Patologías ortopédicas de la muñeca y mano

Objetivos
• Conocer las causas del dolor
• Aproximación diagnósticas
o Herramientas
o Evaluación clínica
o Imagenología
• Enfoque terapéutico
• Indicaciones quirúrgicas
¿Qué puede doler en la muñeca?
• Huesos
• Ligamentos
• Tendones
• Cápsula articular
• Tumores
• Cartílago
• Vasos
Generalidades
• Reto diagnóstico: importante diferenciar qué es lo que duele
• Múltiples estructuras
• Articulación compleja
• Muchos diagnósticos diferenciales
Anatomía ósea

• Entre la parte del radio y unión carpometacarpiana hay múltiples estructuras

• Piramidal: se inserta flexor radial del carpo
• Trapecio-metacarpiana del pulgar es fuente de problemas, dolor y artrosis a futuro
• Unión radiocubital se da la pronosupinación
• Unión radiocarpiana
• Unión carpometacarpiana
• Huesos del carpo
• Túnel del carpo
o En la parte palmar
o Ligamento anular transverso o retinacular: va a tapar o ser techo del túnel
o Pasa el nervio mediano que lleva ramas interdigitales para los dedos 1,2,3 y parte
radial del 4 (inervación sensitiva) y da ramas recurrentes motoras que inerva
 musculatura en región tenar (aducción y oponencia del pulgar) también pasan los
9 tendones flexores de la mano (2 para cada dedo del índice al meñique y 1 para
el pulgar)
o Lado cubital va el canal de Guyon entre el pisiforme y el hamatal. Para arteria
cubital que va a hacer la que forma arco palmar profundo que lleva irrigación
arterial a los dedos y la mano

• Anatomía tendinosa
o Parte dorsal
o 6 compartimientos extensores

o Importante diferenciarlo por compartimientos porque hay varias patologías que se

diferencia según el compartimiento
o Esos tendones extensores van sostenidos por túneles fibro-óseos que se hacen a
partir del retináculo extensor
• Anatomía ligamentaria
o Compleja
o Muchos ligamentos
o Todos los huesos del carpo están unidos a través de ligamentos tanto dorsales como
palmares

o Hay ligamentos extrínsecos que van desde el radio hacia el carpo y los intrínsecos
que unen un hueso con el otro
¿Cómo evaluar una muñeca?
 • Motivo de consulta específico
• Enfermedad actual completa
• Inspección
o Ver arcos de movilidad
o Función de la muñeca
o Si hay edema, deformidad, resaltos
o Procesos inflamatorios o masas
o Comparar con la contralateral
• Palpación

• Maniobras especiales
Estudios imagenológicos
• Radiografía simple
• Muñeca, mano y dedos
• Radiografía AP, oblicua y lateral (donde más se ve alineación de huesos del carpo)

• Radiografía de muñeca no es lo mismo que de la mano

• Pedirla especifica de muñeca si se quiere ver muñeca y de las dos si quiere comparar
• Si el problema es del dedo, se pide rx del dedo. Importante en dedos la AP y lateral,
oblicuas no funcionan bien
• Hallazgos
o Quistes óseos
o Necrosis avascular
o Pseudoartrosis
o Colapsos de semilunar: enfermedad de Kienböck
 o Inestabilidades: espacio entre escafoides y semilunar si es >3 mm está inestable

o Huesos desalineados y empieza a hacer artrosis, buscar realinear fracturas

o Artrosis: MTCfalángicas en AR, artrosis triescafoidea con geoda y disminución de
espacio articular

o Fracturas
o Tumores
• RMN
o La solicita el especialista
o Muestra más los tejidos blandos
o Lesiones del fibrocartílago
o Tumores
o Fracturas ocultas
o Necrosis ósea
o Inestabilidades del carpo
o Gangliones ocultos
o Se piensa en algo quirúrgico u oculto
• Tomografía
o Para ver detalles óseos

• Ecografías
o Dinámicamente se pueden ver movimientos tendinosos y articulares
o Operador dependiente
o Se ven masas o colecciones
o Usado en bloqueos neurológicos y drenaje
Principales patologías
• Síndrome del túnel carpiano
• Gangliones
• Tendinitis
• Lesiones de fibrocartílago triangular
• Lesiones del carpo
• Artrosis
Gangliones
• Lesiones benignas comunes
• Localización periarticular y tendinosa
• Quistes sinoviales que pueden salir de articulaciones o venir de canales tendinosos
donde haya sinovia
• Especia de burbujas que vienen con una membrana y se va llenando de líquido sinovial
y pueden crecer de variado tamaño
• 60% de los tumores de la mano
• Pueden ser dorsales y palmares o en lo dedos
• Etiología incierta: efecto de válvula que llena la burbuja de líquido pero ese mismo
líquido no se puede devolver
• Asintomáticos, dolor o efecto de masa

• Sin cambios en piel, masa definida, tensa, consistencia retinente, función tendinosa
está conservada, parte neurológica está bien
• Diagnóstico diferencial
o Tumor de células gigantes: benigno pero de comportamiento más agresivo
o Tenosinovitis
o Infecciones
o Inestabilidad del carpo
• Pedir radiografía y al sacarlos se debe enviar a patología para reportar
• Opciones terapéuticas
o Observación
o Ferulaje analgésico: brace u ortesis de muñeca, inmovilización intermitente
dependiendo de qué tan sintomático está, ayuda en la noche cuando tenga
mucho dolor
 o Aspiración cerrada: infiltrarlo, es mala opción porque es gel denso y recidiva es
frecuente
o Resección quirúrgica
Tenosinovitis estenosante de Quervain
• Patología frecuente
• Restricción del deslizamiento en el primer compartimiento y más fricción
• Sinovitis
• Abductor largo y extensor corto del pulgar
• En mujeres más que en hombres: bebés en brazos por forma en como se carga el bebé
y uso repetitivo
• Se produce en borde radial de la muñeca y es la principal patología de los extensores
del primer compartimiento
• Proceso inflamatorio y doloroso
• Diagnóstico
o Clínico
o Dolor en esa zona
o Sinovitis palpable
o En el radio y primer compartimiento
o Maniobra de Filklstein

• Tratamiento no quirúrgico
o Reposo
o Modificación de la actividad
o AINEs: ciclos en pacientes que no tengan contraindicaciones, 1 semana
o Medios físicos
o Soporte con ortesis para pulgar: intermitente y de noche
o Terapia física
o Infiltraciones con corticoides
o La mayoría mejora con medidas básicas
Pseudoartrosis de escafoides

• Se fracturó escafoides y no se dieron cuenta

• No consolidación de la fractura inicial
• Puede hacer necrosis avascular
 • Cirugías de salvamento
• Traumas de escafoides son difíciles de diagnosticar pero siempre sospechar y
detectarla para prevenir este problema, tratar de forma temprana
Complejo del fibrocartílago triangular
• Es una estructura anatómica que queda en la parte distal del cúbito, en unión cúbito
carpiana
• Es un complejo porque está compuesto de una parte que es un disco, menisco
homólogo, ligamentos cubitales dorsales y palmares y ligamentos cúbito carpianos.

• Complejo estabilizados radio cubital distal

• Estructura tridimensional
• Estructuras fibrocartilaginosas y ligamentarias
• Fundamental para estabilidad a la articulación cúbitocarpiana y radiocubital distal
• Importante en movimientos de desviación ulnar y hay funciones de propiocepción y
amortiguación de está zona
• Susceptible de traumas – mecanismo de trauma
o Caídas con muñeca en extensión – de carga axial (s compacta muñeca)
o Trauma repetitivo
o Desviación cubital
o Torsión
o Pronación forzada
o Tracción
• Maniobras especiales
o Prueba de la silla: paciente se apoya para pararse
o Pruebas de estabilidad: traslación hacia dorsal y palmar del cúbito

o Dolor en fosa cubital

o Desviación cubital + carga axial: dolor
 o Evaluación comparativa
o Signo de la fóvea: pulgar para tocar cúbito y carpo

o Hacer evaluación frente a frente, sentados y codo apoyado

• Que no tenga fractura no quiere decir que no tenga lesión de otra estructura
• Medidas generales
o Inmovilización con pinza de azúcar en escenario agudo
o Reposo
o Antiinflamatorios
o Infiltración con esteroides
o Terapia ocupacional
o Ferulaje intermitente
o Brace durante la actividad
o Para trauma se recomienda de banda por delante y por detrás
Impactación cúbito carpiana
• Cúbito impacta con el carpo

• Principal causa por fracturas de radio que no se trató bien

• El fibrocartílago se va a romper/dañar y empieza a chocar la ulna con el piramidal y
va dañando cartílago y la ulna
• Dolor cubital que se diagnostica con historia clínica bien completa y radiografía
Muñeca reumatoidea

• Enfermedad afecta todo el tejido sinovial

• Como forma de presentación inicial
• Artrosis difusa – relaciones articulares perdidas
Quistes óseos
• Quiste semilunar

• Asintomáticos
• Remitir
Artrosis severa

• Geoda: quiste gigante

Inestabilidad del carpo
 • Escafolunada
• Se alteran las cargas y terminan en artrosis
• Ligamentos alterados y se ve mayor espacio entre los dos huesecillos
Artrosis trapecio-MTC
• Causa muy común de consulta
• Dolor en base del pulgar en unión trapecio metacarpiana
• Encaje reciproco – en silla de montar
• Articulación que permite al pulgar hacer la pinza y oposición
• Articulación de mucho uso
• Asociada a laxitud ligamentaria va teniendo roce y desgaste
• Principal sitio de reconstrucción por artrosis en miembro superior al igual que las
interfalángicas distales pero estas no se intervienen tanto
• Generalmente se ve en mayores de 75 años (25% H 40% M)pero cada vez se ve mucho
más temprano por aumento en la actividad
• Sinovitis en pacientes full jóvenes, tiene que ver el celular. Tendinitis por sobreuso.
• Segundo sitio de artrosis de la mano
• Etiología
o Multifactorial
o Postraumática
o Hipermovilidad
o Laxitud ligamentaria está implicada en la fisiopatología por inestabilidad (hormonal)
o Componente genético
• Diagnóstico
o Clínico
§ En base del pulgar en unión trapecioMTC
§ Se confunde con tenosinovitis de Quervain pero esa es más con dolor sobre el
radio

§ Test de compresión hacia el antebrazo “Grind test” y se hacen maniobras de

torsión o desviación y puede crepitar o doler en la zona
o Radiológico
§ AP, lateral y oblicua
• Diagnósticos diferenciales
o Tenosinovitis de Quervain
o Tendinitis del FCR´
o No unión – necrosis del escafoides
o Artrosis STT´
• Clasificación
o EATON I – IV
 o Cambios normales de artrosis
§ Osteofitos
§ Esclerosis subcondral
§ Aplanamiento de articulación
§ Quistes subcondrales
§ Disminución de espacio articular
§ Subluxaciones
• Manejo
o Conservador
o Reposo
o AINEs ciclos cortos
o Férulas si hay mucho dolor

o Terapia
o Infiltraciones
o Remisión para seguimiento
Enfermedad de Kiemböck
• Necrosis avascular del semilunar, semilunar pierde altura

• Origen idiopático
• Causa de dolor radiocarpiano en todo el centro de la muñeca
• Sinovitis y edema
• Colapso carpiano
• Pedir de ambas manos para comparar
• Estadíos tempranos = RM
Dedos en gatillo
• Paciente cierra los dedos y se bloquea
 • Problema en el tendón y primera polea (polea A1) de los flexores

• Nódulo o proceso inflamatorio en esa polea

• Muy doloroso
• Paciente puede confundir y decir que es en interfalángica pero el problema es en esta
zona

• Todos los dedos son susceptibles a esta patología

• Hay tenosinovitis inicial y si se inflama mucho ese tendón, no cabe por el sistema de
poleas y presenta el dedo en gatillo como tal
• Hay sobreuso
• Terapia ayuda y medios físicos
• Si no mejora el tratamiento al principio, se hacen infiltraciones y si no mejora se tiene
que operar para liberar ese tendón de la polea
• Remitir
Enfermedad de Dupuytren

• Hay una contractura aponeurótica de la aponeurosis palmar

• Se palpa y es duro el tejido
• Afecta más el cuarto y quinto dedo generando la retracción
Síndrome de túnel del carpo
• Compresión del nervio mediano
• Aumento de la presión en el túnel porque hay retención de líquido, inflamación de los
tendones e hipertrofia sinovial
• Muy frecuente
• Lesión neurológica progresiva
• Asociado con diabetes, hipotiroidismo, embarazo (retención de líquido), AR
• Relación laboral: actividad repetitiva de agarre
• Túnel del carpo + Risartrosis + Gangliones + Dedos en gatillo = lo que más se ve
• Es una enfermedad compresiva del nervio mediano en su paso por el túnel carpiano
• Calambres, parestesias, entumecimiento, disestesias en el territorio de inervación del
nervio mediano
• Síntomas
o Dolor
o Debilidad
o Parestesias
o Predominio nocturno por reposo y postura de la muñeca en flexoextensión
o Entumecimiento
o Afecta dedos, muñeca y antebrazo
o Atrofia en región tenar o pérdida de la función en casos severos

• Nervio tiene rama recurrente motora que inerva función de musculatura tenar y
paciente pierde función de la pinza u oponencia
• Pruebas semiológicas
o Phalen: se puede hacer en flexión o en extensión

o Tinel: percutir el trayecto

o Durkan: el más sensible y específico, presión con pulgar en túnel carpiano por 30
segundos y el paciente reproduce los síntomas
• Diagnóstico
o Clínico
o Electromiografía
§ Caracterizar la enfermedad si es leve, moderada o severa o si hay daño axonal

• Tratamiento
o Médico
§ Ferulaje intermitente: en noche es fundamental
§ Terapia física
§ Modificación de la actividad
§ Deslizamiento del nervio
§ Analgésicos
§ Infiltraciones
o Quirúrgico
§ En estadios moderados y severos
§ Persistencia de síntomas
§ No mejoría clínica
Conclusiones
• Diferentes patologías que causan dolor en mano
• Adecuada historia clínica
• Enfocar el diagnóstico
• Brindar un manejo inicial: reposo, medios físicos, AINEs, acetaminofen, tramadol,
terapia
• Oportuna radiografía AP y lateral
• Seguimiento del paciente
• Remisión a ortopedia de ser necesario