo: el estudio observacional NOH-
Arch Intern Med 2002;162:1164-9. APS. Sangre 2012;119:2624-32.
45. Khamashta MA, José Cuadrado M, Mujic 55. Tripodi A, Chantarangkul V, Clerici M, Negri 65. Kahn P, Ramanujam M, Bethunaick an R,
F, Taub NA, Hunt BJ, Hughes GRV. B, Galli M, Mannucci PM. Control de laboratorio et al. Prevención del síndrome antifosfolípido
El manejo de la trombosis en el síndrome de del tratamiento anticoagulante oral por el murino mediante el bloqueo de BAFF. Artritis
anticuerpos antifosfolípidos. N Engl J Med sistema INR en pacientes con síndrome Rheum 2008;58:2824-34.
1995;332:993-7. antifosfolípido y anticoagulante lúpico: 66. Erkan D, Vega J, Ramón G, Kozora E,
46. Rosove MH, Cervecero PM. Trombosis resultados de un estudio colaborativo que Lockshin MD. Un ensayo piloto de fase II de
por antifosfolípidos: evolución clínica tras el involucra nueve tromboplastinas comerciales. etiqueta abierta de rituximab para
primer evento trombótico en 70 pacientes. Br J Haematol 2001;115:672-8. manifestaciones sin criterio del síndrome antifosfolípido.
Ann Intern Med 1992, 117: 303-8. 56. Moll S., Ortel TL. Seguimiento de la terapia Artritis Rheum 2013;65:464-71.
47. Crowther MA, Ginsberg JS, Julian J, et al. con warfarina en pacientes con anticoagulantes 67. Pierangeli SS, Colden-Stanfield M, Liu X,
Una comparación de dos intensidades de lúpicos. Ann Intern Med 1997;127:177-85. Barker JH, Anderson GL, Harris EN.
warfarina para la prevención de la trombosis 57. Cohen H, Hunt BJ, Efthymiou M, et al. Los anticuerpos antifosfolípidos de pacientes
recurrente en pacientes con síndrome de Rivaroxabán versus warfarina para tratar con síndrome tifosfolípido activan las células
anticuerpos antifosfolípidos. N Engl J Med pacientes con síndrome antifosfolípido endoteliales in vitro e in vivo. Circulación
2003;349:1133-8. trombótico, con o sin lupus eritematoso 1999;99:1997-2002.
48. Finazzi G, Marchioli R, Brancaccio V, et al. sistémico (RAPS): un ensayo aleatorizado, 68. Lonze BE, Zachary AA, Magro CM, et al.
Un ensayo clínico aleatorizado de warfarina de controlado, abierto, fase 2/3, de no inferioridad. Eculizumab previene el síndrome de anticuerpos
alta intensidad frente a la terapia antitrombótica
Lancet Haematol 2016;3(9): antifosfolípidos recurrente y permite el
convencional para la prevención de la trombosis e426-e436. trasplante renal exitoso.
recurrente en pacientes con síndrome 58. Andrade D, Cervera R, Cohen H, et al. 15º Am J Transplant 2014;14:459-65.
antifosfolípido (WAPS). Congreso Internacional sobre Anticuerpos 69. Shapira I, Andrade D, Allen SL, Salm
J Thromb Haemost 2005;3:848-53. Antifosfolípidos Grupo de Trabajo sobre sobre JE. Informe breve: inducción de remisión
49. García D, Akl EA, Carr R, Kearon C. Tendencias de Tratamiento del Síndrome sostenida en el síndrome antifosfolípido
Anticuerpos antifosfolípidos y el riesgo de Antifosfolípido. En: Erkan D, Lockshin MD, eds. catastrófico recurrente mediante la inhibición
recurrencia después de un primer episodio de Síndrome antifosfolípido: aspectos destacados del complemento terminal con eculizumab.
tromboembolismo venoso: una revisión de la investigación actual y conocimientos clínicos.Artritis Rheum 2012;64:2719-23.
sistemática. Sangre 2013;122:817-24. Nueva York: Springer, 2017:317-38. 70. Erkan D, Willis R, Murthy VL, et al.
50. Levine SR, Brey RL, Tilley BC, et al. 59. Ortel TL, Erkan D, Cocinas CS. Cómo trato Un estudio piloto prospectivo de etiqueta
Anticuerpos antifosfolípidos y eventos trombo- los síndromes trombóticos catastróficos. Sangre abierta de fluvastatina sobre biomarcadores
oclusivos posteriores en pacientes con 2015;126:1285-93. proinflamatorios y protrombóticos en pacientes
accidente cerebrovascular isquémico. JAMA 2004; 60. Empson M, Lassere M, Craig J, Scott J. con anticuerpos antifosfolipídicos positivos.
291:576-84. Prevención del aborto espontáneo recurrente Ann Rheum Dis 2014;73:1176-80.
51. Amory CF, Levine SR, Brey RL, et al. en mujeres con anticuerpos antifosfolípidos o 71. López-Pedrera C, Ruiz-Limón P, Aguirre
Anticuerpos antifosfolípidos y eventos anticoagulante lúpico. Base de datos Cochrane MA, et al. Efectos globales de fluv astatin en el
trombóticos recurrentes: persistencia y cartera. Syst Rev 2005;2:CD002859. estado protrombótico de pacientes con síndrome
Cerebrovasc Dis 2015;40:293- 61. Boletines del Comité de Práctica — antifosfolípido.
300. Obstetricia, Colegio Estadounidense de Ann Rheum Dis 2011;70:675-82.
52. Keeling D, Mackie I, Moore GW, Greer IA, Obstetras y Ginecólogos. Boletín de prácticas 72. Ali RA, Meng H, Yalavarthi S, Kanthi Y,
Greaves M. Directrices sobre la investigación no. 132: síndrome antifosfolípido. Obstet Knight JS. El agonismo del receptor de
y el tratamiento del síndrome antifosfolipídico. Gynecol 2012;120:1514-21. adenosina protege contra la trombosis venosa
Br J Haematol 2012;157: 62. Cervera R, Khamashta MA, Shoenfeld Y, y la netosis mediada por anticuerpos
47-58. et al. Morbilidad y mortalidad en el síndrome antifosfolípidos. Artritis Rheum 2017;69:Suppl:10.
53. Crowther MA, Legault KJ, García D, et al. antifosfolípido durante un período de 5 años: resumen.
Prevención y tratamiento del síndrome un estudio prospectivo multicéntrico de 1000 73. Burcoglu-O'Ral A, Erkan D, Asherson R.
antifosfolípido trombótico. En: Erkan D, pacientes. Ann Rheum Dis 2009;68:1428-32. Tratamiento del síndrome antifosfolípido
Lockshin MD, eds. Síndrome antifosfolipídico: catastrófico con defibrotide, un modulador de
aspectos destacados de la investigación actual 63. Alijotas-Reig J, Ferrer-Oliveras R, Ruffatti células endoteliales vasculares propuesto. J
y conocimientos clínicos. Nueva York: Springer, A, et al. El Registro Europeo sobre el Síndrome Rheumatol 2002;29:2006-11.
2017:223-34. Antifosfolípido Obstétrico (EUROAPS): una Copyright © 2018 Sociedad Médica de Massachusetts.
54. Ruiz-Irastorza G, Khamashta MA, Hunt BJ, encuesta de 247 casos consecutivos.
Escudero A, Cuadrado MJ, Autoinmune Rev 2015;14:387-95.

n engl j med 378;21 nejm.org 24 de mayo de 2018 2021

The New England Journal of Medicine

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